Antysurowica jadowa

Antivenin

Jedyną sprawdzoną terapią specyficzną dla envenomation pit viper jest antivenin. Deficyty krzepnięcia, utrata płynów, zmiany w stanie neurologicznym, zaburzenia przewodnictwa sercowego i martwicze działanie jadu mogą być radykalnie odwrócone, gdy leczenie przeciwjadowe zostanie odpowiednio rozpoczęte.

W Ameryce Północnej stosuje się poliwalentną antygeninę, która jest skuteczna przeciwko jadom wszystkich endemicznych gatunków żmij. Ta poliwalentna antivenina pochodząca od koni (Crotalidae) jest wytwarzana i sprzedawana społeczności weterynaryjnej przez Fort Dodge Laboratories (Fort Dodge, IA). Antivenin jest wytwarzana poprzez zaszczepienie koni jadem pobranym od C. atrox (grzechotnika zachodniego (western diamondback rattlesnake)), Crotalus adamanteus (grzechotnika wschodniego (eastern diamondback rattlesnake)), Crotalus terrificus (grzechotnika południowoamerykańskiego) i Bothrops atrox (fer-de-lance). Procesy stosowane do ekstrakcji tych białek powodują, że produkt końcowy, choć bogaty w przeciwciała, ma bardzo wysoką zawartość zanieczyszczeń białka końskiego i albuminy, często rzędu 50%. Białka te są głównie odpowiedzialne za reakcje alergiczne, które mogą być związane z jego stosowaniem.

Testy skórne na reakcje alergiczne na surowicę końską są trudne do oceny u pacjentów weterynaryjnych, a dawka testowa nie jest podana w opakowaniu Fort Dodge Laboratories. Ogólnie rzecz biorąc, powolne podawanie antysurowicy na początku pozwoli zidentyfikować tych pacjentów, u których może wystąpić reakcja alergiczna.

Antivenin należy odtworzyć za pomocą dołączonego rozcieńczalnika; można dodać sól fizjologiczną do całkowitego wypełnienia fiolki, upewniając się, że antysurowica jest całkowicie zanurzona, aby przyspieszyć rekonstytucję. Nie należy wstrząsać, ale można wirować, aby ułatwić rekonstytucję. Zwykle trwa to od 10 do 15 minut. Ogrzanie fiolki do temperatury ciała pomaga w jej rozpuszczeniu do stanu ciekłego. Wstrząsanie lub przegrzanie może zniszczyć białka i powoduje pienienie się, co utrudnia zbieranie w strzykawce.

Antivenin należy rozcieńczyć w stosunku jedna fiolka na 100 do 250 ml płynów krystaloidowych. U mniejszych pacjentów klinicysta powinien dostosować objętość wlewu, aby zapobiec przeciążeniu płynami. Podawanie należy rozpocząć powoli, w postaci wlewu dożylnego. Jeśli nie ma dowodów na wystąpienie reakcji alergicznej (np. nudności, przekrwienie wewnętrznej strony małżowiny usznej, puszenie się ogona, świąd), szybkość infuzji można zwiększyć. Cała dawka początkowa powinna być podana w ciągu pół godziny. Następnie pacjent powinien być ponownie oceniony pod kątem dalszego rozwoju zespołu poszczepiennego przy użyciu odpowiednich parametrów klinicznych i laboratoryjnych.

Dawkę antytenu oblicza się w zależności od ilości wstrzykniętego jadu, masy ciała ofiary i miejsca ukąszenia. Ukąszenia w tułów, język lub obszary wewnątrznaczyniowe są ciężkimi envenomacjami, które wymagają szybkiego, agresywnego podania antiveniny. Mniejsi pacjenci wymagają większych dawek, ponieważ dawka jadu na kilogram masy ciała ofiary jest większa. Może być konieczne podanie wielu fiolek, aby odpowiednio postępować w przypadku ciężkich zatruć. Średnia dawka u psów i kotów wynosi od jednej do dwóch fiolek antivenin.

Im wcześniej antivenin zostanie podany, tym większa jest jego skuteczność. Ulotka dołączona do opakowania zaleca stosowanie jej w ciągu pierwszych 4 godzin. Preparat jest jednak skuteczny tak długo, jak długo aktywne składniki jadu znajdują się w krwiobiegu. Martwica tkanek nie zostanie cofnięta po jej wystąpieniu, ale można zapobiec dodatkowym uszkodzeniom.

Antivenin jest niezwykle skuteczny w odwracaniu zaburzeń krzepnięcia wywołanych jadem. Defekty krzepnięcia mogą być zmniejszone kilka dni po envenomation. Jeśli defekty krzepnięcia nadal się utrzymują, należy podać dodatkową dawkę antyweniny. Zespoły podobne do zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego powinny być leczone dodatkową dawką antiveniny. Enzymy trombinopodobne jadu grzechotnika nie są hamowane przez heparynę i nie należy jej podawać. Anomalie krzepnięcia wtórne do envenomacji są niezwykle trudne do odwrócenia za pomocą preparatów krwiopochodnych i transfuzji.

Antivenin jest niezwykle skuteczna w odwracaniu większości trombocytopenii wywołanych jadem grzechotnika. Jednak w ukąszeniach grzechotnika skórzastego (Crotalus horridus) białko agregujące płytki krwi wywołuje małopłytkowość, która jest oporna na działanie antyweniny, nawet jeśli czas protrombinowy i czas częściowej tromboplastyny zostają przywrócone.

Pacjenci wykazujący reakcje alergiczne na antyweninę mogą nadal ją otrzymywać, jeśli jest to konieczne w przypadku ciężkich envenomacji. Może być ona podawana w postaci powolnej kroplówki dożylnej i w połączeniu z difenhydraminą i ewentualnie epinefryną. Dane zarówno z baz danych dotyczących zakażeń u ludzi, jak i zakażeń u zwierząt nie wykazały znacząco wyższego odsetka reakcji u pacjentów, którzy wcześniej otrzymali antyseptyki. Niektórzy pacjenci weterynaryjni otrzymywali antivenin corocznie przez kilka kolejnych lat.

Reakcje alergiczne, choć rzadkie, są możliwe przy podawaniu antivenin. Mogą się one ujawnić w jeden z trzech sposobów: poprzez prawdziwą anafilaksję, reakcję anafilaktoidalną i opóźnioną chorobę posurowiczą. Najczęstszą reakcją na antyweninę jest reakcja anafilaktoidalna. Jest to reakcja wywołana przez dopełniacz na szybkie podanie obcego białka, tak jak w przypadku szybko podawanej transfuzji krwi. Reakcje anafilaktoidalne zwykle można opanować poprzez przerwanie wlewu antywiny, podanie dożylnie difenhydraminy (małym psom i kotom: 10 mg; dużym psom: 25 do 50 mg), odczekanie 5 minut, a następnie ponowne rozpoczęcie wlewu z mniejszą szybkością.

Anafilaksję można opanować poprzez przerwanie wlewu antywiny i podanie epinefryny, glikokortykoidów i płynów krystaloidowych. Pacjenci otrzymujący β-blokery muszą być bardzo dokładnie monitorowani. β-blokery mogą maskować wczesny początek anafilaksji, który w miarę postępu reakcji staje się coraz trudniejszy do odwrócenia. Opóźniona choroba posurowicza występuje rzadko u psów i kotów. Może to być spowodowane mniejszymi objętościami podawanej antywenzyny w porównaniu z objętościami podawanymi pacjentom ludzkim. Początek opóźnionej choroby posurowiczej występuje zwykle po 7 do 14 dniach od podania antiveniny. Jeśli wystąpi, leczenie polega na podawaniu leków przeciwhistaminowych, często inhibitorów typu 1 i typu 2, lub glikokortykoidów, lub obu tych leków jednocześnie.

Nowa antivenina (Crotalidae polyvalent immune Fab Ovine, Protherics, Brentwood, TN) została zatwierdzona do stosowania u ludzi przez U.S. Food and Drug Administration pod koniec 2000 roku. Nowa antivenin jest oczyszczonym i zliofilizowanym preparatem fragmentów owczej immunoglobiny Fab. Cząsteczki owczej IgG są rozszczepiane w celu usunięcia stymulującej stan zapalny części Fc przeciwciała, zachowując jedynie cząsteczki Fab. Produkt jest oczyszczany metodą powinowactwa i zawiera znikome ilości białek obcych, takich jak albumina.

Poliwalentna immunologiczna antygenina Fab (owcza) Crotalidae jest przygotowywana z krwi zdrowych owiec immunizowanych grupowo jednym z następujących północnoamerykańskich jadowitych krotalidów: C. atrox (western diamondback rattlesnake), Crotalus adamanteus (eastern diamondback rattlesnake), Crotalus scutulatus scutulatus (Mojave rattlesnake) i Agkistrodon piscivorus (cottonmouth lub water moccasin). Z każdej grupy owiec wytwarzana jest monospecyficzna antygenina, a te cztery monospecyficzne antygeny są następnie mieszane w celu uzyskania końcowego poliwalentnego produktu. Antivenin ten był z powodzeniem stosowany u wielu psów i kotów.

Jeśli pacjent znajduje się w ciężkim wstrząsie hipowolemicznym, wskazane jest zwiększenie objętości ciała za pomocą izotonicznych krystaloidów lub koloidów. Hemoglobina glutamer-200 (wołowa; Oxyglobin, Biopure, Cambridge, MA) może być podawana jako koloid zastępujący objętość oraz w celu zwiększenia dostarczania tlenu do uszkodzonych tkanek. Oxyglobin ma tę przewagę nad innymi koloidami, że nie wiąże się z ryzykiem wywołania u pacjenta dodatkowych zaburzeń krzepnięcia. Toczy się dyskusja na temat stosowania płynów koloidalnych u pacjentów zakażonych żmiją, ponieważ przeciekanie koloidu przez uszkodzone ściany naczyń krwionośnych może spowodować wyciągnięcie płynu z przestrzeni naczyniowej do obszarów o bogatych łożyskach kapilarnych, takich jak tkanki płucne.

Antybiotyki o szerokim spektrum działania są zalecane u pacjentów weterynaryjnych po zarażeniu, ze względu na liczbę bakterii chorobotwórczych występujących w jamie gębowej węży i ilość miejscowych uszkodzeń tkanek w miejscu ukąszenia.

Ból jest zwykle kontrolowany za pomocą antysiwetyny. Jednakże, u pacjentów, u których nie podano lub podano ograniczoną ilość antygenu, kontrola bólu może wymagać dożylnego podawania opioidów w ciągu pierwszych 24 godzin. Preferowany jest fentanyl, który może być podawany w postaci infuzji o stałej szybkości (dawka obciążająca 2 μg/kg, następnie 0,5 μg/kg/godzinę). Należy unikać stosowania morfiny ze względu na jej działanie uwalniające histaminę, które może być mylone z początkiem anafilaksji. Leki niesteroidowe zwiększają ryzyko wystąpienia dysfunkcji krwi i zaburzeń krzepnięcia.

Glucocorticoids are not recommended for managing pit viper envenomation. Glukokortykoidy nie są zalecane w postępowaniu po zatruciu żmiją. Były one wielokrotnie zalecane, ale przesłanki ich stosowania są niejasne, a ich ostateczna wartość terapeutyczna kontrowersyjna. W licznych badaniach analizowano efekty leczenia ukąszeń jadowitych węży za pomocą glikokortykoidów. Większość z nich donosi o pogorszeniu się lub braku poprawy stanu pacjenta.4,5 Niektóre badania wykazały dramatyczny wzrost śmiertelności. Badania kliniczne na ludziach nie wykazały korzystnego działania glikokortykoidów. Są one mało przydatne w kryzysie hipotensyjnym i mają niewielki, jeśli jakikolwiek wpływ na miejscową reakcję tkanek na jad żmii.

Fascyotomia nie jest wskazana u psów i kotów. Uzasadnieniem dla tej procedury jest zwalczanie uszkodzeń spowodowanych zespołami przedziałów, które są niezwykle rzadkie u psów i kotów i nie są powszechne u ludzi.

Diagnozy różnicowe w przypadku ukąszeń węży obejmują urazy, obrzęk naczynioruchowy (np. ukąszenia owadów i użądlenia), ukąszenia innych zwierząt, ropnie drenujące i rany penetrujące.