Bronchial Inflammation, Respiratory Symptoms and Lung Function in Primary Sjögren's Syndrome | Archivos de Bronconeumología
Introduction
Primary Sjögren’s syndrome (pSS) is a systemic disease characterized by a chronic autoimmune inflammatory process. Najistotniejszą cechą anatomopatologiczną, która go charakteryzuje, jest obecność ogniskowego nacieku limfocytarnego w gruczołach zewnątrzwydzielniczych, co stanowi jedno z głównych kryteriów diagnostycznych. Zapalenie prowadzi do destrukcji i zaniku gruczołów, co w konsekwencji prowadzi do suchości błon śluzowych, głównie oczu (keratoconjunctivitis sicca), jamy ustnej (xerostomia), tchawicy (xerotrachea) i pochwy (vaginal xerosis).1,2 Płuca mają podobną budowę do gruczołów zewnątrzwydzielniczych, dlatego ich uszkodzenie może ujawnić się w przebiegu zespołu. Najczęstszymi objawami ze strony układu oddechowego są przewlekły kaszel i duszność,3,4 które mogą odzwierciedlać zmiany w drzewie oskrzelowym lub w miąższu płucnym.5-7 W piśmiennictwie serie przypadków, w których badano fizjopatologię kaszlu i duszności w pSS, wskazują na stan zapalny w śródmiąższu płucnym i/lub współistniejący wpływ na obwodowe drogi oddechowe, głównie,3,8,9 chociaż odnotowano słabą korelację między objawami, badaniem histopatologicznym, czynnością płuc i badaniami radiologicznymi w pSS.9-11 Z drugiej strony nie wiadomo, czy zapalenie obecne w świetle oskrzeli, które nie zostało w pełni zbadane, może odzwierciedlać wczesne lub późne stadium w historii naturalnej zespołu u tych pacjentów, którzy spełniają kryteria diagnostyczne konsensusu z 2002 roku12 , a zatem, czy histopatologia powinna być uważana za złoty standard wzorca choroby.2 Celem tego badania jest opisanie charakterystyki klinicznej czynności płuc i stanu zapalnego obecnego w świetle oskrzeli u pacjentów, u których rozpoznano pSS, oraz przeanalizowanie, czy profil zapalny, uzyskany w sposób nieinwazyjny za pomocą analizy indukowanej plwociny, jest związany z obecnością objawów ze strony układu oddechowego.
Pacjenci i metodyPopulacja badana
Populację badaną rekrutowano spośród pacjentów, którzy byli kolejno widziani w ramach ambulatoryjnej konsultacji reumatologicznej i którzy spełniali kryteria konsensusu pSS (kryteria konsensusu American College of Rheumatology)12 z wykorzystaniem danych subiektywnych i obiektywnych dla kserostomii i keratoconjunctivitis sicca oraz jednego z kryteriów autoimmunologicznych. Obejmują one stwierdzenie jednego lub więcej ognisk nacieków zapalnych wykrytych w biopsji mniejszych gruczołów ślinowych (stopnie 3-4 wg Chisholma-Masona: co najmniej jeden ogniskowy naciek limfocytarny o wielkości ≥50 limfocytów/4mm2) i/lub obecność autoprzeciwciał Ro/La+ wraz z obecnością objawów keratoconjunctivitis sicca lub kseroftalmii oraz dodatni wynik jednego z następujących testów: Schirmera, różu bengalskiego, sialometrii, sialografii, gammagrafii, ultrasonografii lub rezonansu magnetycznego gruczołów ślinowych. Wykluczono pacjentów, u których wystąpiło jedno z poniższych kryteriów: SS wtórne do choroby tkanki łącznej, aktywny palacz, leki wywołujące kaszel (np. inhibitory ACE), chemioterapia, zapalenie błony śluzowej nosa, rozpoznanie refluksu żołądkowo-przełykowego, przewlekłe pneumopatie (zwłaszcza astma, zawodowa lub wywołana radioterapią).
Protokół badania został zatwierdzony przez Komisję Etyczną Szpitala Santa Creu i Sant Pau. Po uzyskaniu informacji i akceptacji dobrowolnego udziału w badaniu, od każdego pacjenta uzyskano świadomą zgodę i przystąpiono do zbierania danych wyszczególnionych w protokole, jeśli pacjent spełniał kryteria włączenia.
Zmienne
Zidentyfikowaliśmy zmienne demograficzne (wiek i płeć), objawy afektu ogólnoustrojowego (oczne, jamy ustnej, otorynolaryngologiczne, inne afekty) i specyficzne objawy oddechowe (duszność, kaszel i świszczący oddech). Zdefiniowano następujące zmienne: objaw początkowy (pierwszy pojawiający się objaw zespołu), objaw dominujący (zgłaszany jako najbardziej dokuczliwy lub stały), czas, jaki upłynął od wystąpienia pierwszego objawu zespołu do momentu pobrania próbki plwociny oraz czas, jaki upłynął od postawienia diagnozy do pobrania próbki plwociny. Badano obraz radiologiczny i funkcje płuc: spirometrię (FVC, FEV1), objętości płuc (TLC, RV) i dyfuzję (DLCO i KCO), z metacholinową prowokacją oskrzeli (PC20). Obraz stanu zapalnego oskrzeli uzyskano na podstawie różnicowej liczby komórek w indukowanej plwocinie. Plwocinę uznawano za posiadającą normalny profil, gdy prezentowała komórkowość poniżej 90. percentyla wartości referencyjnych, a patologiczny, gdy prezentowała wyższe poziomy.13
TechnikiFunkcja płuc
Zgodnie z zaleceniami Hiszpańskiego Towarzystwa Pulmonologii i Torakochirurgii (SEPAR),14 następujące testy przeprowadzono w różnych dniach.
Do spirometrii wymuszonej z testem bronchodilatora z inhalacją 200μg salbutamolu użyto spirometru Datospir 500 (Sibelmed® S.A., Barcelona).
Objętości mierzono metodą pletyzmografii ciała przy użyciu sprzętu SensorMédics® (Dania) po wykonaniu od 4 do 8 prawidłowych manewrów ITGV, a następnie określeniu objętości resztkowej za pomocą spirometrii.
Przenoszenie tlenku węgla badano przy użyciu sprzętu SensorMédics® 2450 (Dania), analizując od 2 do 4 prawidłowych manewrów.
Niespecyficzny test prowokacji oskrzeli metacholiną (mg/ml) wykonywano przy użyciu wzrastających dawek stężenia, zgodnie z metodą Parkera.15 Testy z wdychanym skumulowanym stężeniem, które powodowało spadek FEV1 o 20% (PC20), uznawano za pozytywne.
Badania radiologiczne
Oceniliśmy konwencjonalny radiogram klatki piersiowej i tomografię komputerową wykonane w ciągu trzech miesięcy przed konsultacją. W przypadku, gdy badania te nie były wykonane, zlecano je.
Nieinwazyjne badanie zapalenia oskrzeli (plwocina indukowana)
Próbki uzyskiwano po indukcji 3% solą hipertoniczną za pomocą nebulizatora ultradźwiękowego (Omron NE U07). Wybraliśmy korki śluzowe ze śliny i potraktowaliśmy je ditiotreitolem (DTT) (Sputolysin®, Calbiochem, Corp., San Diego, CA) w stosunku 1:10. Objętość dodawanego DTT stanowiła 4-krotność masy w mg wyselekcjonowanych pluginów, plus taka sama objętość buforowanego fosforanami roztworu soli (PBS). Za pomocą hemocytometru i barwienia błękitem trypanu oceniano żywotność komórek w zawiesinie, ich stężenie (komórki/g plwociny) oraz odsetek komórek płaskonabłonkowych uznawanych za zanieczyszczenie górnych dróg oddechowych. Po odwirowaniu uzyskano osad komórkowy, który został wykorzystany do określenia odsetka limfocytów, makrofagów, neutrofili i eozynofilów, przy użyciu barwnika May-Gründwald-Giemsa, zgodnie z procedurą opisaną przez Pizzichini i wsp.,16 przez przeszkolonego technika, który nie znał pochodzenia próbki. Zastosowano wartości referencyjne oszacowane dla zdrowych dorosłych.13 Ponadto lipofagi oznaczono przy użyciu barwnika czerwieni olejowej O.17
Analiza statystyczna
Użyliśmy wartości średnich i ich odchylenia standardowego do opisania zmiennych analizowanych w próbce i ich porównania między dwiema rozpatrywanymi grupami zapalenia. Do porównania średnich między grupami użyliśmy testu nieparametrycznego Manna-Whitneya dla analizy dwóch niezależnych próbek oraz testu χ2 dla porównania zmiennych kategorycznych. A P value
Wyniki
Do badania włączono 36 pacjentów w średnim wieku 63 lata, 10,4 (SD), z czego 92% stanowiły kobiety. U 89% badanych w biopsji wargowej stwierdzono naciek limfocytarny, u 31% autoprzeciwciała Ro/La, a u 50% autoprzeciwciała FR/ANA. Średni czas od wystąpienia pierwszego objawu pSS wynosił 10, 5 (SD) lat, a od rozpoznania 6, 5 (SD) lat. W tabeli 1 przedstawiono rozkład częstości występowania najistotniejszych objawów w obrazie klinicznym zespołu, objawów dominujących oraz objawów najczęściej łączonych z objawami ze strony układu oddechowego (świsty w gardle, duszność, kaszel). Świąd w gardle występował u 58% chorych w pewnym okresie rozwoju choroby, kaszel i łagodna duszność (skala MRC=2) u 42% chorych. Średni czas trwania kaszlu wynosił 24, 40 (SD) miesięcy.
Charakterystyka kliniczna pacjentów z pierwotnym zespołem Sjögrena (n=36).
| Objawy, % | Objawy początkowe | Objawy dominujące | Objawy oddechowe (prześwitywanie gardła, kaszel, duszność) | |
| Keratitis sicca | ||||
| Kerophthalmia | 58 | 44 | 53 | |
| Kserostomia | 20 | 36 | 33 | |
| Oczyszczanie gardła | . | 0 | 3 | – |
| Kaszel | 8 | 6 | – | |
| . Othera | 14 | 11 | 14 | |
Głównie zmęczenie, artralgia, zapalenie ślinianek przyusznych lub rogowacenie pochwy.
-: nie dotyczy, ponieważ u wszystkich pacjentów w tej kolumnie występowały objawy ze strony układu oddechowego.
U 10 (28%) pacjentów wykryto pewnego rodzaju zmiany radiologiczne klatki piersiowej o charakterze miejscowym lub rozproszonym (śródmiąższowe lub osłabienie radiologicznej gęstości płuc), a u połowy (n=5) potwierdzono związane z tym zmiany w objętości i/lub dyfuzji. W 7 przypadkach w plwocinie stwierdzono limfocytozę wyższą niż 2,6%.
Wykonane badania czynności płuc oraz profil zapalny stwierdzony w świetle oskrzeli, zarówno w całej próbie, jak i w dwóch rozważanych grupach chorych, w zależności od tego, czy plwocinę uznano za prawidłową czy patologiczną, przedstawiono w tabeli 2. Nie stwierdzono istotnych zmian w funkcji płuc w całej badanej próbie, z wyjątkiem objętości resztkowej, która była wyższa w grupie osób z plwociną patologiczną.
Funkcja płuc i profil zapalny światła oskrzeli u pacjentów z pierwotnym zespołem Sjögrena.
| Sputum | ||||
| Wszystkie | Normalne | Patologiczne. | P | |
| Funkcja płuc | n=36 | n=11 | n=25 | |
| FEV1, ml | 2143 (501) | 2142 (611) | 2114 (445) | NS |
| FEV1, % przewidywany | 99 (14) | 102 (13) | 97 (14) | NS |
| FVC, ml | 2793 (620) | 2763 (622) | 2.774 (622) | NS |
| FVC, % przewidywany | 94 (12) | 96 (13) | 92 (12) | NS |
| FEV1/FVC, % | 77 (6) | 77 (6) | 77 (5.1) | NS |
| TLC, % przewidywany | 96 (13) | 92 (9) | 97 (14) | NS |
| RV, % przewidywany | 107 (22) | 97 (18) | 113 (23) | .05 |
| DLCO, % przewidywany | 98 (22) | 107 (31) | 95 (16) | NS |
| KCO, % przewidywany | 95 (18) | 100 (21) | 93 (18) | NS |
| Sputuma | n=35 | n=11 | n=24 | |
| Żywotność komórek, % | 69 (20) | 70 (20) | 68 (21) | NS |
| Stężenie, komórki/g, ×106 | 9.3 (10.4) | 12.2 (14.7) | 7.9 (7.7) | NS |
| Limfocyty, % | 3.7 (1.9) | 1.8 (0.7) | 4.6 (1.7) | .001 |
| Makrofagi, % | 40 (21) | 34 (18) | 43 (22) | NS |
| Neutrofile, % | 55 (21) | 61 (20) | 52 (22) | NS |
| Eozynofile, % | 0.5 (0.8) | 0.8 (1) | 0.5 (0.8) | NS |
DLCO: pęcherzykowa dyfuzja tlenku węgla; FEV1: natężona objętość wydechowa w jednej sekundzie, w mililitrach lub w procentach przewidywanych; FEV1/FVC: stosunek natężonej objętości wydechowej w jednej sekundzie do natężonej pojemności życiowej; FVC: wymuszona pojemność życiowa w mililitrach lub w procentach wartości przewidywanej; KCO: dyfuzja skorygowana objętością pęcherzykową; NS: nieistotne dla rozważanego poziomu statystycznego; TLC: całkowita pojemność płuc; RV: objętość resztkowa.
Dane wyrażone są jako średnie (odchylenie standardowe).
Wśród wszystkich analizowanych plwocin (n=35), 69% (n=24) uznano za patologiczne, podczas gdy pozostałe 31% (n=11) było prawidłowe. Pacjenci, którzy prezentowali patologiczny profil zapalny, czynili to wyłącznie kosztem limfocytów (>2,6%). Nie stwierdzono różnic statystycznych pomiędzy obiema grupami w zakresie czasu, jaki upłynął od wystąpienia pierwszego objawu: 11, 6 (SD) lat u osób z plwociną patologiczną w porównaniu do 9, 3 (SD) lat u osób z plwociną prawidłową. To samo dotyczyło czasu, jaki upłynął od postawienia diagnozy: 7, 5 (SD) u tych, którzy prezentowali plwocinę patologiczną w porównaniu z 6, 4 (SD) latami u pacjentów z prawidłową plwociną.
Tabela 3 przedstawia charakterystykę kaszlu i odpowiedzi oskrzeli z bronchodilatacją lub metacholiną, w zależności od profilu zapalnego stwierdzanego w świetle oskrzeli.
Charakterystyka kaszlu i odpowiedzi oskrzeli u pacjentów z pSS w zależności od profilu zapalnego stwierdzanego w świetle oskrzeli.
| Wszystkie | Sputum | |||
| Normalne | Patologiczne. | P | ||
| Kaszel | n=35 | n=11 | n=24 | |
| Nr. i odsetek, n (%) | 15 (43) | 8 (73) | 7 (29) | .02 |
| Czas trwania kaszlu, miesiącea (X, SD) | 24 (40) | 51 (56) | 13 (23) | .02 |
| Nadreaktywność oskrzeli | ||||
| PC20, n (%) | 12 (33) | 2 (18) | 10 (42) | NS |
| Test z bronchodilatorem, n (%) | 6 (17) | 1 (9) | 5 (21) | NS |
| PC20 lub test BD | 16 (46) | 2 (18) | 14 (58) | .02 |
Test BD: test bronchodilatacyjny po inhalacji 200μg salbutamolu; PC20: skumulowane stężenie wdychanej metacholiny, które spowodowało spadek o 20% FEV1 (natężonej objętości wydechowej w ciągu jednej sekundy).
Dane wyrażono jako średnie i odchylenie standardowe.
We wszystkich próbkach plwociny, z wyjątkiem trzech, analizowano liczbę lipofagów (makrofagów z obecnością wtrętów lipidowych). 42% (n=14) prezentowało indeks patologiczny wyższy niż 15 (zakres liczby od 0 do 400), rozmieszczony w 55% (n=12) patologicznej plwociny (n=22) w porównaniu z 18% (n=2) normalnej plwociny (n=11), P=.05.
Dyskusja
Większość pacjentów z pSS prezentuje objawy ze strony układu oddechowego (prześwitywanie gardła, kaszel i duszność) w pewnym momencie rozwoju choroby, wraz z innymi towarzyszącymi objawami afektu pozagruczołowego (ocznego, jamy ustnej, itp.). Są one bardziej dominujące niż objawy oddechowe w ewolucyjnym przebiegu choroby, zwłaszcza na początku. Częstość występowania i średni czas od początku objawów ogólnoustrojowych i ze strony układu oddechowego opisane w tej serii są zbieżne z opisywanymi w piśmiennictwie, przy czym duszność i kaszel są najbardziej istotne wśród objawów ze strony układu oddechowego.1,3,5,18 W naszej serii przewlekły kaszel był objawem ze strony układu oddechowego, który dłużej utrzymywał się w czasie i był połączony z innymi objawami suchości oczu lub jamy ustnej. Nie był on objawem początkowym ani dominującym wśród wyszczególnionych, chociaż jego weryfikacja powinna prowadzić do podejrzenia rozpoznania pSS w postępowaniu z przewlekłym kaszlem.19 Kaszel był postulowany jako główny objaw afektu tchawicy, przewyższający inne objawy oddechowe w afektacji gruczołowej pSS. Kaszlowi może towarzyszyć duszność w przypadku zmian radiologicznych lub zmiany czynności płuc w postaci pozagruczołowej, co prowadzi do zmian miąższowych i oskrzelowo-pęcherzykowych.9 Należy wspomnieć, że u analizowanych przez nas pacjentów, u tych, którzy kaszleli więcej i u tych, u których kaszel trwał dłużej, plwocina była prawidłowa (tab. 3).
Z drugiej strony, w całej badanej serii afekt radiologiczny i czynnościowy płuc był łagodny u niektórych pacjentów, chociaż jego wykrycie implikuje ścisłą obserwację objawów. Wyniki te są zgodne z opisami w piśmiennictwie oraz z ograniczonymi związkami radiologicznymi i związanymi z czynnością płuc w czasie, zgłaszanymi w przypadku pSS.8,10,11,20 Należy również zauważyć, że w większości tej podgrupy pacjentów z zaburzeniami radiologicznymi lub płucnymi w plwocinie występowała limfocytoza.
33% przypadków prezentowało dodatni wynik testu prowokacji oskrzelowej z metacholiną, a 17% – dodatni wynik testu z bronchodilatorem. Odsetki te należy uznać łącznie za wysokie i prawdopodobnie odzwierciedlają immunologiczny wpływ na tchawicę z hiperreakcją, jak już sugerowano w seriach La Corte i wsp.21 oraz Gudbjörnsson i wsp.22 Chociaż analizowane oddzielnie te testy hiperreakcji nie wykazują innego profilu w plwocinie, gdy obecność jednego lub drugiego jest potwierdzona i są one pogrupowane do analizy, dominującym profilem w plwocinie jest limfocytoza (Tabela 3). Dlatego też ta nadreaktywność byłaby odpowiedzią nieswoistą na dysfunkcję dróg oddechowych z trudnym tłumaczeniem fizjopatologicznym, ale implikowałaby wpływ gruczołów błony śluzowej tchawiczo-oskrzelowej,23 błony podśluzowej lub łożyska pęcherzyków płucnych.3,7
Wśród wszystkich wyników naszego badania szczególnie istotny jest profil zapalny stwierdzony w próbkach nieinwazyjnych pobranych z indukowanej plwociny, które w dwóch trzecich były patologiczne. Obecność limfocytozy u większości badanych w naszej serii jest zgodna z dominującym na poziomie miąższowym i oskrzelowo-pęcherzykowym afektem komórek zapalnych pęcherzyków płucnych, opublikowanym dla tego zespołu.3-5,7 Można zatem stwierdzić, że ich obecność w świetle oskrzeli wskazuje na bardzo zdefiniowany immunologiczny wpływ na drogi oddechowe. Ta anatomopatologiczna zmiana, naszym zdaniem, gwarantuje prezentację trwałego wpływu na fizjologię gruczołów tchawiczo-oskrzelowych i dróg oddechowych. Potwierdza to również, że lokalizacja oskrzelowa jest kolejnym z ognisk anatomicznych, które należy uwzględnić w diagnostyce pSS, biorąc pod uwagę jej dobrą dostępność z indukowaną plwociną i prawdopodobną korelację z limfocytozą obecną w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych.3,6 Może to być ważna alternatywa diagnostyczna dla oczekiwania na potwierdzenie pSS za pomocą zgodnej biopsji błony śluzowej warg, a raczej weryfikacji bardziej rozległego lub ciężkiego zespołu. Co więcej, jej obecność w drogach oddechowych przebiega wzdłuż tej samej linii krytycznej, co definicja SS postulowana przez Ramos-Casals i wsp.2 Biorąc pod uwagę rozważania, mogłoby to przyczynić się do zmiany nazwy zespołu Sjögrena na systemową chorobę Sjögrena, jeśli u pacjentów z zespołem suchości zostanie wykazana trwała limfocytoza na poziomie oskrzeli.2 Z tego powodu uważamy, że limfocytoza jest istotnym odkryciem, które należy zweryfikować u pacjentów z pSS i że może ona przyczynić się do poprawy klasyfikacji ciężkości immunologicznej choroby. Tak więc analiza indukowanej plwociny może być uważana za użyteczne narzędzie o znaczącej roli w ocenie pacjentów z pSS.
Z drugiej strony, należy również zauważyć, że większości analizowanych plwocin z limfocytozą towarzyszyły lipofagi. Fakt ten można tłumaczyć fizjologicznym oddziaływaniem samej choroby na błonę śluzową przewodu pokarmowego, co sprzyjałoby mikroaspiracji treści żołądkowej do drzewa oskrzelowego,6 lub raczej odzwierciedla po prostu większą degradację miejscowej destrukcji komórek gruczołowych. W naszym badaniu obecność refluksu żołądkowo-przełykowego nie mogła być potwierdzona przez pH przełyku, chociaż fakt ten został już opublikowany w pSS.6
W tym badaniu można rozważyć następujące ograniczenia. Po pierwsze, chociaż można by twierdzić, że w próbce oskrzelowej po nebulizacji systematycznie pojawiała się limfocytoza w zależności od czasu indukcji, dotyczyłoby to w równym stopniu wszystkich badanych, którzy przeszli ten sam protokół indukcji i powinno być stwierdzone u wszystkich badanych, a nie tylko u niektórych. Niemniej jednak, chociaż jest to bardzo mało prawdopodobne, nie można całkowicie wykluczyć częściowej rekrutacji limfocytów w zależności od czasu i jako efektu indukcji.24
W naszym badaniu nie mogliśmy kontrolować wpływu leków systemowych lub wziewnych, które otrzymywali pacjenci, ponieważ były one bardzo heterogenne, dlatego nie oceniano ich wpływu na interpretację czasu trwania kaszlu, limfocytozy w plwocinie i metacholiny.
Podsumowując, objawy ze strony układu oddechowego (świsty w gardle, kaszel i duszność) są częste w pSS, chociaż ich związek z nadreaktywnością oskrzeli i zapaleniem dróg oddechowych jest zmienny. Limfocytoza dróg oddechowych jest najbardziej stałym patologicznym objawem zapalnym, który prawdopodobnie bardziej niż zespół chorobowy definiuje układową chorobę Sjögrena w aspekcie oddechowym. Indukowana plwocina jest użytecznym narzędziem w ocenie afektu oskrzelowego w pSS.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.
.