Antrectomy (Distal Gastrectomy) Technique

Powikłania po antrektomii mogą wystąpić w każdym momencie. Omówiono tu najczęstsze powikłania i sposoby ich unikania.

Nieszczelność zespolenia

Nieszczelności zespolenia, które występują w pierwszych dniach po operacji, stanowią błędy techniczne i powinny być leczone za pomocą reoperacji. Chociaż reoperacja jest również uzasadniona w przypadku szybkiego, trudnego do opanowania krwawienia, początkowo zwykle podejmuje się próby leczenia endoskopowego u pacjentów stabilnych hemodynamicznie.

Pacjenci z nieszczelnością zespolenia zgłaszają się z tachykardią, gorączką lub zmianą w wypływie z zamkniętych drenów ssących. W rozpoznaniu pomocne są badania radiograficzne z użyciem doustnego kontrastu rozpuszczalnego w wodzie. Zamknięte dreny ssące lub żołądkowe mogą zwiększyć szybkość gojenia się nieszczelności zespolenia poprzez przekierowanie przepływu przez gojącą się tkankę. Przezskórne dreny mogą być zakładane małoinwazyjnie, jeśli w badaniach obrazowych widoczne są duże kolekcje.

Przyjmowanie doustne jest niedozwolone, a dodatkowo stosuje się żywienie pozajelitowe. Chociaż zaobserwowano pewne sukcesy w stosowaniu stentów umieszczanych endoskopowo w obrębie zespoleń, duże przecieki, pogorszenie sepsy i wydłużony czas gojenia uzasadniają reoperację.

Czynniki ryzyka związane z przeciekiem zespolenia obejmują niedożywienie, palenie tytoniu, stosowanie steroidów oraz używanie alkoholu lub tytoniu. Identyfikacja i eliminacja tych czynników ryzyka przed operacją może zmniejszyć częstość nieszczelności. Czynniki śródoperacyjne, które przyczyniają się do zwiększenia wskaźnika nieszczelności, obejmują długi czas operacji i duże rozlanie.

Niedrożność ujścia żołądka

Obrzęk zespolenia lub krwiak mogą powodować wczesną niedrożność ujścia i objawiać się wymiotami i wczesną sytością. Diagnoza jest zwykle stawiana klinicznie lub podczas endoskopii. Leczenie nie jest konieczne, ponieważ stan ten ustępuje z czasem. Z kolei późne wystąpienie tych objawów może oznaczać zwężenie zespolenia spowodowane bliznowaceniem, nawrotem nowotworu lub zrostami zewnętrznymi. Początkowo stosuje się poszerzenie endoskopowe, ale w przypadku nawrotu raka lub zwężeń opornych na poszerzenie konieczna jest rewizja zespolenia.

Powracająca choroba wrzodowa

Tkanka antralna może być obecna do 0,5 cm za odźwiernikiem. Zatrzymana tkanka antralna może powodować objawy zapalenia błony śluzowej żołądka lub nawracającą chorobę wrzodową. Powikłaniu temu można zapobiec, wykonując wystarczającą resekcję na poziomie dwunastnicy. Niekompletna wagotomia również może tłumaczyć nawracającą chorobę wrzodową. Zespół Zollingera-Ellisona musi być również wykluczony w przypadku nawracających lub mnogich, nie dających się opanować wrzodów.

Zapalenie trzustki

Pooperacyjne zapalenie trzustki może być spowodowane obrzękiem i w tym przypadku jest zwykle samoograniczające się. Jednakże, jeśli dysekcja była trudna lub obejmowała trzustkę, należy podejrzewać uszkodzenie przewodu trzustkowego. Krwotoczne i martwicze zapalenie trzustki wiąże się z dużo większą zachorowalnością i śmiertelnością.

Wypadnięcie kikuta dwunastnicy

Wypadnięcie kikuta dwunastnicy jest ciężkim powikłaniem, które wcześnie objawia się zapaleniem otrzewnej i różnym stopniem sepsy. Powikłanie to jest najczęstsze w przypadkach, gdy dwunastnica jest przewlekle owrzodzona lub obrzęknięta; zawsze uzasadnia ponowną eksplorację. Po dokładnym wypłukaniu prawego górnego kwadrantu następuje definitywna naprawa. W niektórych przypadkach może wystarczyć pierwotne zamknięcie wzmocnione łatą z omentum, ale nie należy tego próbować, jeśli dwunastnica nadal wydaje się krucha i trudno ją ponownie nastawić.

W tej sytuacji zalecana jest duodenostomia przewodowa. Rozdmuchaniu kikuta dwunastnicy można zapobiec przez założenie rurowej duodenostomii lub dystalnej rurowej jejunostomii w czasie pierwotnej operacji, jeśli integralność tkanek lub zespolenia jest wątpliwa. Alternatywnie można zastosować zamknięcie Bancrofta podczas operacji początkowej (patrz obrazek poniżej).

Procedura Bancrofta do zamknięcia kikuta dwunastnicy.

Zamknięcie Bancrofta polega na przecięciu żołądka powyżej odźwiernika, a następnie przecięciu i usunięciu warstwy błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. Zamknięcie dwunastnicy jest następnie wzmacniane przez inwaginację dwunastnicy w obrębie warstwy podśluzowej i mięśniowej żołądka.

Zespół Pumppinga

Zespół Pumppinga jest częstym powikłaniem po dystalnej gastrektomii. Wczesna faza charakteryzuje się skurczowym bólem brzucha i biegunką po posiłkach, wtórnie do hiperosmotycznego obciążenia jelita cienkiego. Późny dumping jest spowodowany hiperinsulinemią i przebiega z objawami hipoglikemii, takimi jak światłowstręt i diaforeza.

Dumping jest bardziej rozpowszechniony w rekonstrukcji Billroth II niż w rekonstrukcji Billroth I, z częstością w zakresie 7-29%, i jest leczony zachowawczo poprzez spożywanie wysokobiałkowych, wysokobłonnikowych, niskowęglowodanowych posiłków oraz unikanie picia płynów podczas posiłków. Często z dobrym skutkiem stosuje się oktreotyd. Rewizja chirurgiczna jest rzadko konieczna i jest wykonywana poprzez antyperystaltyczną interpozycję jelita czczego lub konwersję do rekonstrukcji Roux-en-Y.

Zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka

Zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka jest częstsze w przypadku rekonstrukcji Billroth II niż Roux-en-Y i Billroth I i wynika z refluksu jelitowo-żołądkowego. Jak wcześniej omówiono, powikłanie to można zminimalizować poprzez wykonanie odpowiednio długiej kończyny Roux. Konwersja rekonstrukcji Billroth II do Roux może złagodzić objawy związane z zapaleniem błony śluzowej żołądka.

Zespół pętli dośrodkowej

Zespół pętli dośrodkowej jest spowodowany przez zamkniętą niedrożność dośrodkowej kończyny rekonstrukcji Billroth II i objawia się bólem w nadbrzuszu, nudnościami i uczuciem pełności, po których następują wymioty rzutowe. Najczęstszymi przyczynami są zrosty, zastój, przepukliny wewnętrzne i wole. Zamknięcie mezokolonium i wsteczne położenie pętli w czasie pierwotnej operacji może zminimalizować to powikłanie. Zmiana na krótszą pętlę dośrodkową lub konwersja do rekonstrukcji Roux-en-Y zwykle prowadzi do ustąpienia objawów.

Zespół pętli dośrodkowej

Zespół pętli dośrodkowej objawia się nudnościami, wymiotami i bólem brzucha spowodowanym częściową niedrożnością. Częstą przyczyną są zrosty i wgłobienie w obrębie gastrojejunostomii lub jejunojejunostomii.

Zespół zastoju Roux

Zespół zastoju Roux jest charakterystyczny dla pacjentów z gastrojejunostomią Roux-en-Y i objawia się objawami podobnymi do objawów zespołu pętli dośrodkowej. Uważa się, że jest on wtórny do aperystaltyki kończyny Roux i może być łagodzony przez podawanie środków pobudzających, takich jak erytromycyna lub metoklopramid.

.