Antegrade Flow Across Incomplete Vessel Occlusions Can Be Distinguished From Retrograde Collateral Flow Using 4-Dimensional Computed Tomographic Angiography

Charakterystyka wyjściowa między pacjentami z dowodami przepływu wstecznego w 4-wymiarowej CTA i tymi z całkowitą okluzją była podobna w odniesieniu do wieku (średnia±standardowe odchylenie: 76.3±4.8 vs 70.7±13.7 lat; P=0.189), prezentującego wyniku NIHSS (mediana: 13 vs 16 ; P=0.09) i czasu od początku objawów do obrazowania (średnia, 193±138 vs 179±141 minut; P=0.765). Czas od wykonania MMCT do udokumentowanej angiograficznie rekanalizacji (TICI ≥2b) był istotnie krótszy u pacjentów z przepływem wstecznym (średnia: 108±47 vs 146±44 minut; P=0,047). Pacjenci z przepływem wstecznym istotnie częściej uzyskiwali wczesną rekanalizację po trombolizie dożylnej (P=0,037). Nie stwierdzono istotnej statystycznie korelacji między przepływem antyagregacyjnym a ostateczną rekanalizacją naczynia (TICI ≥2b; P=0,41).

W analizie wieloczynnikowej tylko NIHSS w momencie prezentacji okazał się istotnym predyktorem korzystnego wyniku (P=0,0029). Zarówno przepływ wsteczny w 4-wymiarowym CTA (iloraz szans (OR), 5,13; 95% CI, 0,78-33,85; P=0,089), jak i końcowa rekanalizacja TICI ≥2b (OR, 6,38; 95% CI, 0,74-54,88; P=0,091) wykazywały trend w kierunku poprawy wyników, nie osiągając jednak istotności.

Dyskusja

Prezentowane badanie pokazuje, że 4-wymiarowa CTA uzyskana z zestawu danych wolumetrycznej perfuzyjnej CT może być użyta do różnicowania przepływu antygradacyjnego przez skrzeplinę wewnątrznaczyniową (Rycina 1) od wstecznego przepływu bocznego (Rycina 2) z wysoką czułością i specyficznością oraz znaczną zgodnością międzymacierzową (Tabela 2). Jest to pierwsze badanie, w którym zastosowano 4-wymiarową CTA do nieinwazyjnej analizy niekompletnych okluzji naczyń u pacjentów z ostrym udarem mózgu. Badanie MMCT jest coraz częściej stosowaną metodą obrazowania ostrego udaru mózgu, pozwalającą na wykrywanie zmian niedokrwiennych i patologii naczyniowej nawet w stanach krytycznych. Czterowymiarowa CTA może być łatwo uzyskana z wolumetrycznej perfuzyjnej CT bez konieczności podawania dodatkowego kontrastu lub ekspozycji na promieniowanie; rekonstrukcja i ładowanie obrazu trwa dodatkowo 175 sekund. Tak więc przedstawiona metodologia może być łatwo odtworzona w ośrodkach wykonujących już perfuzyjną CT.

W porównaniu z 4-wymiarową CTA, konwencjonalna spCTA wydawała się gorzej przystosowana do oceny niekompletnych okluzji, dając ogólnie niższą czułość (40% vs 100% dla 4-wymiarowej CTA) i więcej wyników fałszywie dodatnich (6 vs 1; Tabela 2). Rozróżnienie między całkowitą i niepełną okluzją w spCTA opiera się na pośrednich ustaleniach, takich jak długość defektu wypełnienia i względna dystrybucja materiału kontrastowego w łożysku naczyniowym dystalnie od miejsca okluzji. Nasze wyniki wskazują, że te ustalenia, chociaż z pewnością pomocne, często mogą nie pozwolić na dokładne rozróżnienie całkowitych i niekompletnych okluzji naczyń. Co ciekawe, pacjenci z przepływem antegrade mogą wykazywać silną opakerację dystalnego łożyska naczyniowego, która w spCTA może być przypisana wyłącznie do przepływu bocznego (Figura 1). Nasze wyniki sugerują, że zarówno przepływ boczny, jak i przepływ wsteczny przyczyniają się do nieprzezroczystości dystalnego łożyska naczyniowego u tych pacjentów i że względny stopień udziału może nie być łatwy do oceny. Dlatego stosowanie angiograficznych schematów klasyfikacji, takich jak skala TICI, do jednofazowego CTA lub innych statycznych obrazów angiograficznych wiąże się z pewnym ryzykiem błędnej oceny siły przepływu bocznego z powodu obecności niekompletnych okluzji. Co ciekawe, poprzedni badacze wykorzystali stopień przepływu pobocznego w spCTA do przewidywania wyniku pacjenta i odpowiedzi na leczenie wewnątrznaczyniowe.12-15 Byłoby interesujące dowiedzieć się, ilu pacjentów z dobrym przepływem pobocznym w spCTA ma przepływ antegrade i czy może to przyczyniać się do wyglądu CTA gęsto opakerowanego dystalnego łożyska naczyniowego. Chociaż ocena stanu naczyń i kolaterali za pomocą CTA jest z pewnością pożądaną cechą w badaniach nad udarem mózgu, należy pamiętać o tym ograniczeniu, stosując w tym kontekście takie skale, jak TICI. Przy porównywaniu 4-wymiarowej CTA i spCTA należy pamiętać, że spCTA zapewnia pokrycie naczyń szyjnych i całych naczyń wewnątrzczaszkowych. Z tego powodu w warunkach klinicznych ostrego udaru mózgu 4-wymiarowa CTA powinna raczej uzupełniać niż zastępować spCTA.9

W naszej populacji 11 pacjentów (19,3%) wykazywało dowody przepływu wstecznego w 4-wymiarowej CTA, a 10 pacjentów (17,5%) miało objaw zarysu skrzepliny lub wczesną rekanalizację w angiografii. Proporcje te są zgodne z wcześniejszymi doniesieniami,8 potwierdzając, że przepływ wsteczny przez niekompletne okluzje występuje u znacznej liczby pacjentów z udarem. U chorych z udarem mózgu obserwuje się przepływ wsteczny, który może mieć istotne znaczenie kliniczne i prognostyczne. Przepływ wsteczny wykryty wcześniej w angiografii wiązał się ze zwiększoną szansą na rekanalizację naczynia po trombolizie wewnątrztętniczej.6,8 Co więcej, dopplerowskie sonograficzne dowody przepływu resztkowego przez skrzeplinę wiązały się ze zwiększonymi wskaźnikami rekanalizacji po trombolizie dożylnej.16 Do tej pory ustalono stosunkowo niewiele innych predyktorów skutecznej rekanalizacji po trombolizie dożylnej, w tym bardziej odległe miejsce okluzji,4,17 nieobecność cukrzycy,3 a ostatnio także krótszą długość skrzepliny.18. Gdyby można było lepiej przewidzieć odpowiedź na trombolizę, wówczas można by poprawić dobór pacjentów do bardziej agresywnych strategii rekanalizacji, w tym trombolizy wewnątrztętniczej i trombektomii mechanicznej.

Wczesna rekanalizacja po pomostowej trombolizie dożylnej (n=46) była znacznie bardziej prawdopodobna i w rzeczywistości występowała tylko u pacjentów z dowodami na przepływ wsteczny w 4-wymiarowym CTA (3 z 8; 37,5%) vs pacjenci bez przepływu wstecznego (0 z 38). Tak więc, nasze wyniki wspierają hipotezę, że niekompletne okluzje naczyń lepiej reagują na dożylną trombolizę, chociaż nasza próba pacjentów z wczesną rekanalizacją jest mała (n=3). W rzeczywistości ten zaskakująco niski wskaźnik wczesnej rekanalizacji (6,5%) potwierdza ostatnie doniesienia wykazujące niski wskaźnik wczesnego ponownego otwarcia naczynia po dożylnej trombolizie w większej próbie pacjentów.4 Poprzednie badania dotyczące tego zagadnienia wykazały wskaźniki całkowitej rekanalizacji między 17% a 46%,3,19 chociaż rekanalizacja była często oceniana w późniejszych punktach czasowych. Nasz porównywalnie niski wskaźnik wczesnej rekanalizacji może być częściowo wyjaśniony przez pewne ograniczenia obecnego badania. Ze względu na retrospektywny projekt istnieje ryzyko znacznej stronniczości wyboru. Wszyscy włączeni pacjenci zostali wybrani do leczenia wewnątrznaczyniowego, co prawdopodobnie spowodowało ogólną zwiększoną częstość występowania większego nasilenia udaru i bardziej proksymalnych okluzji w porównaniu z mniej wyselekcjonowaną populacją chorych z ostrym udarem. Pacjenci bez dostępnej cienkowarstwowej 4-wymiarowej rekonstrukcji CTA i ci z okluzją tętnicy szyjnej wewnętrznej zostali wykluczeni. Pacjenci otrzymali szereg różnych opcji leczenia, w tym wyłącznie trombektomię mechaniczną oraz trombolizę dożylną i trombektomię mechaniczną w połączeniu z różnymi urządzeniami. Zastosowanie dożylnego rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu po badaniu MMCT, a przed dostępem wewnątrznaczyniowym, choć pozwala na analizę wczesnej rekanalizacji, jest dodatkowym ograniczeniem naszego badania, ponieważ obecność objawu zarysu skrzepliny na DSA może być zaburzona przez trombolizę. Co ciekawe jednak, żaden z pacjentów, u których stwierdzono całkowitą okluzję w 4-wymiarowym CTA, nie miał objawu zarysu skrzepu w DSA.

Celem obrazowania ostrego udaru jest kierowanie decyzjami dotyczącymi leczenia w celu poprawy wyników pacjenta. W obecnym badaniu wykazano tendencje w kierunku poprawy wyników w zależności od końcowej rekanalizacji i obecności przepływu wstecznego, ale bez osiągnięcia istotności. Biorąc pod uwagę, że wczesna rekanalizacja jest ważnym czynnikiem prognostycznym wyniku leczenia,4 uważamy za możliwe, że większa próba pacjentów z przepływem wstecznym może ujawnić go jako czynnik prognostyczny korzystnego wyniku. Ze względu na mnogość stosowanych metod leczenia, kryteria selekcji i retrospektywny projekt badania, wyniki kliniczne w naszym badaniu nie mogą być łatwo porównane z wcześniejszymi badaniami dotyczącymi wewnątrznaczyniowego leczenia udaru mózgu. Ogólnie rzecz biorąc, wyniki pacjentów były w przybliżeniu zgodne z wynikami przedstawionymi w badaniu Penumbra pivotal stroke trial,20 które było urządzeniem najczęściej stosowanym w naszym badaniu. Jednak w porównaniu z nowszą metaanalizą pacjentów leczonych za pomocą koncepcji pomostowej, w której dobre wyniki odnotowano u 43% do 55%,21 zaobserwowaliśmy nieco zniechęcająco niski odsetek dobrych wyników klinicznych (28%) przy końcowym wskaźniku częściowej lub całkowitej (TICI ≥2b) rekanalizacji wynoszącym 65%. Dalsza ocena skuteczności klinicznej wewnątrznaczyniowego leczenia udaru mózgu będzie zależała od randomizowanych badań prospektywnych i była poza zakresem obecnego badania z powodu wspomnianych ograniczeń.

W związku z tym głównym celem tego badania była ocena dokładności 4-wymiarowej CTA w badaniu niekompletnych okluzji. Aby dalej badać znaczenie prognostyczne niekompletnych okluzji i ich odpowiedź na dożylną i dotętniczą trombolizę, pożądana byłaby bardziej jednorodna populacja badawcza. Szczególnie interesujące byłoby określenie, czy przepływ wsteczny w 4-wymiarowej CTA ma znaczenie prognostyczne w kohorcie chorych leczonych wyłącznie trombolizą dożylną. Jednak ze względu na to, że zaawansowane badania obrazowe (w tym 4-wymiarowe CTA) są często wykonywane w celu selekcji pacjentów do bardziej agresywnych metod leczenia wewnątrznaczyniowego, taki projekt badania może być trudniejszy do zrealizowania. Mimo to, obecne badanie dostarcza dowodów na zwiększony odsetek odpowiedzi na trombolizę i ogólnie krótszy czas do rekanalizacji u pacjentów z przepływem wstecznym. Informacje te powinny być cenne w stratyfikacji pacjentów w kierunku indywidualnego podejścia do leczenia. Potrzebne są jednak dalsze badania, aby ocenić, czy lepszy odsetek odpowiedzi na trombolizę dożylną może zmniejszyć zapotrzebowanie na bardziej agresywne terapie u tych pacjentów lub czy lepsze powodzenie techniczne i wyniki proceduralne mogą sprawić, że pacjenci z przepływem wstecznym będą idealnymi kandydatami do interwencji.6 -8-8 Ponieważ wyraźne dowody dla rutynowego klinicznego użycia wewnątrznaczyniowego leczenia jeszcze nie zostały ustalone (przede wszystkim z niedawnym wstrzymaniem próby Interventional Management of Stroke III), przepływ antyegrade powinien być dalej oceniany ponieważ to może przyczynić się do ulepszonego wyboru pacjenta.

Wnioski

Podsumowując, obecne badanie pokazuje , że 4-wymiarowa CTA może być użyta by odróżnić antyegrade przepływ przez niekompletne okluzje naczynia od wstecznego kolateralnego przepływu z wysoką czułością i specyficznością. Dokładność diagnostyczna jest lepsza w porównaniu z jednofazową CTA, która często nie pozwala na odpowiednie rozróżnienie tych dwóch stanów. Pacjenci z przepływem wstecznym mogą mieć większe szanse na wczesną rekanalizację naczynia po dożylnej trombolizie. Należy dokładniej ocenić potencjał przepływu wstecznego w 4-wymiarowym CTA jako obrazowego biomarkera przewidującego odpowiedź na terapię i wyniki leczenia, zwłaszcza biorąc pod uwagę fakt, że 4-wymiarowe CTA można łatwo zrekonstruować z wolumetrycznych badań perfuzyjnych CT bez dodatkowego kontrastu lub ekspozycji na promieniowanie.

Podziękowania

Autorzy dziękują Hansowi Joachimowi Helmsowi i dr Klausowi Jungowi z Wydziału Statystyki Medycznej naszego uniwersytetu za ich rady.

Przypisy

.