Ansa pancreatica: rzadka przyczyna ostrego nawracającego epizodu w przewlekłym zapaleniu trzustki

Prawidłowy układ przewodów trzustkowych obejmuje przewód brzuszny znany jako przewód Wirsunga i przewód grzbietowy znany również jako przewód Santoriniego, łączą się one w głowie trzustki. Większość wydzieliny jest odprowadzana przez przewód Wirsunga do brodawki większej, podczas gdy niewielka część wydzieliny trzustkowej jest odprowadzana przez przewód Santoriniego przez brodawkę mniejszą.2,4

Podczas rozwoju embrionalnego połączenie dwóch przewodów występuje około 6 do 8 tygodnia ciąży,2,4 jednakże nieprawidłowe połączenie przewodów może być przyczyną wielu anatomicznych odmian przewodów trzustkowych, takich jak ansa pancreatica.

W 1961 roku Dawson i Langman jako pierwsi opisali w literaturze ansa pancreatica jako zatarcie przewodu Santoriniego w miejscu, w którym łączy się on z przewodem Wirsunga.5 Połączenie obu przewodów zastępuje pętla łącząca dolną gałąź przewodu grzbietowego i dolną gałąź przewodu brzusznego. Połączenie z dwunastnicą przez brodawkę mniejszą lub większą nie zawsze było drożne, co uniemożliwiało swobodny odpływ wydzieliny trzustkowej.5,6

Adibelli i wsp. przeprowadzili w Turcji badanie obejmujące 1158 pacjentów, u których wykonano MRCP w ich ośrodku. Stwierdzili, że tylko u 1,2% pacjentów stwierdzono ansa pancreatica.7 W innym japońskim badaniu przeprowadzonym przez Hayashi i wsp. obejmującym 587 pacjentów, u których wykonano MRCP, ansa pancreatica stwierdzono u 0,85% pacjentów.8 Mimo to częstość występowania ansa pancreatica nie jest dobrze zbadana w piśmiennictwie ze względu na jej rzadkość.

U naszego pacjenta stwierdzono wariant przewodowy ansa pancreatica, w którym przewód Santoriniego tworzy pętlę, łącząc się z przewodem Wirsunga, ale z niepatentowaną brodawką główną.

Ansa pancreatica jest czynnikiem predysponującym do nawracającego zapalenia trzustki z powodu zmniejszonego przepływu wydzieliny trzustkowej spowodowanego pochyłym kątem łączącym przewód łukowaty z przewodu Wirsunga i przewód dodatkowy. Szczególnie u pacjentów z alkoholizmem i czynnościowym zwężeniem zwieracza Oddiego.3 Według Hayashi i wsp. ryzyko wystąpienia ostrego i nawracającego zapalenia trzustki jest większe u pacjentów z ansa pancreatica (20%) w porównaniu z pacjentami bez tego schorzenia (0,52%).8

Diagnoza przewlekłego zapalenia trzustki obejmuje „nawracające ataki bólu z lub bez ≥3-krotnego przekroczenia górnej granicy normy poziomu amylazy lub lipazy” i co najmniej dwa z następujących kryteriów: „Dowody radiologiczne obejmujące zwężenia i poszerzenia wewnątrz odgałęzień i/lub głównego przewodu trzustkowego i/lub wewnątrzprzewodowe i/lub miąższowe zwapnienia trzustki w tomografii komputerowej z wzmocnieniem kontrastowym i cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego, i/lub histologiczny dowód przewlekłego zapalenia trzustki z próbek biopsyjnych pobranych za pomocą endoskopowej ultrasonografii lub z próbki wyciętej chirurgicznie”.1 Niemniej jednak, jeśli brak jest dowodów histologicznych i/lub radiologicznych, rozpoznaniem byłoby nawracające ostre zapalenie trzustki zamiast przewlekłego zapalenia trzustki.1

Według European gastroenterology (UEG), endoskopowa ultrasonografia (EUS), MRI i CT są najlepszymi narzędziami obrazowania do diagnozowania przewlekłego zapalenia trzustki. ERCP jest procedurą inwazyjną i dlatego nie jest uważana za metodę diagnostyczną.9

MRI jest w stanie doskonale ustalić rozpoznanie etiologiczne i wykryć pętlę ansa na obrazach 3D-T2W.2

W naszym przypadku, poza nawracającymi epizodami bólu brzucha i dowodami biochemicznymi, przewlekłe zapalenie trzustki zostało rozpoznane w CT jamy brzusznej i MRCP. Rozpoznanie ansa pancreatica postawiono na podstawie MRCP. (Rycina 2)

Leczenie przewlekłego zapalenia trzustki polega na łagodzeniu bólu oraz zaopatrywaniu niewydolności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej w celu zapobiegania powikłaniom i postępowi choroby.1

Według Any Dugic i wsp.10 rola zmian w przewodach trzustkowych w niewydolności funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki jest nadal kontrowersyjna.1 U naszego pacjenta funkcja zewnątrzwydzielnicza trzustki była zachowana.

Szczególne leczenie zapalenia trzustki u pacjentów z ansa pancreatica nie jest dobrze opisane w literaturze.1 Justin S Kosirog i wsp. wykonali sfinkterotomię brodawki większej i umieścili plastikowy stent o wymiarach 5 French na 3 cm w PD (przewód trzustkowy) poniżej pętli ansa.3

Nasza pacjentka otrzymała standardowe leczenie, polegające na krótkim okresie odpoczynku od jelit i odpowiednim nawodnieniu płynami i.v., ze znaczną poprawą objawów.

ERCP potwierdziła istotne poszerzenie głównego przewodu trzustkowego z pętlą ansa w przewodzie Santorini, gdy łączy się on z przewodem Wirsunga w głowie trzustki, i wykonano sfinkterotomię brodawki mniejszej. Zabieg był trudny, a założenie długotrwałego stentu trzustkowego podczas ECPW niemożliwe.

Zaproponowano chirurgiczną pankreatyko-jejunostomię jako metodę leczenia ansa pancreatica z niezarośniętą brodawką większą.

.