Apexification of an Immature Permanent Incisor with the Use of Calcium Hydroxide: 16-Year Follow-Up of a Case
Abstract
Apexification jest procesem formowania zmineralizowanej bariery wierzchołkowej i była wykonywana przy użyciu pasty z wodorotlenku wapnia, ze względu na jej biologiczne i lecznicze właściwości w przypadkach istniejącego urazu. Celem niniejszego doniesienia klinicznego jest przedstawienie wyników 16-letniej obserwacji leczenia wierzchołkowego zastosowanego w nieżywotnym zębie 22 u zdrowego 8-letniego chłopca po przebytym urazie. Badanie kliniczne zęba wykazało złamanie brzegu siecznego i kąta mezjalnego, brak ruchomości korony oraz ujemną żywotność miazgi w próbie zimnej. Analiza radiologiczna korzenia wykazała niecałkowite uformowanie wierzchołka. Odrzucono możliwość złamania korzenia lub urazu zwyrodnieniowego i zweryfikowano diagnozę martwicy miazgi. Zaplanowano apexification przy użyciu wodorotlenku wapnia i późniejsze leczenie endodontyczne. Początkowe tworzenie się zmineralizowanej bariery wierzchołkowej obserwowano po 3 miesiącach, a po 8 miesiącach uznano ją za zakończoną. Badania kliniczne, radiograficzne i CBCT po 16 latach zweryfikowały sukces leczenia, aczkolwiek wybór wodorotlenku wapnia do leczenia wierzchołkowego jest przedmiotem dyskusji.
1. Wstęp
Uraz zębów przednich jest stosunkowo częstym zjawiskiem w okresie dzieciństwa. W zależności od jego wielkości może powodować wstrząśnienie mózgu, zwichnięcie, złamanie lub wyrwanie zębów, co w cięższych przypadkach prowadzi do martwicy tkanki miazgi. Gdy regeneracja lub naprawa miazgi nie jest możliwa, leczenie endodontyczne niedojrzałych stałych zębów martwiczych jest bardziej czasochłonne i technicznie trudniejsze niż konwencjonalne procedury, ponieważ zęby te mają poszerzone kanały korzeniowe i otwarte wierzchołki. W trakcie leczenia korzenie zębów mogą również ulec resorpcji zewnętrznej związanej z infekcją (zapalnej) lub zmianom w ich formowaniu .
W przypadku zainfekowanej miazgi konieczne jest zastosowanie specjalnego materiału opatrunkowego w celu zneutralizowania bakterii i ich produktów oraz stymulowania procesu apeksyfikacji poprzez utworzenie zmineralizowanej bariery wierzchołkowej, tak aby późniejsza kondensacja gutaperki mogła być prawidłowo osiągnięta. Tradycyjnie, apexification był wykonywany przy użyciu pasty wodorotlenku wapnia, ze względu na jego biologiczne i lecznicze właściwości. Niezależnie od marki, wodorotlenek wapnia był z powodzeniem stosowany do tworzenia bariery wierzchołkowej w 74-100% przypadków. Ponadto 86% leczonych zębów przeżyło po 5 latach obserwacji.
Jednakże przydatność stosowania pasty z wodorotlenkiem wapnia w celu apeksyfikacji została zakwestionowana, ponieważ wiąże się to z długim czasem leczenia, a rokowanie jest zawsze niepewne. Średni czas tworzenia bariery wierzchołkowej waha się od ~3 do 17 miesięcy, co wiąże się z koniecznością wielokrotnych wizyt w celu wymiany materiału i opóźnieniami w wykonaniu ostatecznego uzupełnienia protetycznego. Długotrwała ekspozycja tkanek na wodorotlenek wapnia może osłabić strukturę korzenia, prowadząc do złamań szyjki zęba, a także wywołać martwicę kości okołowierzchołkowej w przypadku nadmiernego wypełnienia materiałem .
Niemniej jednak autorzy uważają, że pasta z wodorotlenkiem wapnia, jeśli jest właściwie stosowana, może być nadal odpowiednim materiałem do apeksyfikacji. Obecnie stosowanie innych alternatywnych materiałów, takich jak kruszywo z trójtlenku mineralnego (MTA) lub mikrosfery wodorotlenku wapnia, może być nadal ograniczone ze względu na warunki socjoekonomiczne lub regionalne. Dlatego celem tego badania było przedstawienie danych z 16-letniej obserwacji leczenia wierzchołkowego zastosowanego w stałym siekaczu u młodego pacjenta leczonego wodorotlenkiem wapnia.
2. Opis przypadku
W marcu 1998 roku zdrowy 8-letni chłopiec upadł na betonowe boisko do piłki nożnej podczas zabawy w szkole, łamiąc lewy siekacz boczny w wyniku czołowego uderzenia szczęki o podłoże. U pacjenta stwierdzono niewielkie rozcięcie błony śluzowej wargi górnej, niewielkie krwawienie w bruździe dziąsłowej oraz miejscowy ból i drętwienie przednich zębów szczęki. W gabinecie stomatologii interwencyjnej złamany ząb został prowizorycznie odbudowany poprzez pokrycie odsłoniętej zębiny cementem szkło-jonomerowym modyfikowanym żywicą. Rodzicom zalecono monitorowanie stanu miazgi wszystkich zębów objętych leczeniem, a po 3 dniach ból prawie ustąpił. Jednak 10 dni później spontaniczny ból zębów centralnych i bocznych siekaczy szczęki w nocy skłonił rodziców pacjenta do poszukiwania pomocy endodontycznej dla dziecka.
W badaniu klinicznym stwierdzono złamanie brzegu siecznego i kąta mezjalnego zęba 22, z utratą struktury szkliwa i zębiny, ale bez obnażenia miazgi. Według skali Millera (w zakresie 0-3) ruchomość zębów 12 i 22 oceniono na 1-2. Zęby te nie reagowały na test żywotności na zimno z użyciem mrożonych bawełnianych peletek Endo-Frost (Coltène/Whaledent, Langenau, Banden-Württemberg, Niemcy), odnotowano natomiast niewielką tkliwość przy pionowym uderzaniu. Analiza radiograficzna (Eastman Kodak Company, Rochester, NY, USA) nie wykazała linii złamań na strukturach korzeni ani zwiększonych przestrzeni więzadeł przyzębia w części wierzchołkowej, dlatego odrzucono możliwość urazu zwichnięcia (Ryc. 1). Pozostałe zęby przednie były bezobjawowe. W przypadku zęba 12 zdecydowano się na leczenie kanałowe. W przypadku zęba 22 zaplanowano apeksyfikację wodorotlenkiem wapnia, ze względu na obecność poszerzonego kanału korzeniowego i niedojrzałego otwartego wierzchołka (Ryc. 1). Rodzice wyrazili pisemną zgodę po objaśnieniu procedur.
W pierwszej sesji uzyskano absolutną izolację pola operacyjnego za pomocą gumowej zapory i klamer założonych na zęby przedtrzonowe. Dostęp do komory koronowej miazgi wykonano przy użyciu wiertła diamentowego 1014# (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brazylia) w szybkoobrotowej rękojeści irygowanej sprayem powietrzno-wodnym. Pomimo wcześniej opisanych sygnałów żywotności, dostęp został początkowo wykonany bez znieczulenia w celu potwierdzenia stanu miazgi in situ. Podczas zabiegów pacjentka odczuwała łagodną wrażliwość. Następnie zastosowano mepiwakainę HCl 3% (Mepivalem, Dentsply Pharmaceutical, Catanduva, SP, Brazylia), ale bez środka obkurczającego naczynia krwionośne, aby uniknąć prawdopodobnego przejściowego niedokrwienia. Jednakże tkanka miazgi okazała się być niedokrwiona i bez krwawienia, co potwierdziło diagnozę martwicy miazgi w obu zębach (Ryc. 2).
Leczenie kanałowe zęba 12 wykonano konwencjonalnie w ciągu dwóch wizyt. Drożność kanału uzyskano przy użyciu instrumentu endodontycznego Senseus FlexoFile 10# (Dentsply/Maillefer, Johnson City, TN, USA). Długość roboczą ustalono 0,5 mm od wierzchołka, a instrumentację wykonano techniką manualną step-back. Kanał przepłukiwano naprzemiennie 1% podchlorynem sodu (AFER, Ponta Grossa, PR, Brazylia) i 0,9% chlorkiem sodu (Segmenta Farmacêutica, Ribeirão Preto, SP, Brazylia). Preparację wierzchołka wykonano do 40# przy użyciu pilnika typu K (Dentsply/Maillefer), a kanał dokładnie osuszono przy użyciu wielu punktów papierowych. W drugiej sesji kanał został obturowany uszczelniaczem Endoseal na bazie tlenku cynku z eugenolem (Ultradent Products, Inc, South Jordan, UT, USA) i stożków gutaperkowych (Dentsply/Maillefer), stosując technikę obturacji bocznej na zimno (Rycina 3).
W czasie pierwszej wizyty wykonano jednocześnie apeksyfikację zęba 22 zgodnie z wytycznymi International Association of Dental Traumatology . Komora miazgi i kanał zostały przepłukane 1,0% podchlorynem sodu (AFER) w celu neutralizacji prawdopodobnej zawartości septycznej spowodowanej obnażeniem zębiny podczas złamania. Do potwierdzenia braku szczelin lub złamania korzenia użyto instrumentu endodontycznego Senseus FlexoFile 25# L25 mm (Dentsply/Maillefer). Następnie wykonano radiograficzną ocenę odontometrii. Instrumentację kanału wykonano poprzez usunięcie martwiczo zmienionej tkanki miazgi, nadanie kształtu ścianom kanału, oczyszczenie pod stałą irygacją 1,0% podchlorynem sodu (AFER) i 0,9% chlorkiem sodu (Segmenta Farmacêutica) oraz osuszenie sterylnymi punktami z papieru absorpcyjnego (Dentsply/Herpo, Petrópolis, RJ, Brazylia).
Pasta z wodorotlenku wapnia manipulowana w odpowiedniej gęstości z nośnikiem glikolu propylenowego i jodoformu (Biodinâmica Química e Farmacêutica, Ibiporã, PR, Brazylia) została umieszczona w kanale. Kondensację i wypełnianie materiału zakończono przy pomocy małej szpatułki i lentulo carrier 25# L25 mm (Dentsply/Maillefer). Prawidłowe wypełnienie potwierdzono radiograficznie. Rycina 3 przedstawia nieznaczną ekstruzję materiału w głąb tkanek okołowierzchołkowych. Ząb został tymczasowo zamknięty cementem TempBond na bazie eugenolu i tlenku cynku (Kerr Corp, Orange, CA, USA). Po 24 godzinach pacjent nie zgłaszał dolegliwości bólowych ani dyskomfortu. Opatrunki z wodorotlenku wapnia zostały wymienione po 1, 3, 6 i 8 miesiącach. Wejście do kanału pokryto modyfikowanym żywicą cementem szkło-jonomerowym (GC Corporation, Tokio, Japonia).
Po 1 miesiącu usunięto pierwotne uzupełnienie i wykonano nowe z kompozytu na bazie żywicy Z100 (3M-ESPE, Saint Paul, MN, USA). W ciągu 3 miesięcy zaobserwowano radiograficznie początkowe tworzenie się zmineralizowanej bariery wierzchołkowej. Ekspozycję na wodorotlenek wapnia zakończono po 8 miesiącach, kiedy zaobserwowano całkowite uformowanie się bariery. Po 4 miesiącach zakończono leczenie endodontyczne (Ryc. 4 i 5), a dostęp do komory koronowej miazgi został prawidłowo odtworzony przy użyciu kompozytu na bazie żywicy Z100 (3M-ESPE). Pacjent nie zgłaszał się na kontrole, a do gabinetu przychodził jedynie w celu wymiany zastarzałego uzupełnienia. Następnie po 13 latach (Ryc. 6) oraz 14 i pół roku (Ryc. 7 i 8) od leczenia klinicznie i radiologicznie zweryfikowano wynik długoterminowy. Ponadto, sukces leczenia został potwierdzony za pomocą tomografii komputerowej wiązki stożkowej (CBCT) wykonanej po 16 latach i dwóch miesiącach od zakończenia leczenia. Rycina 9 przedstawia całkowitą apeksyfikację i uformowanie kości okołowierzchołkowej.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
3. Dyskusja
Celem tej pracy było wykazanie zdolności wodorotlenku wapnia do zapewnienia długotrwałego sukcesu apeksyfikacji w studium przypadku. W postaci proszku, wodorotlenek wapnia (masa cząsteczkowa = 74,08) jest silną zasadą (pH = 12,5-12,8), która ma słabą rozpuszczalność w wodzie (≈ 1,2 gL-1 w 25°C) z zachowaniem tiksotropowym i jest nierozpuszczalna w alkoholu. Dysocjuje (współczynnik dysocjacji = 0,17) na jony wapnia (54,11%) i jony hydroksylowe (45,89%). Został wprowadzony jako biokompatybilny środek endodontyczny do bezpośredniego wypełniania miazgi w 1920 roku. Od 1966 r. jest również stosowany w apexification .
Apexification nie jest procesem statycznym, a obszar zaangażowany przechodzi latami rearanżacji z udziałem kości wierzchołkowej, tkanek korzenia i materiału wypełniającego korzenie . Istnieją jednak ograniczone dowody dotyczące przypadków z długoterminowym przeżyciem. Przeszukanie elektronicznej bazy danych PUBMED przy użyciu słów kluczowych „apexification” i „calcium hydroxide” bez ograniczeń językowych do listopada 2013 r. zidentyfikowało 209 prac, z których tylko kilka zgłosiło czas przeżycia 5 lat , 8 lat , 12 lat lub 13 lat .
Apexification wymaga utworzenia i utrzymania apikalnej zwapniałej bariery, która składa się z osteocementum lub innej tkanki kostnej . W idealnych warunkach szczątkowa tkanka miazgi i warstwa odontoblastyczna mogą tworzyć matrycę, tak że późniejsze zwapnienie może być kierowane przez reaktywowane resztki komórek nabłonkowych Malasseza lub nieperyferyjne komórki pluripotencjalne w obrębie kości. Tworzenie bariery zależy również od stopnia zapalenia i martwicy miazgi, przemieszczenia w czasie urazu i liczby opatrunków z wodorotlenku wapnia, co może skomplikować (lub przynajmniej opóźnić) leczenie .
Wodorotlenek wapnia może indukować warunki gojenia ze względu na jego działanie antybakteryjne. W wyniku wysokiego pH, wysoce reaktywne jony hydroksylowe powodują uszkodzenie bakteryjnej błony cytoplazmatycznej poprzez denaturację białek i niszczenie lipoprotein, fosfolipidów i nienasyconych kwasów tłuszczowych. W konsekwencji, działania te prowadzą do wrażliwości bakterii i zmian w transporcie składników odżywczych i DNA. Wodorotlenek wapnia hydrolizuje również toksyczny lipid A endotoksyny bakteryjnej do atoksycznych kwasów tłuszczowych i aminocukrów, dezaktywując w ten sposób reakcję zapalną i resorpcję kości okołowierzchołkowej .
Zasadowe środowisko neutralizuje kwas mlekowy pochodzący z osteoklastów, unikając rozpuszczania składników mineralnych zębiny. Jony wapnia mogą indukować ekspresję kolagenu typu I, osteopontyny, osteokalcyny i enzymu fosfatazy alkalicznej w osteoblastach oraz mineralizację poprzez fosforylację kinazy białkowej p38 aktywowanej mitogenami i kinazy c-Jun N-końcowej. Fosfataza alkaliczna uwalnia nieorganiczną fosfatazę z estrów fosforanowych. Może oddzielić estry fosforanowe, uwalniając jony fosforanowe, które reagują z jonami wapnia w krwiobiegu, tworząc fosforan wapnia hydroksyapatytu .
Białko morfogenetyczne kości (BMP-) 2 jest czynnikiem wzrostu, który jest wyrażany w obecności wodorotlenku wapnia. BMP-2 wspomaga regenerację kości, cementu i tkanki przyzębia. Może on działać jako mitogen dla niezróżnicowanych komórek mezenchymalnych i prekursorów osteoblastów, indukując ekspresję fenotypu osteoblastów, oraz jako chemoatraktant dla komórek mezenchymalnych i monocytów. Dodatkowo BMP-2 może wiązać się z kolagenem typu IV macierzy zewnątrzkomórkowej. Wodorotlenek wapnia tworzy również strefę martwiczą poprzez rozerwanie glikoprotein w substancji międzykomórkowej, powodując denaturację białka i tkankę ziarninową .
Nośnik pasty może również odgrywać ważną rolę w leczeniu. Pojazd decyduje o szybkości dysocjacji jonowej. Pozwala on na rozpuszczanie i resorpcję pasty przez tkanki okołowierzchołkowe oraz z wnętrza kanału. Im mniejsza lepkość, tym większa dysocjacja jonowa. Lepkość glikolu propylenowego minimalizuje dyspersję wodorotlenku wapnia w tkankach i utrzymuje pastę w pożądanym obszarze przez dłuższy czas. Pojazd ten prezentuje również biokompatybilność i aktywność antybakteryjną .
Jednakże, jak wspomniano powyżej, wodorotlenek wapnia ma pewne wady. Wysoce martwiczą strefę w kości okołowierzchołkowej można opanować poprzez ostrożne umieszczenie materiału i kontrolę radiograficzną, unikając nadmiernego wypełnienia kanału. Pogorszenie się rokowania zęba z powodu braku ostatecznej odbudowy korony można uniknąć poprzez zastosowanie odpowiednich procedur operacyjnych i adhezyjnych uzupełnień protetycznych. Ryzyko złamania korzenia przyszyjkowego w wyniku długotrwałego opatrunku można zmniejszyć poprzez zastosowanie wzajemnie chroniącego się schematu okluzyjnego i instruktażu pacjenta lub ograniczenie umieszczenia materiału poniżej granicy przyszyjkowej.
Długotrwała ekspozycja zębiny na jony hydroksylowe zmniejsza wytrzymałość na zginanie i odporność na złamanie. Dyfuzja jonów zależy od regionalnej średnicy kanalików zębinowych i obecności warstwy mazistej. W omawianym przypadku do usunięcia warstwy mazistej nie zastosowano konwencjonalnej aplikacji 17% EDTA przez 3 min pod mieszadłem instrumentalnym. Niedojrzały ząb nie wymagał znacznej instrumentacji ścian kanału. Założono, że ilość wytworzonej warstwy mazistej nie zapobiegnie przeciwbakteryjnemu działaniu podchlorynu sodu, ale prawdopodobnie pozwoli uniknąć nadmiernej dyfuzji jonów, co być może zmniejszy ryzyko złamania.
MTA jest stosowany jako alternatywa dla wodorotlenku wapnia. Jego główną zaletą jest krótszy czas leczenia, z minimalnym opóźnieniem przed założeniem ostatecznego uzupełnienia, zmniejszenie długotrwałego silnie alkalicznego działania wodorotlenku wapnia i przecieku koronowego. Jednakże, nie ma wystarczających dowodów na jego wyższość leczniczą. Ponadto, MTA wykazuje pewne wady, takie jak trudności w obróbce, wydłużony czas wiązania, nieodwracalne zastosowanie i wyższy koszt. Obecny przypadek został zakończony w 1999 roku, kiedy dowody na temat apeksyfikacji przy użyciu MTA były jeszcze w fazie początkowej.
W końcowym zdjęciu radiologicznym (Ryc. 7), odpowiadającym 14 i pół roku po leczeniu, widoczny jest niewielki obraz radiolukcyjny wokół okolicy okołowierzchołkowej. Jednak ta forma jest prawdopodobnie efektem wizualnym pochodzącym z przestrzeni trabekularnych, przestrzeni odpowiadającej więzadłu przyzębia lub szczególnej strukturalnej sinusoidy wierzchołka, ponieważ wierzchołek można uwidocznić na Rycinie 9 po 16 latach i dwóch miesiącach.
4. Wnioski
Wyniki przedstawione w tym opisie przypadku sugerują, że wodorotlenek wapnia stanowi realną alternatywę dla osiągnięcia zamknięcia końca korzenia w niedojrzałym zębie. Pomimo ograniczeń tego materiału, opisana technika pozwoliła na zadowalające leczenie wierzchołka w perspektywie długoterminowej.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.
.