Anticipatory nausea in cyclical vomiting

Odruch wymiotny rozwinął się w celu wydalenia połkniętych toksyn. Nudności są istotnym elementem tego ochronnego odruchu: jako intensywnie nieprzyjemne doznanie wywołują silną awersję do szkodliwego pokarmu poprzez skojarzenie. Dlatego też kluczową cechą nudności jest ich szybkie warunkowanie, a gatunki niewymiotujące (np. gryzonie) polegają wyłącznie na tej „uwarunkowanej niechęci smakowej” w celu uniknięcia toksyn. Niestety, ta ewolucyjna spuścizna jest problematyczna w sytuacjach klinicznych. U pacjentów onkologicznych, u których wymioty wywołane są przez leki cytotoksyczne, mogą również wystąpić wymioty przed kolejnymi zabiegami. Te antycypacyjne nudności i wymioty (ANV) występują w wyniku warunkowania klasycznego (pawłowowskiego). Chemioterapia (bodziec bezwarunkowy) jest podawana w szpitalu (bodziec warunkowy). Chemioterapia powoduje wymioty (reakcja bezwarunkowa). Pacjenci następnie kojarzą szpital z nudnościami i wymiotami: zapachy, widoki lub myśli o szpitalu mogą następnie wywołać wymioty (odpowiedź warunkowa) bez czynnika emetogennego.

ANV jest również obserwowany w modelach zwierzęcych i jest prawdopodobnie zaangażowany w chorobę ciężarnych. Jednakże, jego występowanie w CVS pozostało nierozpoznane. W przypadku tego pacjenta, ANV coraz bardziej wytrącał epizody CVS. Przed Bożym Narodzeniem 1988, ataki występowały tylko podczas infekcji. Boże Narodzenie (związane z infekcją i wymiotami w dwóch kolejnych latach) było pierwszym bodźcem warunkowym. Boże Narodzenie wywoływało następnie reakcję warunkową (wymioty) przy braku bodźca bezwarunkowego (infekcji). Występowanie ataków bez wcześniejszej infekcji wywoływało u pacjenta lęk przed chorobą i poszukiwanie alternatywnych czynników wyzwalających. Równocześnie wzrastała częstość epizodów, a coraz mniej znaczące wydarzenia związane z poprzednimi epizodami stawały się wystarczające do wywołania wymiotów. Ta „generalizacja bodźca”, w której bodźce warunkowe stają się stopniowo coraz mniej specyficzne, jest cechą reakcji warunkowych: u niektórych pacjentów onkologicznych widok jakiejkolwiek pielęgniarki może w końcu wywołać wymioty. U naszej pacjentki z CVS, strach lub oczekiwanie ataku samo w sobie stało się czynnikiem wyzwalającym, a ona sama stała się tego świadoma. W konsekwencji, wiele ataków wystąpiło przed ważnymi okazjami (np. święta, uroczystości rodzinne, egzaminy szkolne, rozmowy kwalifikacyjne na studia), kiedy szczególnie pragnęła pozostać zdrowa: to stale wzmacniało warunkowanie. Ponieważ jej epizody zawsze zaczynały się podczas snu, czuła się bezsilna, aby kontrolować ANV.

Jedno z badań wykazało ANV u 59% pediatrycznych pacjentów z nowotworami. Rozwój ANV jest dodatnio skorelowany z nasileniem wymiotów (intensywność, częstość, czas trwania) i liczbą cykli chemioterapii („próby kondycjonowania”); a odwrotnie z wiekiem pacjenta. W CVS nasilenie wymiotów i liczba cykli chemioterapii może być większa niż u pacjentów poddawanych chemioterapii, a CVS dotyczy głównie dzieci. W oparciu o te predyktory oraz wewnętrzne ewolucyjne powiązania między kondycjonowaniem a nudnościami, u innych pacjentów z CVS może rozwinąć się ANV, co ilustruje opis innej młodej kobiety: ” około dwóch miesięcy…chorowałam w każdą sobotę rano. Chorowałam do środy, czułam się dobrze w czwartek i piątek, a potem cykl zaczynał się od nowa. Patrząc teraz na to z perspektywy czasu, wiem, że martwiłam się, kiedy będzie następna sobota. Myślę, że martwiłam się tak bardzo, że w pewnym sensie pomogłam mojemu ciału wejść w ten cykl”. . Uważamy, że ANV może komplikować wiele przypadków CVS oprócz tych dwóch, ale jest niezwykle trudny do rozpoznania przez klinicystów. Podczas gdy czynniki wyzwalające ANV związany z chemioterapią są specyficzne, kontrolowane i mogą być obiektywnie obserwowane przez lekarzy w szpitalu; uwarunkowane bodźce dla ANV związanego z CVS są subtelne (np. określony dzień tygodnia), subiektywne (np. strach przed atakiem CVS) i występują poza szpitalem, a więc są niewidoczne dla lekarzy. W związku z tym niniejszy opis przypadku, będący relacją z pierwszej ręki, dostarcza unikalnej jakościowej perspektywy czynników wyzwalających, widzianych okiem pacjenta, i ujawnia ukrytą rolę uwarunkowań.

ANV rozwinęło się u tej pacjentki z powodu jej niezwykle nasilonych nudności i wynikającego z nich lęku przed przyszłymi epizodami. Uwarunkowanie jest silniejsze, gdy pacjent jest niespokojny oraz u pacjentów, którzy oczekują i doświadczają dużego niepokoju z powodu nudności. W oparciu o te obserwacje, terapia zapobiegająca ANV w CVS powinna mieć dwa cele: redukcję nudności i redukcję lęku. Niestety, większość pacjentów z CVS jest leczona przez lekarzy niespecjalistów, którzy mogą przeoczyć nudności, ponieważ są one subiektywne i niewymierne. Standardowe postępowanie skupia się więc na nawodnieniu, które bez kontroli nudności nie może zapobiec lękowi przed przyszłymi atakami i rozwojowi ANV. Jatrogenny lęk może to nasilać: wywołane przez nudności zmiany zachowania obserwowane podczas ataków, które mogą wydawać się „psychotyczne” i „regresywne”, mogą skłaniać do błędnego rozpoznania wymiotów fikcyjnych, zwiększając tym samym lęk pacjenta poprzez stygmatyzację. Na przykład opisywana tu pacjentka obawiała się choroby przed egzaminami szkolnymi nie tylko ze względu na fizyczną nieprzyjemność choroby i edukacyjne konsekwencje opuszczenia ważnych egzaminów, ale także dlatego, że wierzyła, iż jej lekarze zinterpretują atak CVS w takim czasie jako dowód choroby psychosomatycznej.

Zarządzanie nudnościami powinno obejmować zindywidualizowany plan opracowany między pacjentem a lekarzem. Jeśli ataki są na tyle częste, że uzasadniają codzienne przyjmowanie leków, profilaktyka przeciwmigrenowa (np. cyproheptadyna, pizotifen, amitryptylina lub propranolol) może pomóc w zapobieganiu epizodom. Profilaktyka wymaga również poprawy znanych czynników wyzwalających, np. ostrej lub przewlekłej infekcji. U pacjentów z objawami prodromalnymi doustne podanie ondansetronu i/lub lorazepamu czasami przerywa epizod. Jeśli wystąpią wymioty, należy natychmiast rozpocząć wlew dożylny zawierający glukozę, sód, potas i ranitydynę. Dożylne podanie ondansetronu i lorazepamu może zakończyć wymioty; w przeciwnym razie pacjent powinien być uspokojony w celu zmniejszenia uczucia nudności. Można to osiągnąć stosując dożylnie chlorpromazynę plus difenhydraminę co 3 do 4 godzin, aż do ustąpienia epizodu.

Drugi cel terapii, zmniejszenie lęku przed chorobą, będzie wynikiem skutecznego leczenia nudności, ale jest również ułatwiony przez holistyczne podejście do opieki, skoncentrowane na pacjencie. Ustanowiony ANV może być leczony metodami behawioralnymi opartymi na relaksacji, takimi jak „warunkowanie przeciwne” (systematyczna desensytyzacja) i hipnoza. Ponieważ jednak ANV jest wywoływana przez normalny psychologiczny proces warunkowania klasycznego, należy ją traktować jako normalną reakcję na silne nudności, a nie jako pierwotne zaburzenie lękowe (chociaż istniejący wcześniej lęk może nasilać ANV). Pacjenci onkologiczni często zakładają, że ANV wskazuje na coś złego w ich psychice (co powoduje dalszy niepokój) i dlatego niechętnie zgłaszają ten fakt personelowi szpitala, dlatego tak ważne jest zapewnienie o jego normalności.

.