Bilateral Variation in the Origin and Course of the Vertebral Artery
Abstract
Zrozumienie wielkich naczyń łuku aorty i ich zmienności jest ważne zarówno dla interwencjonisty wewnątrznaczyniowego, jak i radiologa diagnostycznego. Zrozumienie zmienności tętnicy kręgowej pozostaje najważniejsze w angiografii i procedurach chirurgicznych, gdzie niekompletna znajomość anatomii może prowadzić do poważnych implikacji. W prezentowanym przypadku zaobserwowano obustronną zmienność pochodzenia i przebiegu tętnicy kręgowej. Tętnica kręgowa lewa pochodziła z łuku aorty i wchodziła do otworu poprzecznego czwartego kręgu szyjnego. Prawa tętnica kręgowa odchodziła od prawej tętnicy podobojczykowej w pobliżu jej początku i wchodziła do otworu poprzecznego trzeciego kręgu szyjnego. Zapoznano się z piśmiennictwem dotyczącym odmian tej tętnicy, omówiono jej znaczenie kliniczne i ontogenezę.
1. Introduction
Anatomical variation is defined as the normal flexibility in the topography and morphology of body structures . Wiele lub większość odmian jest całkowicie łagodna; niektóre są błędami embriologicznego czasu rozwoju lub utrzymywania się normalnie zatartych struktur .
Zrozumienie wielkich naczyń łuku aorty i ich odmian jest ważne zarówno dla interwencjonisty wewnątrznaczyniowego, jak i radiologa diagnostycznego. Zrozumienie zmienności tętnicy kręgowej pozostaje najważniejsze w angiografii i procedurach chirurgicznych, gdzie niekompletna znajomość anatomii może prowadzić do poważnych implikacji. Staje się to jeszcze ważniejsze w dobie stentów do tętnic szyjnych, stentów do tętnic kręgowych oraz możliwości terapeutycznych interwencji wewnątrzczaszkowych.
W angiograficznych i anatomicznych badaniach pośmiertnych, nieprawidłowe początki tętnic kręgowych są przypadkowymi ustaleniami, ponieważ w większości przypadków są one klinicznie bezobjawowe; niemniej jednak, te nieprawidłowości mają znaczenie diagnostyczne przed operacjami naczyniowymi w regionie szyi lub w przypadkach chorób wewnątrznaczyniowych, takich jak malformacje tętniczo-żylne lub tętniaki mózgu, zakrzepica, okluzja, rozwarstwienie tętnic i potencjalnie miażdżyca.
Tętnica kręgowa powstaje z górnego aspektu tętnicy podobojczykowej, przechodzi przez otwory wszystkich wyrostków poprzecznych szyjnych z wyjątkiem siódmego, zakręca się przyśrodkowo za masą boczną atlasu, a następnie wchodzi do czaszki przez otwór wielki (foramen magnum). Na dolnej granicy pontiny łączy się z tętnicą podstawną i tworzy z nią tętnicę podstawną. Sporadycznie może wchodzić do kości w piątym, czwartym lub siódmym otworze poprzecznym szyjnym .
Nieprawidłowe pochodzenie tętnicy kręgowej może sprzyjać zaburzeniom mózgowym z powodu zmian w hemodynamice mózgowej i predysponować pacjenta do tętniaków wewnątrzczaszkowych .
2. Materiały i metody
Podczas rutynowej dysekcji regionu głowy i szyi w sali dysekcyjnej zaobserwowano obustronną zmienność w pochodzeniu i przebiegu tętnicy kręgowej u dorosłej kobiety, której wiek wynosił około 35 lat. Średnice obu tętnic mierzono w miejscu ich początku i wejścia do otworu poprzecznego za pomocą suwmiarki z noniuszem cyfrowym (w milimetrach). Długość tętnic mierzono za pomocą nici i suwmiarki z noniuszem (w mm).
3. Wyniki
Lewa tętnica kręgowa brała początek bezpośrednio z łuku aorty pomiędzy lewą tętnicą szyjną wspólną a lewą tętnicą podobojczykową. Jej początek znajdował się po bocznej stronie lewej tętnicy szyjnej wspólnej, tuż proksymalnie i przednio w stosunku do lewej tętnicy podobojczykowej (ryc. 1). Tętnica była kręta, przecinała tylną część lewej tętnicy szyjnej wspólnej, aby dojść do niej i ułożyć się po jej przyśrodkowej stronie. Następnie wznosiła się parvertebrally i wchodziła do foramen transversarium czwartego kręgu szyjnego (rysunek 1). Następnie podążał normalnym torem, aby wejść do jamy czaszki przez foramen magnum.
1: Początek lewej tętnicy kręgowej, 2: Poziom, na którym lewa tętnica kręgowa wchodzi do foramen transversarium, LVA: Lewa tętnica kręgowa, AA: Łuk aorty, BCT: Pień ramienno-głowowy, LCCA: Lewa tętnica szyjna wspólna, LSCA: Lewa tętnica podobojczykowa, C4: Czwarty kręg szyjny.
Pochodzenie prawej tętnicy kręgowej było również zmienne u tego samego kadawera. Brała ona początek z prawej tętnicy podobojczykowej w miejscu połączenia jej początku z pniem ramienno-głowowym. Była poszerzona u swojego początku (ryc. 2). Przechodziła tylną częścią do prawej tętnicy szyjnej wspólnej, aby wejść i leżeć przyśrodkowo. Następnie wznosiła się, aby wejść do otworu poprzecznego trzeciego kręgu szyjnego (ryc. 2).
1: początek prawej tętnicy kręgowej, 2: poziom, na którym prawa tętnica kręgowa wchodzi do foramen transversarium, RVA: prawa tętnica kręgowa, RSCA: prawa tętnica podobojczykowa, BCT: pień ramienno-głowowy, RCCA: Tętnica szyjna wspólna prawa, C3: Trzeci kręg szyjny, C4: Fourth cervical vertebra.
Długość lewej tętnicy kręgowej od jej pochodzenia do miejsca, gdzie weszła do foramen transversarium of C-4 była 91,69 mm, gdzie jako, że prawa od jej pochodzenia do foramen transversarium of C-3 była 78,35 mm. Chociaż lewa tętnica kręgowa weszła do 4. foramen transversarium, a prawa do 3., większa długość lewej może być przypisana jej krętości.
Średnice lewej tętnicy kręgowej w miejscu pochodzenia i gdzie weszła do otworu były 4.96 mm i 3,93 mm, podczas gdy te dla prawej wynosiły odpowiednio 5,62 mm i 3,16 mm.
4. Dyskusja
Dokładne zrozumienie anomalnych tętnic kręgowych jest najważniejsze podczas wykonywania zarówno diagnostycznej, jak i interwencyjnej angiografii. MRA wzmocnione kontrastem staje się coraz bardziej powszechne, a wraz z poprawą rozdzielczości, identyfikacja patologii, w tym ostialnych zmian wielkich naczyń i tętnic kręgowych, będzie coraz częstsza .
Postępy w technikach obrazowania i chirurgii, zwłaszcza rekonstrukcyjnych i minimalnie inwazyjnych procedur, wymusiły dokładniejszą znajomość zmienności ludzkiego ciała .
Maldevelopment anomalies of the vertebral arteries are generally considered very rare and, to date, have been described in single-case reports and in small series of patients with a single type of pathology . Anomalie naczyń krwionośnych są zjawiskiem powszechnym. Mogą one być spowodowane (i) wyborem nietypowych ścieżek w pierwotnym splocie naczyniowym, (ii) utrzymywaniem się naczyń normalnie zatartych, (iii) zanikiem naczyń normalnie zachowanych oraz (iv) niepełnym rozwojem oraz fuzjami i wchłanianiem części zwykle odrębnych .
Czynniki kontrolujące wybór i różnicowanie odpowiednich kanałów w splotach oraz opracowanie cech strukturalnych ich ścian nie są całkowicie zrozumiałe. Jak stwierdzono wcześniej, wiadomo, że czynniki genetyczne i lokalne wpływy hemodynamiczne, takie jak tempo i kierunek przepływu oraz ciśnienie krwi, są zarówno zainteresowane w ustanowieniu ostatecznego wzorca .
Tętnica kręgowa jest ważnym naczyniem, które powstaje jako wtórny rozwój, po każdej stronie śródpiersia, z serii grzbietowych rami grzbietowych tętnic międzysegmentalnych należących do szyi. Ramiona te ulegają podłużnemu połączeniu tuż grzbietowo do żeber (post costal anastomosis). Wszystkie pierwotne szypuły ulegają zanikowi, z wyjątkiem najbardziej ogonowej w tej serii. Powstałym w ten sposób podłużnym naczyniem jest tętnica kręgowa; bierze ona początek, wraz z podobojczykową, od siódmej tętnicy międzyżebrowej. Siódmy intersegmental szyjny kontynuuje jako lewy subclavian i stąd jako dystalna część prawego .
Lewa tętnica kręgowa aortalnego pochodzenia może być z powodu utrzymywania się grzbietowego podziału lewego 6. intersegmental jako pierwszej części tętnicy kręgowej zamiast tamtego z lewego 7. intersegmental artery , który wydaje się być przyczyną zmienności w naszym przypadku.
Pochodzenie lewej tętnicy kręgowej z łuku aorty zostało udokumentowane przez różnych autorów w zakresie 3,1%-8,3%.
Prawa tętnica kręgowa może powstawać (a) z pierwszej części podobojczykowej, bliżej niż zwykle do ramienno-głowowej (1% przypadków) lub do mięśnia skalennego przedniego, (b) bezpośrednio z łuku aorty (3% przypadków), (c) z prawej tętnicy szyjnej wspólnej, gdy prawa podobojczykowa powstaje z aorty poza lewą podobojczykową, lub (d) z pnia ramienno-głowowego.
W obecnym przypadku prawa kręgowa powstała z pierwszej części prawej podobojczykowej w miejscu połączenia jej pochodzenia z pnia ramienno-głowowego. Każda z tętnic kręgowych może wchodzić do rozwidlenia w drugim do siódmego kręgu szyjnego. Wchodząc do jednego z wyższych rozwidleń kręgów, tętnica może leżeć za tętnicą szyjną wspólną.
Tętnice kręgowe wchodzą do rozwidlenia szóstego kręgu szyjnego w 88% przypadków, siódmego w 5%, a piątego w 7% przypadków . W innym badaniu, tętnica jest zgłaszane, aby wejść 6, 7, 5 i 4 kręgów szyjnych w 94,9%, 0,3%, 3,3% i 1,6% przypadków, odpowiednio . Według anatomii Graya, tętnica wchodzi do otworu poprzecznego 6 kręgu szyjnego w 90% przypadków, natomiast do otworu 7, 5, 4 i 3 odpowiednio w 2%, 5%, 2% i 1% przypadków .
W badaniu Bruneau i wsp, spośród 500 badanych tętnic kręgowych zaobserwowali nieprawidłowy poziom wejścia do foramen transversarium u 7% okazów (35 przypadków), z poziomem wejścia do foramen transversarium C3, C4, C5 lub C7 odpowiednio w 0,2%, 1,0%, 5,0% i 0,8% wszystkich okazów. Siedemnaście nieprawidłowości było prawostronnych, a 18 lewostronnych. Trzydziestu jeden z 250 pacjentów miało jednostronną anomalię, a dwóch obustronną. Obecny przypadek pokazuje, że obustronna anomalia, choć poziom wejścia jest inny po prawej (C3) i lewej stronie (C4).
W około 60% przypadków, tętnice są nierównej wielkości. Lewa tętnica kręgowa jest często większych rozmiarów niż prawa, co jest prawdą w naszym przypadku, z wyjątkiem miejsca pochodzenia .
Bez dokładnego zrozumienia anomalnego pochodzenia wielkich naczyń, angiografia może być trudna lub niemożliwa. Jeśli tętnice kręgowe nie są zidentyfikowane w ich normalnej pozycji, to odkrycie może być błędnie zinterpretowane jako naczynia będące wrodzonym brakiem. Ta informacja jest ważna dla naczyniowego lub kardiochirurgicznego planowania chirurgicznego .
Anomalne początki mogą prowadzić do zmienionej hemodynamiki i predysponować pacjenta do tworzenia się tętniaków wewnątrzczaszkowych. Dlatego u pacjentów z tymi anomaliami należy przeprowadzić dokładne poszukiwania współistniejących tętniaków. Terapia wewnątrznaczyniowa może być wykonana zanim pojawią się one klinicznie jako krwotoki podpajęczynówkowe lub efekt masy, a tym samym zmniejszyć zachorowalność i śmiertelność .
Procedury chirurgiczne, które wymagałyby odsłonięcia tętnicy kręgowej obejmują naprawę tętniaków, wycięcie mas połączenia czaszkowo-szyjnego, endarterektomię kręgową, pomostowanie tętnicy kręgowej i dekompresję kości tętnicy kręgowej. Również różnice anatomiczne w tętnicy kręgowej, jeśli zostaną przeoczone, mogą prowadzić do katastrofalnych następstw w operacjach takich jak: atlantoaxial transarticular screw fixation, anterior cordectomy.
Ultimately, with respect to individual variations of the vertebral artery, a thorough knowledge of vertebrobasilar variations may improve the outcome of skull base and other head and neck operations and aid in the interpretation of imaging .
Postępy w technologii zwiększyły naszą wiedzę dotyczącą różnych wariantów w naszym ciele, a świadomość dotycząca ich może pomóc uniknąć niepożądanych komplikacji podczas różnych interwencji.
.