Aphthous Stomatitis (Canker Sores, Recurrent Aphthous Stomatitis, Simple Aphthosis, Complex Aphthosis)

Are You Confident of the Diagnosis?

Aphthous Stomatitis jest częstym, bolesnym, owrzodzeniem jamy ustnej, które samo się leczy, ale nawraca. Początek jest zwykle w dzieciństwie, a częstość nawrotów zmniejsza się z wiekiem. W najczęstszej postaci, zmiany mają subtelny 1-2 dniowy prodrom, trwają 7 do 10 dni i ustępują bez blizny nawet przy braku leczenia. Poprzedzający uraz spowodowany ostrym jedzeniem lub gryzieniem jest często wymieniany jako czynnik inicjujący.

Charakterystyczne wyniki badania fizykalnego

W badaniu klinicznym wrzody aftowe występują jako bolesne, dobrze odgraniczone wrzody z rumieniowym pierścieniem i pseudobłoniastym nalotem u podstawy (ryc. 1) Lokalizacja, rozmiar, konfiguracja i czas trwania mogą być zmienne. Najczęściej dotknięte są bardziej miękkie, ruchome, mniej zrogowaciałe powierzchnie jamy ustnej (błona śluzowa warg i policzków, podniebienie miękkie, niezrośnięte dziąsła, język brzuszny i dno jamy ustnej).

Rycina 1.

W aftozy prostej, wrzody mają wielkość mniejszą niż 1 cm, występują pojedynczo lub po dwa jednocześnie i ustępują bez leczenia w ciągu 7 do 10 dni bez blizny. W aftozie złożonej owrzodzenia mogą być większe niż 1 cm, występują wielokrotnie lub w skupiskach opryszczkowatych i często ustępują wolniej, czasami pozostawiając blizny.

Oczekiwane wyniki badań diagnostycznych

Badania histopatologiczne wrzodu aftowego są niespecyficzne, wykazują mieszany, reaktywny naciek skórny pod uszkodzonym nabłonkiem (rysunek 2). Badania serologiczne nie są diagnostyczne, ale zalecane są badania przesiewowe w celu identyfikacji niedoborów żywieniowych (możliwe czynniki pogarszające): CBC, ferrytyna, foliany, witamina B1, witamina B2, witamina B6, witamina B12, magnez i cynk.

Rycina 2.

Potwierdzenie rozpoznania

Diagnoza różnicowa obejmuje: herpes simplex, varicella zoster, chorobę dłoni, stóp i ust, rumień wielopostaciowy, choroby pęcherzowe, pyostomatitis vegetans, kiłę, liszaj płaski, toczeń rumieniowaty, celiakię, nowotwory jamy ustnej i choroby ogólnoustrojowe (cykliczna neutropenia; choroba Behceta (kryteria O’Duffy’ego: aftowe zapalenie jamy ustnej plus dwa z następujących – aftoza narządów płciowych, zapalenie błony naczyniowej oka, skórne zmiany krostkowo-naczyniowe, zapalenie błony maziowej, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) ; PFAPA (okresowa gorączka, aftoza, zapalenie gardła, zapalenie gruczołów szyjnych); zespół MAGIC (owrzodzenia jamy ustnej i narządów płciowych z zapaleniem chrząstek); HIV).

Tę rozszerzoną diagnostykę różnicową najlepiej ograniczyć poprzez zebranie szczegółowego wywiadu. Jeśli diagnoza pozostaje niejasna, pomocne mogą być dalsze badania. Biopsja z użyciem hematoksyliny i eozyny (H&E) oraz immunofluorescencja bezpośrednia są korzystne w celu wykluczenia dermatoz pęcherzowych i nowotworów.

Serologiczne badania przesiewowe w celu wykluczenia innych w diagnostyce różnicowej obejmują: wskaźnik sedymentacji erytrocytów (ESR), przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), hormon stymulujący tarczycę (TSH), transglutaminazę tkankową IgA i IgG (TTG), szybką reaginę osoczową (RPR) i HIV. Wymaz wysłany do reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) może zidentyfikować zakażenie wirusem herpes simplex (HSV) lub wirusem Varicella zoster (VZV). Dalsza ocena może wymagać skierowania do gastroenterologa, hematologa lub reumatologa.

Kto jest narażony na rozwój tej choroby?

Owrzodzenia jamy ustnej są powszechne, występują u około 20% populacji. Dzieci i dorośli wszystkich ras mogą być dotknięte, ale bogate, niepalące, białe kobiety w wieku poniżej czterdziestu lat są w grupie najwyższego ryzyka. Częstość występowania jest dość wysoka wśród studentów medycyny i absolwentów. Palenie tytoniu ma odwrotny związek.

Jaka jest przyczyna tej choroby?

Etiologia

Zębowe zapalenie jamy ustnej jest stanem zapalnym o nieznanej etiologii.

Patofizjologia

Mechanizmy immunologiczne postulowane jako odgrywające rolę w patofizjologii obejmują zarówno procesy pośredniczone przez komórki, jak i przez przeciwciała. Wydaje się, że istnieje predyspozycja genetyczna, a pozytywny wywiad rodzinny można uzyskać u jednej trzeciej pacjentów. U pacjentów stwierdzono niedobory żywieniowe (patrz wyżej), ale nie zidentyfikowano związku przyczynowego z chorobą. Często zgłaszane jest zaostrzenie przedmiesiączkowe.

Wskazania ogólnoustrojowe i powikłania

Aftowe zapalenie jamy ustnej najczęściej przedstawia się jako stan zlokalizowany bez implikacji ogólnoustrojowych. W mniejszości przypadków aftowe zapalenie jamy ustnej występuje w połączeniu z chorobą hematologiczną, reumatologiczną, zakaźną lub wieloukładową.

-Neutropenia cykliczna: dzieci, morfologia krwi, skierowanie do hematologa dziecięcego

-Choroba Behceta: przegląd układów, pełne badanie skóry, skierowanie do okulisty i reumatologa

-FAPA (gorączka, afty, zapalenie gardła, zapalenie gruczołów szyjnych): dzieci, pełna morfologia krwi (CBC), OB, C-reaktywny protCRP, badanie w kierunku paciorkowca, skierowanie do pediatry

-Zespół MAGIC, biopsja skóry (ucha), skierowanie do reumatologii

-HIV: Badanie w kierunku HIV, skierowanie do specjalisty chorób zakaźnych

Opcje leczenia

Produkty do higieny jamy ustnej

Pasta do zębów bez siarczanu laurylosiarczanu sodu (pasta do zębów Rembrandt Canker Sore, pasty do zębów Tom’s of Maine bez SLS, zwykła soda oczyszczona)

Leki miejscowe do łagodzenia objawów

Lidokaina 2% roztwór lepki, 15ml. Przełknąć i wypluć co 3 godziny w razie potrzeby; nie przekraczać 8 dawek w ciągu 24 godzin

Żel lidokainowy 2% stosowany na zmiany chorobowe co 3 godziny w razie potrzeby; nie przekraczać 8 dawek w ciągu 24 godzin

Sukralfat 1G/10mL roztwór 10ml dwa do czterech razy dziennie

Leczenie miejscowe

Fluocinonid lub żel z klobetazolem stosowany dwa do trzech razy dziennie

Dexamethasone roztwór 0.5mg/5ml. wymieszać i wypluć 5ml dwa do trzech razy dziennie

Triamcinolone intralesional injection 0.1ml do 0.5ml roztworu 10mg/ml

Leczenie ogólnoustrojowe bez recepty

Witamina B12 1000ug dziennie

Leczenie ogólnoustrojowe na receptę

Prednizon 40-60mg na początku zwężać w ciągu 1 do 2 tygodni (celem jest terapia oszczędzająca sterydy)

Kolchicyna 0.6mg trzy razy dziennie (często stosowana w połączeniu z dapsonem)

Dapson 100 do 150mg dziennie

Pentoksyfilina 400mg trzy razy dziennie

Montelukast 10mg dziennie

Klofazymina 100mg dziennie przez 1 miesiąc, następnie 100 mg co drugi dzień

Inhibitory anty-TNF- alfa – etanan.Inhibitory alfa – etanercept i adalimumab (w ciężkich i opornych przypadkach, biorąc pod uwagę działania niepożądane i koszty)

Talidomid (w ciężkich i opornych przypadkach, biorąc pod uwagę działania niepożądane)

Optymalne podejście terapeutyczne do tej choroby

Prosta aftyza może wymagać jedynie uspokojenia. Jeśli leczenie jest pożądane, można zastosować miejscowo lidokainę w celu złagodzenia objawów, a miejscowe kortykosteroidy można zastosować przy pierwszych oznakach nowej zmiany w celu zmniejszenia nasilenia i czasu trwania zmiany.

Silna aftyza wymaga zwykle bardziej agresywnego postępowania oprócz powyższych interwencji. Kolchicyna jest prostym lekiem pierwszego rzutu, który nie wymaga żadnych badań krwi. Większość pacjentów może tolerować dawkowanie dwa razy dziennie, a wielu pacjentów może tolerować trzy tabletki dziennie, jeśli są one dawkowane rano i dwie w porze snu.

Jeśli kolchicyna jest skuteczna, ale pożądana jest większa poprawa, można dodać dapson w dawce docelowej 100-150 mg dziennie. Dapson wymaga badań laboratoryjnych i monitorowania.

Jeśli wydatki (kolchicyna) lub badania laboratoryjne (Dapson) są czynnikami ograniczającymi, pentoksyfilina lub montelukast są rozsądnymi opcjami. Oba są dobrze tolerowane i żaden z nich nie wymaga badań laboratoryjnych. Ze względu na naturalny, woskowaty i słabnący przebieg aftozy oraz czas do wystąpienia efektu działania leków, najlepiej jest dać lekom 3-miesięczną próbę.

Choroba oporna na leczenie może wymagać rozważenia talidomidu lub inhibitora anty-TNF-alfa. Niektórzy lekarze uważają, że oczekiwane korzyści z tych leków przewyższają ryzyko, podczas gdy inni nie. Jeśli leki te są rozważane, należy zarezerwować czas na przemyślaną dyskusję z pacjentem.

Postępowanie z pacjentem

Aftoza złożona jest stanem przewlekłym, który staramy się opanować, a nie wyleczyć. Jej naturalny przebieg jest zmienny i słabnący. W niektórych przypadkach dochodzi do remisji. Pacjenci muszą liczyć się z długotrwałym leczeniem. Celem jest określenie minimalnej dawki leku potrzebnej do zapewnienia wystarczającego komfortu i kontroli.

Częstotliwość, czas trwania i nasilenie zmian mogą być dość zmienne, a terapie powinny być odpowiednio miareczkowane. Pacjenci powinni być okresowo obserwowani (co 4 do 6 miesięcy) w celu oceny aktywności choroby. Jeśli epizody zmniejszą się lub staną się mniej nasilone, dawki leków mogą być powoli zmniejszane. Możliwość nawrotu zawsze pozostaje.

Nietypowe scenariusze kliniczne do rozważenia w postępowaniu z pacjentem

Brak w przypadku zwykłej aftozy. Kilka zespołów wymienionych w rozpoznaniu różnicowym (patrz rozdział „Czy jesteś pewien diagnozy?”, powyżej) może mieć wiele implikacji ogólnoustrojowych.

Jakie są dowody?

Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Tehrani Banihashemi A, Shahram F, Nadji A, Shams H, Chams-Davatchi, C. „Colchicine versus placebo in Behcet’s disease: randomized, double-blind, controlled crossover trial”. Mod Rheumatol. vol. 19. 2009. pp. 542-9. (Badanie kontrolowane potwierdzające skuteczność kolchicyny.)

Hello, M, Barbarot, S, Bastuji-Garin, J, Chosidow, O. „Use of thalidomide for severe recurrent aphthous stomatitis: a multicenter cohort analysis”. Medycyna. vol. 89. 2010. pp. 176-82. (Duże badanie potwierdzające skuteczność talidomidu i podkreślające istotny profil działań niepożądanych.)

Letsinger, JA, McCarty, MA, Jorizzo, JL. „Complex afthosis: a large case series with evaluation algorithm and therapeutic ladder from topicals to thalidomide”. J Am Acad Dermatol. vol. 52. 2005. pp. 500-8. (Proponowana drabina leczenia oparta na znaczącym doświadczeniu klinicznym.)

Lynde, CB, Bruce, AJ, Rogers, RS. „Successful treatment of complex aphthosis with colchicine and dapsone”. Arch Dermatol. vol. 145. 2009. pp. 273-6. (Large patient cohort showing success with laddered usage of colchicine and Dapsone.)

Messadi, DV, Younai, F. „Aphthous Ulcers”. Dermatologic Therapy. vol. 23. 2010. pp. 281-90. (Aktualny, przydatny klinicznie przegląd.)

.