Badanie serca III: Nieprawidłowe dźwięki serca

Poznanie prawidłowych i nieprawidłowych dźwięków serca jest pierwszym krokiem w kierunku ich rozróżnienia. Szmery i galopy stanowią dwie szerokie kategorie nieprawidłowych dźwięków serca. Szmery to dźwięki reprezentujące turbulentny i nieprawidłowy przepływ krwi przez zastawkę serca. Z drugiej strony, galopady odnoszą się do występowania więcej niż dwóch dźwięków serca pod rząd.

W tym filmie najpierw zapoznamy się z fonokardiogramami i mechanizmem powstawania różnych nieprawidłowych dźwięków serca. Następnie omówimy punkty orientacyjne osłuchiwania i podstawowe czynności przydatne w identyfikacji podstawowych patologii serca

Szmery są spowodowane albo zwężeniem, czyli zwężeniem obszaru zastawki, albo niedomykalnością, która odnosi się do cofania się krwi przez zastawkę. Jednak nie wszystkie szmery są patologiczne; szmery skurczowe mogą być łagodne u młodszych osób.

Wszystkie szmery są kategoryzowane według intensywności lub głośności, wysokości lub niskiego poziomu, szorstkości lub dmuchania, konfiguracji-crescendo decrescendo, lokalizacji i czasu w cyklu sercowym-skurczowym lub rozkurczowym. Intensywność szmerów jest stopniowana od 1 do 6 w skali Levine’a, przy czym 1 jest najłagodniejszy i odnosi się do szmeru słyszalnego tylko przy uważnym słuchaniu przez jakiś czas, a 6 odnosi się do najgłośniejszego szmeru z wyczuwalnym dreszczem, który jest słyszalny przy stetoskopie nie dotykającym klatki piersiowej, ale uniesionym tuż przy niej.

Najczęstszymi słyszalnymi szmerami sercowymi są szmery lewostronne zastawki aortalnej i mitralnej. Stenoza aortalna jest szorstko brzmiącym, skurczowym, crescendo-decrescendo szmerem, który brzmi tak… Ten szmer klasycznie promieniuje do tętnic szyjnych i może być słyszalny w obszarze szyjnym szyi. Szmer niedomykalności aortalnej jest szmerem miękkim, wczesnorozkurczowym, decrescendo; posłuchaj… Z drugiej strony, niedomykalność mitralna jest szmerem dmuchającym, pansystolicznym lub holosystolicznym, który brzmi tak… Szmer ten zazwyczaj promieniuje w kierunku pachy. Wreszcie, zwężenie zastawki mitralnej wytwarza szmer o niskiej częstotliwości, dudniący i średnio-rozkurczowy… Szmery prawostronne, związane z zastawką trójdzielną i płucną, są rzadkie. Dodatkowo, kardiomiopatia przerostowa, która jest chorobą genetyczną prowadzącą do nieprawidłowego pogrubienia ściany mięśnia sercowego, wywołuje szmery skurczowe, crescendo-decrescendo… Podobnie, Patent Ductus Arteriosus – wrodzone zaburzenie serca, w którym przewód tętniczy nie zamyka się – wywołuje ciągły szmer przypominający maszynę…

Poza szmerami, inne nietypowe dźwięki serca obejmują galopy S3 i S4. To jest galop S3…który jest dźwiękiem o niskim tonie, słyszalnym we wczesnym rozkurczu, spowodowanym przez krew wpływającą do komory. Natomiast galop S4, który brzmi tak… jest słyszalny w późnym rozkurczu i reprezentuje napełnianie komory spowodowane skurczem przedsionków w obecności sztywnej komory. S3 jest oznaką zaawansowanej niewydolności serca, choć u niektórych młodszych pacjentów może być prawidłowy. Natomiast S4 jest również słyszalny w niewydolności serca oraz w obecności przerostu lewej komory.

Oprócz szmerów i galopów może wystąpić rozszczepienie prawidłowych dźwięków serca. Każdy prawidłowy dźwięk serca – S1 i S2 – składa się z dwóch komponentów odnoszących się do zamknięcia dwóch zastawek, które tworzą ten dźwięk. Dlatego też S1 składa się z zastawki trójdzielnej T1 i mitralnej M1. Analogicznie S2 składa się z elementów aortalnego A2 i płucnego P2. Trudno jest rozróżnić dźwięki wydawane przez poszczególne zastawki, ponieważ zamykają się one prawie razem. Jeśli jednak para zastawek nie zamyka się razem, to na osłuchiwaniu może pojawić się „rozdwojenie”.

Działanie S2 podczas wdechu, które brzmi tak… jest normalne. Jest ono określane jako „fizjologiczne” rozszczepienie. Jeśli jednak rozszczepienie S2 występuje podczas wydechu, nazywamy je rozszczepieniem „paradoksalnym”… które występuje w przypadku przedłużonej fazy lewej komory, np. w bloku lewej odnogi pęczka Hisa lub kardiomiopatii przerostowej. A jeśli podział występuje przez cały cykl oddechowy, to jest to tzw. podział „utrwalony”… który można usłyszeć w przypadku ubytku przegrody międzyprzedsionkowej.

Ostatni nieprawidłowy dźwięk serca, który omówimy, jest wynikiem zapalenia osierdzia, co odnosi się do zapalenia osierdzia.

Po zapoznaniu się z prawidłowymi i nieprawidłowymi dźwiękami serca, omówmy czynności osłuchowe niezbędne do ich odróżnienia. Pamiętajmy, że każdy szmer jest zwykle najgłośniejszy w miejscu anatomicznym, które odpowiada patologii zastawki

Podczas osłuchiwania w celu dokładnego rozpoznania szmeru należy poprosić pacjenta o głęboki wdech i wydech, ponieważ czas trwania szmeru w cyklu oddechowym może dostarczyć istotnych wskazówek diagnostycznych. Zacznij od umieszczenia przepony w okolicy aorty, aby wykryć szmery spowodowane zwężeniem aorty. Jeśli jest obecny, należy osłuchać okolicę szyjną, ponieważ szmer ten klasycznie promieniuje do tej okolicy szyi. Zawsze słuchaj przez co najmniej 5 sekund, aby upewnić się, że nie przeoczysz żadnych subtelnych dźwięków. Aby wykryć szmer spowodowany niedomykalnością aortalną, poproś pacjenta o pochylenie się do przodu. Przypomnij pacjentowi o ciągłym wdechu i wydechu. Teraz, używając przepony, osłuchaj dolną lewą krawędź mostka, blisko trójdzielnej części serca. Robi się to w celu uwypuklenia szmeru niedomykalności aortalnej. W tej samej pozycji, w przypadku zapalenia osierdzia, można usłyszeć dźwięki związane z tarciem.

Następnie poproś pacjenta, aby położył się na plecach i używając przepony, posłuchaj dźwięku w okolicy mitralnej, aby zidentyfikować niedomykalność mitralną. Jeśli jest obecna, przesuń stetoskop w bok, aby potwierdzić promieniowanie do pachy. Dodatkowo, używając dzwonka stetoskopu, osłuchaj obszar mitralny, aby sprawdzić obecność zwężenia zastawki mitralnej. Następnie, używając przepony, osłuchujemy okolicę płucną. W tym miejscu można wyraźnie wyodrębnić drugi dźwięk serca, a czasami można usłyszeć załamek S2. Należy zwrócić uwagę, w której fazie cyklu oddechowego występuje rozszczepienie, gdyż może to pomóc w klasyfikacji rozszczepienia jako fizjologicznego, paradoksalnego lub utrwalonego. Dodatkowo można spotkać szmer skurczowy spowodowany zwężeniem zastawki płucnej lub rozkurczowy spowodowany niedomykalnością płucną.

Następnie należy osłuchać okolicę trójdzielną. Tutaj, podobnie jak w okolicy płucnej, można natknąć się na szmery związane z niedomykalnością i zwężeniem zastawki trójdzielnej, które mają charakter odpowiednio skurczowy i rozkurczowy. Następnie należy poinstruować pacjenta, aby położył się na lewym boku i z dzwonkiem lekko przyciśniętym do klatki piersiowej pacjenta, osłuchiwać okolicę mitralną i trójdzielną. W tej pozycji można usłyszeć szmer zwężenia zastawki mitralnej oraz galopujące dźwięki S3 i S4.

Dodatkowo, jeśli podejrzewasz kardiomiopatię przerostową, osłuchaj za pomocą przepony przestrzeń między koniuszkiem serca a lewą dolną granicą mostka. Jeśli usłyszysz w tym obszarze szmer skurczowy o charakterze crescendo-decrescendo, powinieneś poprosić pacjenta, aby usiadł prosto i wykonał manewr Valsalvy. Jednym ze sposobów na to jest poproszenie pacjenta o wydmuchanie powietrza z zamkniętymi ustami. Ten manewr jest znany z tego, że uwydatnia szmer związany z kardiomiopatią przerostową. Ponadto, jeśli podejrzewa się rzadki patent ductus arteriosus lub PDA, należy osłuchać górną lewą część klatki piersiowej, aby usłyszeć charakterystyczny ciągły szmer przypominający maszynę.

Obejrzeliście właśnie film JoVE’a na temat osłuchiwania serca, w którym zwrócono uwagę na nieprawidłowe dźwięki serca. W tym filmie omówiliśmy fonokardiogramy często spotykanych nieprawidłowych dźwięków serca oraz patologię, która stoi za ich występowaniem. Podkreśliliśmy również ważne czynności, które każdy lekarz powinien wykonać podczas osłuchiwania serca, aby obecność nieprawidłowych dźwięków nie pozostała niezauważona. Jak zawsze, dziękujemy za oglądanie!