Case-based learning: zaburzenia lękowe

BY admin
|

Lęk jest powszechnym zaburzeniem zdrowia psychicznego, które dotyka około 6,6% populacji w Anglii każdego tygodnia, wraz z jedną na sześć osób dorosłych doświadczających lub zidentyfikowanych jako posiadające powszechne zaburzenie zdrowia psychicznego na tydzień,
. Dane sugerują, że kobiety są prawie dwukrotnie bardziej narażone na rozpoznanie lęku w porównaniu z mężczyznami; jednak przyczyna tego jest niejasna,
. Chociaż duża liczba osób cierpi na zaburzenia psychiczne (np. lęk lub depresję), tylko 39% dorosłych w wieku 16-74 lat ma dostęp do leczenia tych zaburzeń
.

Zaburzenia psychiczne zazwyczaj pogarszają się z czasem i mogą negatywnie wpływać na działalność społeczną, związki, karierę zawodową, pracę naukową i ogólną jakość życia
. W związku z tym pacjenci z takimi schorzeniami, jak zaburzenia lękowe uogólnione (GAD), są często spotykani w społeczności, a farmaceuci mają możliwość znacznego wpływu na jakość życia pacjenta poprzez dostarczanie informacji o dostępnych opcjach leczenia
. Podczas gdy okazjonalny niepokój jest normalnym aspektem codziennego życia, utrzymujące się objawy mogą wskazywać na możliwą obecność zaburzeń lękowych, które często mogą być wyniszczające. Wiadomo również, że lęk może wywoływać reakcje fizjologiczne, takie jak tachykardia i nadpotliwość
. Funkcjonalne upośledzenie” jest terminem często używanym do opisania stopnia, w jakim choroba może ograniczyć zdolność osoby do wykonywania niektórych z jej normalnych codziennych zadań; lęk może wpływać na to w różnym stopniu
.

Istnieje wiele czynników, które mogą predysponować lub potencjalnie sprzyjać manifestacji lęku, które są często przypisywane kombinacji czynników genetycznych i środowiskowych
. Ponadto, badania sugerują, że spożywanie alkoholu i zażywanie nielegalnych narkotyków, zwłaszcza środków pobudzających i halucynogenów, wiąże się z wyższymi wskaźnikami zachorowalności,
. Jako potencjalne czynniki sprawcze lęku i depresji wymienia się również przypadki maltretowania w dzieciństwie i wykorzystywania seksualnego
. Istnieje jednak szeroka grupa pacjentów dotkniętych lękiem, u których często przyczyna nie jest znana.

Typy lęku

Zaburzenia lękowe to termin obejmujący kilka zaburzeń, w tym:

  • GAD;
  • Zaburzenia lękowe;
  • Fobie;
  • Mutyzm wybiórczy;
  • Lęk separacyjny;
  • Zaburzenia lęku społecznego
    .

Najczęstsze rodzaje zaburzeń lękowych obejmują:

  • Zaburzenie lęku społecznego – jest uważane za najczęstszą formę lęku; w nawet 50% przypadków występuje u osób w wieku do 11 lat
    . Objawy obejmują uporczywy strach przed występami społecznymi, napady paniki i duży strach przed upokorzeniem się w miejscu publicznym
    ;
  • Zaburzenia fobiczne – odnosi się to szeroko do strachu przed miejscami, sytuacjami, przedmiotami i zwierzętami. Na przykład, agorafobia jest często uważana po prostu za strach przed otwartymi przestrzeniami, ale jest ona znacznie poważniejsza i może obejmować strach przed przebywaniem w miejscu, z którego osobom trudno będzie się wydostać lub otrzymać pomoc, jeśli sprawy przybiorą zły obrót
    .

Zachowanie polegające na unikaniu jest wspólne zarówno dla zaburzeń lęku społecznego, jak i zaburzeń fobicznych, przy czym pacjenci aktywnie starają się nie napotykać na obawiający się bodziec (np. unikają wychodzenia na zewnątrz, jak w przypadku agorafobii),
. Takie zachowanie może mieć ogromny wpływ na zdolność pacjenta do utrzymania zdolności funkcjonalnych.

Objawy i diagnoza

Objawy mogą obejmować uczucie niepokoju, kołatanie serca, problemy z koncentracją, niekontrolowane zamartwianie się, zaburzenia snu i ogólną drażliwość
.

Diagnoza lęku zostanie postawiona przez lekarza pierwszego kontaktu po przeprowadzeniu kompleksowego przeglądu następujących elementów:

  • Symptomatyczna prezentacja pacjenta;
  • Częstotliwość objawów;
  • Stopień nasilenia niepokoju;
  • Upośledzenie funkcji.

Historia nadużywania substancji, choroby współistniejące i historia choroby w przeszłości powinny być rozważane jako część holistycznego podejścia do diagnozy
.

Dodatkowo, przed postawieniem formalnej diagnozy należy rozważyć rozpoznania różnicowe. Niedokrwistość i nadczynność tarczycy to dwa stany, które muszą być wykluczone i/lub leczone, ponieważ oba mogą manifestować objawy zaburzeń lękowych,
. Analiza krwi i dalsze badania mogą być konieczne, aby zapewnić prawidłową diagnozę,
. Jak podaje National Institute for Health and Care Excellence (NICE), narzędzia diagnostyczne, takie jak Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, mogą być stosowane w przypadku zaburzeń lękowych
. Kryteria obejmują co najmniej sześć miesięcy ciągłego i niekontrolowanego zamartwiania się, nieproporcjonalnego do rzeczywistego ryzyka, oraz trzy z następujących objawów:

  • Łatwe męczenie się;
  • Drażliwość;
  • Napięcie mięśniowe;
  • Słaba koncentracja;
  • Niepokój/nerwowość;
  • Zaburzenia snu
    .

Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, 10 rewizja”, narzędzie do klasyfikacji chorób, oferuje podobne kryteria
. Istnieją również inne zasoby dostępne dla pracowników służby zdrowia, z którymi mogą pracować z pacjentami, takie jak kwestionariusz GAD-7 dla lęku i kwestionariusz PHQ-9 (Personal Health Questionnaire-9) dla depresji
. W pytaniach zazwyczaj pyta się, jak często pewne objawy występowały w ciągu ostatnich dwóch tygodni. Zarówno GAD-7, jak i PHQ-9 pozwalają oceniającym na rozróżnienie między lękiem a depresją i dostarczają wskazówek co do ciężkości objawów, co może być podstawą terapii. Zazwyczaj są one zadawane przez lekarza pierwszego kontaktu podczas wstępnej konsultacji z pacjentem i mogą zawierać takie pytania, jak: 'W ciągu ostatnich dwóch tygodni, jak często dokuczało Panu/Pani uczucie zdenerwowania, niepokoju lub napięcia?’

Kwestionariusz GAD-7 może być również stosowany jako narzędzie do określenia ciężkości prezentacji, z wynikami 5 i powyżej, 10 i powyżej oraz 15 i powyżej (z możliwych 21) odnoszącymi się odpowiednio do łagodnego, umiarkowanego i ciężkiego lęku
. Wyższe wyniki są silnie związane z upośledzeniem funkcjonowania, chociaż indywidualne cechy prezentacji będą miały wpływ na sposób leczenia pacjenta.

Leczenie

Leczenie farmakologiczne

Dla pacjentów z łagodnym lękiem farmakoterapia nie jest zalecana. Jednak zgodnie z wytycznymi NICE leczenie farmakologiczne jest zalecane w przypadku występowania znacznego upośledzenia funkcjonowania
. Leczenie farmakologiczne pierwszego rzutu obejmuje selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI; np. sertralina lub fluoksetyna)
.

SSRI są szeroko stosowane w leczeniu GAD i często są dobrze tolerowane. Ponadto są one uważane za bezpieczniejsze w przypadku przedawkowania niż większość innych podobnie wskazanych leków, ponieważ niosą ze sobą mniejsze ryzyko zaburzeń przewodzenia serca i napadów drgawkowych,
. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI; np. duloksetyna i mirtazapina) stanowią odpowiednią alternatywę; pregabalina jest opcją trzeciorzędową, jeśli inne leki są nieodpowiednie lub źle tolerowane
.

Ważne jest, aby zarządzać oczekiwaniami pacjentów związanymi z terapiami farmakologicznymi. Dostarczenie jasnego komunikatu, że może minąć od czterech do sześciu tygodni, zanim pacjent zauważy korzyści z leku, jest niezbędne, ponieważ pomoże to zapewnić, że pacjent będzie przyjmował leki zgodnie z zaleceniami. Pacjenci powinni być również świadomi działań niepożądanych i procesu odstawiania leku (np. związanych z tym działań niepożądanych) przed rozpoczęciem terapii
.

Częste działania niepożądane SSRI obejmują nieprawidłowy apetyt, zaburzenia rytmu serca, upośledzenie koncentracji, dezorientację, dyskomfort żołądkowo-jelitowy i zaburzenia snu
. Według doniesień częstość występowania działań niepożądanych jest największa w ciągu pierwszych dwóch tygodni od rozpoczęcia leczenia
. Chociaż większość częstych działań niepożądanych ma tendencję do poprawy w miarę upływu czasu, zaburzenia funkcji seksualnych mogą się utrzymywać
. W niektórych grupach pacjentów (np. u młodych dorosłych, dzieci i pacjentów z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie) istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia myśli samobójczych i samookaleczenia; dlatego rozpoczęcie stosowania SSRI u osób w wieku poniżej 30 lat należy kontrolować co tydzień przez pierwsze cztery tygodnie leczenia. Jeśli ryzyko nawrotu zachowań samobójczych budzi niepokój, pracownik służby zdrowia może chcieć zasięgnąć porady lokalnego zespołu leczenia kryzysowego lub domowego; SSRI mają na ogół lepszy profil bezpieczeństwa niż inne leki stosowane w leczeniu lęku, ale w tym przypadku mogą wymagać częstego monitorowania,
.

SSRI są jedną z kilku klas leków, które stwarzają ryzyko wystąpienia zespołu długiego QT, który występuje w wyniku wydłużenia odstępu QT na pomiarach elektrokardiogramu serca. Może to prowadzić do torsades de pointes (szczególny rodzaj nieprawidłowego rytmu serca) i możliwego nagłego zgonu sercowego
,
.

Ważne jest, aby leki z grupy SSRI były odstawiane powoli, aby zminimalizować wystąpienie zespołu odstawienia SSRI – nagłego zaprzestania leczenia, które może spowodować wystąpienie zespołu objawów psychologicznych i fizjologicznych; do najczęstszych należą nudności, zawroty głowy, ból głowy i senność
. Powolne zmniejszanie dawki leku przez kilka tygodni złagodzi skutki odstawienia i zminimalizuje niepotrzebne ponowne rozpoczęcie stosowania SSRI
.

Uwagi dotyczące selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny

Zespół serotoninowy jest poważnym działaniem niepożądanym, które może wystąpić podczas stosowania SSRI i SNRI. Występuje on w wyniku nadmiernej aktywacji receptorów 5-HT1A i 5-HT2A, poprzedzonej stosowaniem leków serotoninergicznych
. Objawy zazwyczaj wahają się od dezorientacji i pobudzenia do poważniejszych objawów, takich jak napady drgawkowe, zaburzenia rytmu serca i utrata przytomności
. Ryzyko wystąpienia zespołu jest większe, jeśli pacjenci przyjmują inne leki, które mogą zwiększać poziom serotoniny w mózgu, takie jak tramadol i metoklopramid. Przyjmowanie agonistów 5-HT1F, do których należy sumatryptan, lub kombinacji leków o takim samym działaniu, może również zwiększać ryzyko
.

Jeśli zostanie podjęta decyzja o rozpoczęciu stosowania SSRI, pomimo związanego z tym ryzyka, pacjenci powinni otrzymać odpowiednie informacje dotyczące zespołu, które można znaleźć na stronie internetowej NHS
lub wydrukować z tej strony. Jeśli u pacjenta wystąpią objawy zespołu serotoninowego, należy doradzić mu, aby natychmiast skontaktował się ze swoim lekarzem pierwszego kontaktu. Jeśli jest ona niedostępna, należy zadzwonić pod numer NHS 111, aby uzyskać poradę.

Oprócz zespołu serotoninowego, wiadomo, że leki z grupy SSRI przyczyniają się do niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego, co jest związane z hiponatremią i ma objawy obejmujące ból głowy, bezsenność, nerwowość i pobudzenie
.

Pacjenci z zaburzeniami lękowymi powinni być monitorowani tak często, jak wymaga tego nasilenie zaburzeń, co jest niezbędne do ochrony pacjentów i poprawy jakości ich życia. Wytyczne British National Formulary mówią, że pacjenci rozpoczynający leczenie SSRI powinni być kontrolowani co jeden do dwóch tygodni po rozpoczęciu leczenia, a odpowiedź na leczenie powinna być oceniana po czterech tygodniach w celu ustalenia, czy kontynuacja leczenia jest odpowiednia
. Wytyczne NICE rozszerzają tę zasadę, zachęcając do dokonywania trzymiesięcznych przeglądów terapii lekowej w celu oceny skuteczności klinicznej
.

Leczenie niefarmakologiczne

Pacjentom należy doradzać ograniczenie spożycia alkoholu do minimum i znalezienie czasu na czynności, które uważają za relaksujące. Należy ich również zachęcać do codziennych ćwiczeń fizycznych, dążąc do 150 minut ćwiczeń o umiarkowanej intensywności (np. chodzenia lub jazdy na rowerze) tygodniowo, ponieważ wykazano, że ćwiczenia fizyczne poprawiają zdrowie psychiczne,
. W jednym z badań wykazano, że osoby ćwiczące miały o 43,2% mniej dni słabego zdrowia psychicznego, przy czym sporty zespołowe miały największy związek ze zmniejszeniem obciążenia zdrowia psychicznego
.

Leczenie psychologiczne

Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) jest powszechną metodą leczenia psychologicznego stosowaną u osób z lękiem. Terapia ta ma na celu przekształcenie negatywnego myślenia w bardziej uporządkowane wzorce myślowe, które następnie pomagają pacjentowi w dokonywaniu zmian w jego procesach myślowych, aby zachęcić go do pozytywnego myślenia. CBT jest odpowiednia dla pacjentów z ciągłym niepokojem i nie uwzględnia historii pacjenta
. Ten rodzaj leczenia może być przydatny dla pacjentów z łagodnym lękiem, jako dodatek do leków lub dla tych, którzy nie chcą przyjmować leków. Może być prowadzona indywidualnie lub jako część grupy.

Samopomoc kierowana – proces, w którym pacjent jest w stanie pracować przez kurs przy wsparciu wyszkolonego terapeuty – i doradztwo to inne metody leczenia dostępne w ramach NHS, które mogą przynieść korzyści pacjentom z łagodnym lękiem lub jako uzupełnienie leków na receptę
.

Skierowanie do specjalisty i ryzyko samobójstwa

Skierowanie do specjalisty należy rozważyć, jeśli pacjenci:

  • Nie odpowiedzieli na początkową terapię;
  • Mają choroby współistniejące, takie jak nadużywanie alkoholu lub substancji psychoaktywnych;
  • Są w znacznym stopniu zagrożeni samobójstwem.

Pracownicy opieki zdrowotnej powinni zawsze oceniać ryzyko samobójstwa poprzez otwartą dyskusję na temat uczuć pacjenta związanych z samookaleczeniem i rozważenie innych czynników, takich jak stosowanie przepisanych lub nielegalnych leków. Pracownicy służby zdrowia muszą wykorzystywać okazje do podejmowania interwencji – na przykład kierując pacjentów na pilną ocenę stanu zdrowia psychicznego lub, w przypadku poważnych obaw, wzywając służby ratunkowe
.

W Zjednoczonym Królestwie programy społecznościowe dostosowane do danego obszaru oraz organizacja charytatywna Anxiety UK mogą zapewnić pacjentom dalsze porady dotyczące radzenia sobie z lękiem. Jednak wiele sieci podstawowej opieki zdrowotnej zatrudnia obecnie lekarzy społecznych, którzy będą mogli kierować pacjentów do grup lokalnych, które są bardziej dostosowane do indywidualnych potrzeb. Farmaceuci środowiskowi prawdopodobnie również wiedzą o lokalnych sieciach wsparcia.

Studium przypadku

Studium przypadku 1: kobieta przyjmująca leki współdziałające

Joanne*, kobieta w wieku 65 lat, podchodzi do apteki. Jest zaniepokojona kołataniem serca, którego ostatnio doświadcza.

Ocena

Po zaproszeniu Joanne do pokoju konsultacyjnego, pytasz ją, czy przyjmuje jakieś leki. Ona mówi, że bierze amitryptylinę na ból nóg. Ostatnio zaczęła również przyjmować nowy lek i stwierdza, że przyjmuje inne leki, ale nie może sobie przypomnieć ich nazw. Poprosiłaś o pozwolenie na przejrzenie jej skróconej dokumentacji medycznej i zauważyłaś, że na liście jej leków znajduje się furosemid. Dwa tygodnie wcześniej rozpoczęto podawanie citalopramu, a trzy dni temu przepisano jej siedmiodniowy kurs klarytromycyny.

Diagnostyka

Pani obawia się, że u Joanne występuje zespół długiego QT, ponieważ selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) citalopram jest czynnikiem ryzyka wydłużenia QT – podobnie jak trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny amitryptylina i antybiotyk klarytromycyna,,
. Ponadto, furosemid może również spowodować hipokaliemię, o której wiadomo, że może wpływać na odstęp QT
.

Porady i zalecenia

Poradzasz Joanne, aby zaprzestała przyjmowania przepisanego jej citalopramu do czasu wizyty u lekarza pierwszego kontaktu, co jest sprawą pilną, ponieważ uważasz, że może to być związane z przyjmowanymi przez nią lekami. Radzisz, aby spróbowała umówić się na wizytę tego samego dnia, jeśli to możliwe. Lekarz pierwszego kontaktu prawdopodobnie zleci wykonanie elektrokardiogramu i odstawi lek SSRI, jeśli wyniki wykażą zespół długiego QT.

Opis przypadku 2: mężczyzna z obawami dotyczącymi swojego leku

Gareth*, bankier inwestycyjny w wieku 52 lat, odwiedza aptekę i prosi o zakup syldenafilu bez recepty z powodu zaburzeń erekcji. Zostaje skierowany do lekarza i pacjent siada z nim w pokoju konsultacyjnym.

Ocena

Podczas konsultacji pacjent zaczyna zadawać pytania dotyczące historii choroby i tego, czy zaburzenia erekcji są nową dolegliwością, której doświadcza. Stwierdza on, że martwi się tym od kilku miesięcy. Następnie omawiasz jego styl życia i zadajesz mu pytania dotyczące jego leków, w których stwierdza, że kilka miesięcy temu zaczął przyjmować nowy lek, fluoksetynę. Był pod wpływem silnego stresu w miejscu pracy i z powodu niepokoju zaczął przyjmować fluoksetynę.

Diagnoza

Rozważasz następujące kwestie:

  • Zaburzenia erekcji, których doświadcza Gareth, mogą być związane ze stresem, którego doświadcza w ramach swojej pracy;
  • Możliwość, że może istnieć podstawowa przyczyna problemu związana z jego ogólnym stanem zdrowia;
  • Że przepisana fluoksetyna może być przyczyną jego zaburzeń erekcji, ponieważ jest to działanie niepożądane selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny
    .

Porady i zalecenia

Wyjaśniasz Garethowi swoje racje i wskazujesz, że nie uważasz za stosowne sprzedawać mu teraz sildenafilu. Sugerujesz, aby wrócił on do swojego lekarza pierwszego kontaktu w celu omówienia objawów, które u niego występują. Lekarz pierwszego kontaktu może podjąć decyzję o wypróbowaniu leku alternatywnego, ale biorąc pod uwagę, że Gareth przyjmuje fluoksetynę od kilku miesięcy, nie powinien jej odstawiać, dopóki nie zostanie o tym poinformowany przez lekarza pierwszego kontaktu. Wyjaśniono, że jeśli lekarz pierwszego kontaktu zaleci mu odstawienie leku, będzie istniał określony proces odstawiania leku w celu zminimalizowania działań niepożądanych i że będzie można mu w tej sprawie doradzić.

Opis przypadku 3: mężczyzna wykazujący objawy umiarkowanego lęku

Anton*, absolwent uniwersytetu w wieku 21 lat, przychodzi do apteki i prosi o rozmowę z farmaceutą na osobności. Oświadcza, że niepokoją go kołatania serca, których doświadcza. Jest wyraźnie spocony i wygląda na zdenerwowanego.

Ocena

Zaprosić Antona do pokoju konsultacyjnego i zapytać go o objawy. Anton stwierdza, że rozpoczął nową pracę i że kołatanie serca zaczyna się, gdy czuje się niespokojny. Objawy występują przez większość dni w tygodniu i mówi, że „czuje się na krawędzi”. Dodaje, że nie chce nawiązywać kontaktów towarzyskich ze współpracownikami. Zaczyna to wpływać na jego sen i nie wie, co robić. Twierdzi również, że od czasu do czasu odczuwa ból w klatce piersiowej.

Możliwości leczenia

Anton wykazuje objawy umiarkowanego lęku, biorąc pod uwagę jego chęć unikania spotkań towarzyskich, i ma pewien stopień upośledzenia czynnościowego. Ponieważ jednak występują u niego potencjalne objawy kardiologiczne, problemy te mogą być związane z innym schorzeniem.

Pytany potwierdza, że nie ma innych problemów zdrowotnych, ale uważasz, że pacjent wymaga dalszych badań – na przykład badania elektrokardiograficznego w celu pomiaru aktywności elektrycznej serca, aby wykluczyć leżące u jego podłoża problemy kardiologiczne. Prezentacja pacjenta niepokoi Cię i uważasz, że musi on jeszcze dziś zgłosić się do lekarza w celu ustalenia rozpoznania różnicowego, ponieważ niepokoi Cię jego ból w klatce piersiowej i kołatanie serca.

Porady i zalecenia

Zachęcasz Antona mówiąc, że to wspaniale, że czuł, iż może porozmawiać o tym z farmaceutą, ale wyjaśniasz, że przydałaby mu się konsultacja z lekarzem pierwszego kontaktu. Wyjaśniasz, że jego objawy mogą być związane z niepokojem i że uważasz, że może potrzebować czegoś, co pomoże mu sobie z tym poradzić. Pacjent zgadza się na kontakt z miejscową przychodnią. Ponieważ masz dobre relacje z przychodnią, udaje ci się załatwić dla niego wizytę u lekarza pierwszego kontaktu tego samego dnia. Jeśli wizyta u lekarza ogólnego byłaby niedostępna, pacjent mógłby zadzwonić do NHS 111, aby Anton uzyskał dostęp do wsparcia.

*Wszystkie przypadki są fikcyjne

.