Antykoagulanty: do czego służą i kto powinien je przyjmować

„Z powodu tej arytmii będzie Pan/Pani musiał/a przyjmować antykoagulanty”. „Ale ja już biorę Adiro, i to od dłuższego czasu. Ta rozmowa między lekarzem a pacjentem nie jest dosłowna, ale mogłaby być zaczerpnięta z każdej praktyki kardiologicznej w dzisiejszej Hiszpanii.

Dzisiejszy 18 listopada to dzień pacjenta z antykoagulacją. Prawie milion osób w Hiszpanii przyjmuje antykoagulanty. Wielu z nich zażywa je, ponieważ cierpi na migotanie przedsionków, arytmię szczególnie często występującą wraz z wiekiem (cierpi na nią 1 na 5 osób powyżej 80 roku życia). Migotanie przedsionków pięciokrotnie zwiększa ryzyko wystąpienia udaru mózgu. Aby zmniejszyć to ryzyko, stosuje się leki przeciwzakrzepowe.

Leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe

Wśród różnych leków stosowanych w zapobieganiu i leczeniu chorób układu krążenia są z jednej strony leki przeciwpłytkowe, takie jak kwas acetylosalicylowy, czyli popularna aspiryna wszech czasów, a z drugiej strony leki przeciwzakrzepowe, na przykład zastrzyki z heparyny podawane przez nakłucie igłą, zwykle w brzuchu.

Nie są one takie same, ponieważ nie działają w ten sam sposób i dlatego nie mogą być używane do tego samego celu. Często słyszeliśmy, że są one określane jako „rozcieńczalnik krwi” drugs.

Płytki krwi i krzepnięcie

Gdy otrzymujemy ranę, nasze płytki krwi, które pływają we krwi jak czerwone krwinki, ale są znacznie mniejsze, stają się aktywne i trzymają się razem, aby utworzyć wtyczkę. Leki, które zapobiegają tworzeniu tych agregatów przez płytki krwi nazywane są lekami przeciwpłytkowymi.

Gdyby tylko płytki krwi były rozpuszczane we krwi, te tymczasowe korki oderwałyby się bardzo łatwo i znowu byśmy krwawili. Muszą być one utrzymywane w miejscu przez rodzaj siatki, która jest zbudowana na wierzchu płytek i zapewnia im większą stabilność. Siatka ta zbudowana jest z białek krzepnięcia. Leki, które zakłócają działanie tych białek, nazywane są lekami przeciwzakrzepowymi.

Zakrzepica

Gdy płytki krwi i białka krzepnięcia gromadzą się w krążeniu w sposób niewłaściwy i utrudniają przepływ krwi, jest to znane jako zakrzepica. W uproszczeniu, zakrzepica jest spowodowana przez dwa mechanizmy:

• Ponieważ blaszki miażdżycowe w tętnicach pękają, a płytki krwi tworzą skrzeplinę na szczycie blaszki, tak jakby to była rana. Zakrzepy tętnicze powstają w wyniku odkładania się złogów tłuszczowych u osób, u których występują czynniki ryzyka chorób układu krążenia, takie jak cukrzyca, palenie tytoniu, wysokie ciśnienie krwi, wysoki poziom cholesterolu lub niewydolność nerek. Te depozyty mogą być złamane przez wzrost ciśnienia krwi lub dlatego, że stają się one zapalne przez cukrzycę i składniki tytoniu.
• Ponieważ krew krąży w obszarach, w których się cofa, krąży powoli lub stagnuje, takich jak rozszerzone i obrzęknięte żyły u osób z żylakami. Te skrzepliny mogą się oderwać i krążyć w żyłach z powrotem do serca. Po dotarciu do tętnic płucnych może dojść do zatoru płucnego poprzez zablokowanie krążenia płucnego. Zakrzepica żylna jest związana z otyłością, siedzącym trybem życia, nowotworami lub lekami, takimi jak środki antykoncepcyjne.

Migotanie przedsionków

Należy zauważyć, że krew może zostać uwięziona wewnątrz serca u osób z migotaniem przedsionków. To zaburzenie rytmu serca jest spowodowane głównie starzeniem się, wysokim ciśnieniem krwi i cukrzycą, ale może być również spowodowane m.in. zaburzeniami pracy tarczycy, lekami pobudzającymi lub alkoholem.

Te skrzepliny powstają w obrębie lewego przedsionka i mogą migrować z tej jamy serca przez tętnice do krążenia mózgowego, powodując udar mózgu, czyli przerwanie przepływu krwi w mózgu. Około jeden na trzy udary mózgu jest spowodowany migotaniem przedsionków, a te spowodowane przez tę arytmię są na ogół bardziej poważne i powodujące niepełnosprawność.

Leczenie przeciwzakrzepowe migotania przedsionków

Zakrzepy w migotaniu przedsionków tworzą się, ponieważ krew ulega zastojowi w lewym przedsionku, który z powodu arytmii traci zdolność do opróżniania. Żylne choroby zakrzepowo-zatorowe i zakrzepy spowodowane migotaniem przedsionków są zapobiegane przez leki przeciwzakrzepowe.

Dostępne leki przeciwzakrzepowe są wstrzykiwane, takie jak heparyny, ale są też takie, które można przyjmować w postaci tabletek, takie jak acenokumarol lub warfaryna. Te dwa leki są znane od lat, a w Hiszpanii stosowanie acenokumarolu, lepiej znanego pod nazwą handlową Sintrom, jest szczególnie rozpowszechnione. Istnieją również inne nowe leki przeciwzakrzepowe, zwane antykoagulantami o bezpośrednim działaniu, do których należą rywaroksaban, dabigatran, apiksaban i edoksaban.

Zakrzepy tętnicze spowodowane aterotrombozą lub pęknięciem blaszek miażdżycowych leczy się, zapobiegając tworzeniu się skrzepliny przez płytki krwi. W ten sposób rozpoczyna się na przykład ostry zawał mięśnia sercowego. W tych przypadkach stosujemy leki przeciwpłytkowe, takie jak m.in. aspiryna, znana pod nazwą handlową Adiro, klopidogrel, prasugrel czy tikagrelor. Udary, które nie są spowodowane migotaniem przedsionków, mogą być również leczone lekami przeciwpłytkowymi.

Jednakże w zapobieganiu udarom spowodowanym migotaniem przedsionków nie wykazano skuteczności leków przeciwpłytkowych. Jedyną skuteczną metodą leczenia zakrzepicy żylnej i zakrzepicy spowodowanej migotaniem przedsionków są leki przeciwzakrzepowe. Wielu pacjentów pyta mnie, dlaczego potrzebują antykoagulantów, skoro już biorą aspirynę, a wyjaśnienie jest następujące: aspiryna nie chroni ich przed udarami, które może spowodować migotanie przedsionków.

Antykoagulanty i krwotoki

Jako niepożądany efekt tych terapii możemy cierpieć na krwotoki, ponieważ zmieniamy naturalne mechanizmy obronne naszego organizmu, aby bronić się przed krwawieniem. Jeśli zażywamy te leki i mamy wrzody w przewodzie pokarmowym, możemy mieć na przykład krwotok trawienny.

Zużywanie alkoholu, źle kontrolowane ciśnienie krwi lub przyjmowanie nadmiernych ilości leków przeciwzapalnych na ból (ibuprofen, deksketoprofen itp.) to czynniki sprzyjające krwotokom, które możemy kontrolować. Możemy ograniczyć nasze spożycie alkoholu do zera. Poprawa kontroli ciśnienia krwi zależy od pomiaru ciśnienia krwi i konsultacji z nami, aby sprawdzić, czy możemy dostosować nasze leczenie. Wreszcie, możemy przyjmować leki przeciwbólowe, takie jak paracetamol, w celu kontroli bólu i unikać przyjmowania leków przeciwzapalnych tak bardzo, jak to możliwe, zwłaszcza bez wiedzy naszego lekarza rodzinnego.

Wśród wszystkich krwotoków, najpoważniejszym zdecydowanie ze względu na wysoką śmiertelność jest krwotok mózgowy lub wewnątrzczaszkowy. Inne krwotoki są zwykle niewielkie, takie jak małe krwotoki z nosa lub wynikające z przypadkowych skaleczeń, np. podczas golenia lub używania przyborów kuchennych, narzędzi itp.

Dlatego w każdym przypadku należy starannie rozważyć ryzyko i korzyści wynikające z tych zabiegów. W tym celu lekarze próbują oszacować ryzyko krwawienia i zakrzepicy za pomocą pewnych narzędzi obliczeniowych. Opieramy się również na historii wcześniejszej zakrzepicy, takiej jak udar mózgu lub zawał serca, lub obecności migotania przedsionków z pewnymi czynnikami ryzyka.

Bezpośrednio działające antykoagulanty kontra acenokumarol

Bezpośrednio działające antykoagulanty (rywaroksaban, dabigatran, apiksaban i edoksaban) mają inny mechanizm niż acenokumarol i dlatego mają szereg zalet. Ich dawkowanie jest wygodniejsze, nie wymagają rutynowego monitorowania, mają też mniej interakcji z lekami i niektórymi pokarmami, dzięki czemu ich działanie jest bardziej przewidywalne. Okazały się one również skuteczniejsze w zapobieganiu udarom mózgu przy korzystnym profilu bezpieczeństwa, zwłaszcza że zmniejszają o połowę ryzyko krwawienia śródczaszkowego, które jest najbardziej niebezpieczne, ponieważ powoduje wysoką śmiertelność.

W związku z tym w migotaniu przedsionków różne towarzystwa naukowe uważają je za leki pierwszego rzutu przed tradycyjnym Sintromem. Są one przeciwwskazane jedynie u pacjentów z mechanicznymi protezami zastawkowymi, z reumatyczną wadą zastawki mitralnej oraz w przypadku bardzo ciężkiej niewydolności nerek. We wszystkich innych przypadkach prawie zawsze pierwszym wyborem są antykoagulanty o bezpośrednim działaniu. Jednakże raport o pozycjonowaniu terapeutycznym hiszpańskiej Agencji Leków i Produktów Zdrowotnych (Aemps) ogranicza ich stosowanie do określonych przypadków.

Dodatkowo każda wspólnota autonomiczna opracowała inną wizę. Dokument, który należy wypełnić w celu sprawdzenia, czy spełnione są określone wymagania, aby nie przepisywać leku Sintrom. Powoduje to nierówności między regionami, które różne stowarzyszenia lekarzy i pacjentów potępiają od lat. Są one również z wyboru w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, jednak w Hiszpanii ich stosowanie nie jest finansowane w tym celu.

Najlepszą dostępną opcją terapeutyczną w przypadku migotania przedsionków jest zatem doustna antykoagulacja, najlepiej antykoagulantami o bezpośrednim działaniu, a nigdy aspiryną lub innymi lekami przeciwpłytkowymi.