Bronchorrhea-An Uncommon Presentation of Bronchoalveolar Carcinoma Gandhi S, Das B – J Assoc Chest Physicians

CASE REPORT

Rok : 2019 | Volume : 7 | Issue : 1 | Page : 41-44

Bronchorrhea-An Uncommon Presentation of Bronchoalveolar Carcinoma
Shilpa Gandhi, Bhaskar Das
Department of CTVS, RG Kar Medical College, Kolkata, West Bengal, India

Adres do korespondencji:
Shilpa Gandhi
Department of CTVS, Institute of Cardiovascular Sciences, RG Kar Medical College, 1/Kshudiram Bose Sarani, Kolkata, West Bengal
Indie

Source of Support: Brak, Conflict of Interest: Brak

Check

DOI: 10.4103/jacp.jacp_13_18

Czterdziestoletnia kobieta z kaszlem, W badaniu tomografii komputerowej klatki piersiowej z kontrastem (CECT thorax) u 40-letniej kobiety z kaszlem, częstoskurczem oskrzelowym 500 ml/dobę i dusznością od 5 miesięcy stwierdzono obustronne zmiany w płucach o typie GGO (ground glass opacities). Bronchoskopia była prawidłowa. Testy czynnościowe płuc były nieprawidłowe. W znieczuleniu miejscowym wykonano biopsję otwartą płuca. Biopsja z podejrzanych obszarów prawego płata górnego i dolnego przez minitorakotomię wykazała raka oskrzelowo-pęcherzykowego. Pacjentka otrzymała terapię pemetreksed + gefitynib na podstawie badania immunohistochemicznego i przeżyła 18 miesięcy po zakończeniu chemioterapii. Po rozpoczęciu chemioterapii uzyskano zmniejszenie częstości występowania oskrzeli.

Słowa kluczowe: Air bronchogram, bronchoalveolar carcinoma, bronchorrhea, cough

How to cite this article:
Gandhi S, Das B. Bronchorrhea-An Uncommon Presentation of Bronchoalveolar Carcinoma. J Assoc Chest Physicians 2019;7:41-4

Jak cytować ten URL:
Gandhi S, Das B. Bronchorrhea-An Uncommon Presentation of Bronchoalveolar Carcinoma. J Assoc Chest Physicians 2019 ;7:41-4. Available from: https://www.jacpjournal.org/text.asp?2019/7/1/41/250469

Introduction

Rak oskrzelowo-pęcherzykowy jest osobliwą postacią raka płuc o zmiennej prezentacji klinicznej, radiograficznej i histologicznej i występuje najczęściej wśród osób niepalących, kobiet i Azjatów. Stanowi od 1% do 9% wszystkich nowotworów płuc. Charakteryzuje się patologiczną postacią nowotworu płuc wykazującego lepidowy wzrost. Ponad połowa chorych na raka oskrzelowo-pęcherzykowego przebiega bezobjawowo. Najczęstszymi objawami są kaszel, plwocina, duszność, utrata masy ciała, krwioplucie i gorączka. Rzęsistek oskrzelowy jest rzadkim i późnym objawem, który pogarsza jakość życia chorych. Częstość jej występowania jest znacznie niższa i wynosi 5%, jak wynika z najnowszych badań. Przedstawiamy nieczęstą prezentację raka oskrzelikowo-pęcherzykowego pod postacią rzeżączki.

Opis przypadku

Czterdziestoletnia kobieta zgłosiła się do szpitala ze skargą na kaszel trwający od 8 miesięcy, któremu towarzyszyło wodniste odkrztuszanie. Kaszel był początkowo rzadki i niewielki, ale w ciągu ostatnich 4-5 miesięcy stopniowo narastał do około 400-500 ml/dobę, na tyle męczący, że powodował zaburzenia oddychania przy każdym pojawieniu się kaszlu. Kaszel ustępował częściowo po podaniu leków rozszerzających oskrzela, ale po pewnym czasie znów powracał. Towarzyszył mu opłucnowy ból w klatce piersiowej. Nie obserwowano towarzyszącego krwioplucia ani utraty masy ciała. W przeszłości nie chorowała na gruźlicę ani nie miała innych chorób współistniejących. Badanie radiologiczne klatki piersiowej w projekcji PA wykazało obustronne rozsiane cienie siateczkowate z licznymi drobnymi guzkami na całej powierzchni. Tomografia komputerowa klatki piersiowej z wzmocnieniem kontrastowym (CECT thorax) ujawniła obustronne rozproszone szkliste zmętnienia w całym oknie płucnym i liczne guzki bez powiększenia węzłów chłonnych śródpiersia, co jest bardziej podejrzane dla śródmiąższowej choroby płuc. Stwierdzono również niewielki obszar konsolidacji w płacie górnym (położony obwodowo) sugerowany przez bronchogram powietrzny. Wykonano bronchoskopię fiberoskopową, która wykazała zapalenie oskrzela głównego i prawego oskrzela głównego. Płyn z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego (BAL) nie wykazał obecności żadnych drobnoustrojów ani AFB w barwieniu/kulturze, również cytologia była ujemna. Parametry hematologiczne i mikrobiologiczne były w normie, z wyjątkiem hemoglobiny, która wynosiła 9 gm/dl, co wskazywało na niedokrwistość w przebiegu choroby przewlekłej. Wyniki badań czynnościowych płuc były nieprawidłowe, co uniemożliwiało zastosowanie znieczulenia ogólnego. Z tego powodu wykonano biopsję płuca w sedacji. Wykonano minitorakotomię boczną prawostronną i wprowadzono klatkę piersiową przez szóstą przestrzeń międzyżebrową. Nie stwierdzono zrostów i nie podejmowano prób mobilizacji płuca. Wykonano biopsję dwóch najbardziej podejrzanych miejsc, tj. litego, zbitego obszaru wraz z komponentem torbielowatym obejmującym zmianę zajmującą najbardziej obwodowe obszary płata dolnego i płata górnego, po czym zamknięto klatkę piersiową warstwowo nad drenem międzyżebrowym 28-Fr. Przed zabiegiem zapewniono hemostazę i brak przecieku oskrzelowego. Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań. W badaniu histopatologicznym wycinka z płata górnego stwierdzono obecność struktury pęcherzykowej wyścielonej przez warstwowo ułożone komórki prostopadłościenne o wyglądzie gąbczastym z atypowymi jądrami. Stwierdzono ogniskowy komponent inwazyjny z inwazją zrębu. Cechy sugerowały dobrze zróżnicowany gruczolakorak o lepidowym wzroście (bronchoalveolar carcinoma). W wycinku z płata dolnego stwierdzono cechy włóknienia.

Rycina 1 Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji PAray PA view Click here to view

Rycina 2 CECT klatki piersiowej Click here to view

Rycina 3 Obraz histopatologiczny raka oskrzelowo-pęcherzykowego o wzorze lepidowym, wykazującego warstwowe komórki prostopadłościenne wyściełające pęcherzyki płucne. cells lining the alveoli with focal invasive component Click here to view

Discussion

Rak oskrzelikowo-pęcherzykowy jest podtypem gruczolakoraka płuc, który wyróżnia się obwodową lokalizacją, dobrze zróżnicowaną cytologią, wzrostem wzdłuż nienaruszonych przegród pęcherzykowych „tzw. lepidic growth pattern” oraz tendencją do rozprzestrzeniania się zarówno drogą powietrzną, jak i limfatyczną. W klasyfikacji nowotworów płuc opracowanej przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) rak oskrzelowo-pęcherzykowy jest uznawany za podtyp gruczolakoraka. WHO definiuje raka oskrzelowo-pęcherzykowego jako podtyp gruczolakoraka o wzroście wzdłuż przegród pęcherzykowych, bez oznak inwazji zrębu, naczyń krwionośnych lub opłucnej.
Rak oskrzelowo-pęcherzykowy stanowi od 1,5% do 6,5% wszystkich pierwotnych nowotworów płuc. Większość pacjentów jest w wieku od 40 do 70 lat. Podobnie jak w przypadku innych gruczolakoraków, częstość występowania raka oskrzelowo-pęcherzykowego jest stosunkowo wysoka u kobiet (30%-50% raków oskrzelowo-pęcherzykowych występuje u kobiet w porównaniu z 20%-30% raków płaskonabłonkowych). Jest on powszechnie spotykany u Azjatów. Rak oskrzelowo-pęcherzykowy (bronchoalveolar carcinoma – BAC) dzieli się na podtypy śluzowe, nieśluzowe i mieszane, na podstawie cech immunohistochemicznych i molekularnych. Śluzowaty BAC powstaje z metaplazji śluzowej komórek oskrzelików i wiąże się ze znacznym wydzielaniem śluzu. Ten podtyp jest często związany z wieloogniskowością choroby, rozstrzeniami oskrzeli i gorszym rokowaniem.
Ponad połowa pacjentów z BAC jest bezobjawowa i pozostaje bez objawów nawet w miarę rozprzestrzeniania się choroby., Najczęstsze objawy to kaszel (35% przypadków), plwocina (24%), duszność (15%), utrata masy ciała (13%), krwioplucie (11%) i gorączka (8%). Rzęsistkowica oskrzelowa (białe śluzowate lub wodniste wykrztuszanie), niegdyś uważana za kliniczny wyróżnik tej choroby, jest rzadka, a późną manifestację obserwuje się jedynie w przypadku rozsianego raka oskrzelowo-pęcherzykowego. Chociaż w 1953 roku odnotowano częstość występowania choroby na poziomie 27%, w nowszych badaniach stwierdzono znacznie mniejszą częstość jej występowania (5%).

Bronchorrhea jest definiowana jako produkcja >100 ml/dobę wodnistej plwociny. Mechanizmy nadmiernej produkcji wydzieliny płucnej obejmują (1) hipersekrecję przez komórki produkujące śluz, (2) zwiększone przeznabłonkowe wydzielanie chlorków oraz (3) nadmierne przesączanie produktów osocza do dróg oddechowych. Hipersekrecja przez komórki produkujące śluz może wystąpić w odpowiedzi na bodźce zapalne. Jest to uzasadnienie dla stosowania antybiotyków makrolidowych, które działają immunomodulująco i zmniejszają ekspresję genu mucyny poprzez zmniejszenie fosforylacji kinazy regulowanej sygnałem zewnątrzkomórkowym 1/2 i IκB, lub glikokortykoidów. Do nadmiernej produkcji wydzieliny płucnej dochodzi również w wyniku zwiększonego przeznabłonkowego transportu chlorków, któremu sprzyjają niektóre prostaglandyny. Indometacyna hamuje cyklooksygenazę, zmniejszając w ten sposób produkcję prostaglandyn. Proponowany unikalny mechanizm leczenia nieżytu oskrzeli u pacjentów z BAC polega na nadekspresji lub nadmiernej aktywności receptorów naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR), które regulują produkcję mucyny w płucach poprzez wytwarzanie komórek zwojowych oraz syntezę mucyny i fosfolipidów surfaktantu. Może to częściowo tłumaczyć obserwowany sukces w leczeniu bronchitrhea związanego z BAC przy użyciu inhibitorów kinazy tyrozynowej EGFR, takich jak gefitynib. Badanie Nooran i wsp. wspiera jednak hipotezę, że mechanizm redukcji częstoskurczu oskrzelowego jest niezależny od antyproliferacyjnego działania leku i dlatego może przynosić korzyści u osób EGFR-ujemnych.Spektrum wyników radiologicznych jest szerokie, od choroby samotnej do rozproszonej. Bronchogram powietrzny jest wspólną cechą w obszarze dotkniętym chorobą. Podstawowym objawem radiologicznym są cienie akarylarne, które są dyskretne lub łączą się w obszar konsolidacji, jak wynika z raportu opublikowanego przez Clarka i wsp.
Rak pęcherzykowy jest obecnie określany jako inwazyjny gruczolakorak. Są one pozytywne dla niektórych biomarkerów (czynnik transkrypcyjny tarczycy 1 (TTF1-100%), EGFR i KRAS w niektórych) i są podatne na terapię ukierunkowaną molekularnie, taką jak doustne inhibitory kinazy tyrozynowej. Charakteryzują się korzystnym rokowaniem w porównaniu z innymi wariantami – śluzowym, litym, brodawkowatym, acinarnym. Jednak chorzy z obrazem naciekowym i objawami mają gorsze rokowanie. W badaniach Okubo i wsp. dotyczących 119 chorych na raka oskrzelikowo-pęcherzykowego w latach 1977-1995, u których siedmiu chorych poddano biopsji otwartej płuca z powodu rozsianej choroby naciekowej i nie przeżyli oni więcej niż 2,5 roku.
Immunohistochemia u naszego chorego wykazała wynik TTF1 dodatni, w związku z czym chory został poddany leczeniu pemetreksedem i gefitynibem. Od momentu rozpoczęcia terapii obserwujemy zmniejszenie dolegliwości (bronchitrhea). Przeprowadzono 6-miesięczną obserwację. Przeżycie po chemioterapii wyniosło jednak 18 miesięcy.
Zgodność z normami etycznymi
Brak potencjalnych konfliktów interesów w postaci grantów badawczych od agencji finansujących, honorariów za wystąpienia na jakichkolwiek sympozjach, jakiegokolwiek rodzaju wsparcia finansowego, zatrudnienia lub sponsoringu, jakichkolwiek wielokrotnych afiliacji.
Wsparcie finansowe i sponsoring
Nie dotyczy.
Konflikty interesów
Nie występują konflikty interesów.
Zgoda etyczna
Kopia zgody od komisji etycznej może być udostępniona do wglądu przez Redaktora Naczelnego tego czasopisma.
Zgoda
Pisemna świadoma zgoda została uzyskana od pacjenta na publikację tego opisu przypadku i wszelkich towarzyszących obrazów. Kopia pisemnej zgody jest dostępna do wglądu dla Redaktora Naczelnego tego czasopisma.

	Shoib S, Malik J, Arif T, Bashir H. A case report on bronchoalveolar carcinoma presenting as non-resolving consolidation. Med J Islam Repub Iran 2012;26:140-2.
	Lee KS, Kim Y, Han J, Ko E, Lee KS, Primack SL. Broncho-alveolarcarcinoma: Clinical, histopathologic and radiologic findings. Sci Exhibit 1997;17:1345-57.
	Emami M, Kalantari E. Case report of the bronchioloalveolar carcinoma. Adv Biomed Res 2015;4:30.
	Popat N, Raghavan N, Mclvor RA. Severe bronchorrhea in a patient with bronchioloalveolar carcinoma. Chest 2012;141:513-4.
	Clark LR, Stull MA, Twigg HL. Chest case of the day-Bronchoalveolar carcinoma of the lung. AJR 1990;154:1318-9.
	Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, Nicholson AG, Geisinger KR, Yatabe Y et al. International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Classification of Lung Adenocarcinoma. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.
	Okubo K, Mark EJ, Flieder D, Wain JC, Wright CD, Moncure AC et al. Bronchoalveolar carcinoma: Clinical, radiologic and pathologic factors and survival. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:702-9.

Ryciny

, ,