Clinical Manifestations of Aortocaval Fistulas in Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm: Report of Two Cases

Abstract

Przetoka aortalno-zatokowa (ACF) jest nietypowym powikłaniem pękniętego tętniaka aorty brzusznej (AAA), występującym w mniej niż 3-6% wszystkich pękniętych przypadków. Obraz kliniczny jest często niejasny, zależy od współistnienia pęknięcia tętniaka zaotrzewnowego i niestabilności hemodynamicznej. Szybka diagnostyka przedoperacyjna jest niezbędna w celu zaplanowania postępowania operacyjnego i poprawy wyników leczenia. W pracy przedstawiono leczenie chirurgiczne dwóch pacjentów, którzy trafili na oddział ratunkowy z ACF spowodowanym pęknięciem AAA, każdy z nich miał inny obraz kliniczny, co podkreśla konieczność zachowania wysokiego wskaźnika podejrzliwości przez klinicystę w celu wczesnego rozpoznania i leczenia tego często śmiertelnego schorzenia. Omówiono również strategię operacyjną i specjalne uwagi dotyczące postępowania w tej podgrupie chorych.

1. Wprowadzenie

Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej do żyły głównej dolnej (IVC) jest rzadkim i często wyniszczającym schorzeniem, dotyczącym mniej niż 3-6% wszystkich pękniętych tętniaków aorty. Przetoka aortalno-wieńcowa może występować łącznie z pęknięciem lub bez pęknięcia żyły zaotrzewnowej. W takim przypadku obraz kliniczny może być niejasny, naśladując inne schorzenia układu sercowo-naczyniowego powodujące obrzęk kończyn dolnych i zastoinową niewydolność serca. Dlatego też wysoki indeks podejrzliwości jest kluczowy dla klinicysty, aby wcześnie rozpoznać i leczyć ten często śmiertelny nagły przypadek chirurgiczny. Przedstawiamy dwa przypadki pękniętego AAA z towarzyszącą przetoką aortalno-wieńcową, leczone konwencjonalną metodą otwartą.

2. opisy przypadków

2.1. Przypadek 1

77-letni mężczyzna został przyjęty w trybie nagłym po upadku. Przy przyjęciu był blady i niespokojny; jego ciśnienie krwi wynosiło 80/40 mmHg, a częstość akcji serca 120/min. Od 6 godzin skarżył się na bóle okolicy lędźwiowej i kończyn dolnych. W badaniu fizykalnym stwierdzono pulsującą masę brzuszną z głębokim dreszczem w dolnej części prawej ściany brzucha. Podczas osłuchiwania jamy brzusznej słyszalny był głośny skurczowy bulgot, szczególnie po prawej stronie, widoczne było poszerzenie żył szyjnych, w badaniu EKG – prawidłowa tachykardia zatokowa. Rozpoznanie pękniętego AAA z przetoką aortalno-wieńcową potwierdzono wykonując w trybie pilnym tomografię komputerową. Wykazała ona obecność podnerkowego AAA o średnicy 7,8 cm, sięgającego dystalnie do lewej tętnicy biodrowej wspólnej, krwiaka zaotrzewnowego oraz jednoczesne wypełnienie kontrastem aorty brzusznej i żyły głównej dolnej (ryc. 1). Chorego w trybie pilnym przekazano na salę operacyjną w celu planowej otwartej naprawy tętniaka i przetoki aortalno-wieńcowej. Po nacięciu w linii pośrodkowej kontrolowano i zaklemowano krzyżowo aortę podnerkową i tętnice biodrowe. Po otwarciu worka aortalnego z jego wnętrza pojawiło się duże krwawienie żylne wsteczne, które udało się tymczasowo opanować za pomocą ucisku cyfrowego. Po usunięciu skrzepliny śródściennej zidentyfikowano przetokę o średnicy mm, którą następnie przecięto z wnętrza worka tętniaka. Krwawienie było tylko częściowo kontrolowane i konieczne było podwiązanie podnerkowej IVC i żył biodrowych w celu uzyskania hemostazy. Ostatecznie w celu przywrócenia przepływu krwi do kończyn dolnych założono rozszczepiony przeszczep Dacron 18-9 mm (ryc. 2). Po 6-dniowym pobycie na oddziale intensywnej terapii (OIT) pacjent został wypisany w 14. dobie po operacji, bez objawów obrzęku obwodowego i DVT. Kontrolne badanie dupleksowe wykonane trzy miesiące później potwierdziło przerwanie podnerkowej IVC, z rozbudowaną siecią żył pobocznych przez żyłę półścięgnistą i trzustkowo-dwunastniczą. Obie żyły biodrowe wewnętrzne i zewnętrzne były drożne obustronnie, nie stwierdzono cech zakrzepicy żylnej ani zespołu przekrwienia miednicy. Pacjentka pozostaje zdrowa po 18 miesiącach.

Rycina 1

Komputerowa tomografia komputerowa jamy brzusznej identyfikująca dużą, 7,8-centymetrową AAA z dowodami pęknięcia zaotrzewnowego. Zwróć uwagę na synchroniczne wypełnienie kontrastem aorty i IVC oraz ich komunikację przez worek, wskazujące na przetokę aortalno-kawitacyjną.

Rycina 2

Przetokę aortalno-kawitacyjną przecięto z wnętrza worka. Na koniec uzyskano hemostazę przez podwiązanie żył podnerkowych IVC i biodrowych.

2.2. Przypadek 2

78-letni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie, przewlekłą niewydolnością nerek (kreatynina 2,4 mg/dl), paleniem tytoniu i chorobliwą otyłością został przyjęty na oddział ratunkowy z powodu duszności wysiłkowej, duszności i nawracających epizodów ostrego obrzęku płuc, bez wyraźnej przyczyny kardiologicznej. Przy przyjęciu był stabilny hemodynamicznie (czynność serca 100/min, ciśnienie tętnicze 120/85 mmHg). W badaniu fizykalnym stwierdzono obustronny szmer płucny, obrzęki kończyn dolnych, a w badaniu jamy brzusznej – mimo otyłości – dużą pulsującą masę. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono siniaków ani dreszczy. Wykonana w trybie pilnym tomografia komputerowa (CTA) wykazała obecność dużego, 9,8-centymetrowego, podnerkowego AAA z komunikacją między aortą a IVC, bez cech pęknięcia zaotrzewnowego (ryc. 3). Po laparotomii w trybie nagłym i zaklemowaniu aorty, po otwarciu worka aortalnego stwierdzono połączenie aortalno-wieńcowe o średnicy mm. W celu opanowania krwawienia z IVC zastosowano ucisk cyfrowy, a przetokę z wnętrza worka przecięto szwami monofilamentowymi. W celu przywrócenia perfuzji do kończyn dolnych założono 20 mm dakronowy przeszczep rurowy. Po zabiegu chory został przekazany na OIT, gdzie z powodu ostrej niewydolności nerek, która ustąpiła w 4. dobie po zabiegu, włączono ciągłą hemofiltrację żylną. Chorego ekstubowano w 10. dobie pooperacyjnej i wypisano po 25 dniach hospitalizacji, z obustronnymi obrzękami obwodowymi, ale bez cech DVT. Jego obrzęki ustąpiły po 3 miesiącach, a pacjent pozostaje zdrowy 16 miesięcy po operacji.

3. Dyskusja

Ponad 80% zgłoszonych przypadków przetok aortalno-wieńcowych jest związanych z pękniętymi tętniakami aorty brzusznej. Inne przyczyny dotyczą urazów penetrujących, tętniaków grzybiczych, zapalenia tętnic Takayasu i chorób tkanki łącznej. Pęknięcie tętniaka do żyły głównej może przebiegać bezobjawowo i zostać rozpoznane podczas planowej operacji AAA lub może zostać przeoczone, gdy dominują objawy pęknięcia. Jednak przedoperacyjna diagnostyka jest niezbędna, aby zminimalizować utratę krwi i uniknąć ewentualnej śródoperacyjnej zatorowości płucnej .

Typowa prezentacja kliniczna obejmuje nagły początek bólu brzucha, duszność i pulsującą masę brzuszną ze słyszalnym maszynowym bruitem i/lub dreszczem . Niemniej jednak, objawy wydają się być związane z hemodynamiką komunikacji. W dużych, wysokoprzepływowych przetokach aortalno-zastawkowych, objawy niewydolności serca i nagłe centralne nadciśnienie żylne bez wyraźnej przyczyny mogą być jedynymi wynikami sugerującymi rozpoznanie. Wewnątrzzastawkowe pęknięcie tętniaka aorty brzusznej powoduje nagły spadek obwodowego oporu naczyniowego z jednoczesnym wzrostem ciśnienia żylnego. Prowadzi to do zwiększenia rytmu serca i objętości wyrzutowej (SV), co skutkuje przerostem mięśnia sercowego, poszerzeniem zatok, a w końcu niewydolnością serca.

TK z kontrastem u chorych z podejrzeniem komunikacji aortalno-zastawkowej jest diagnostyczna w większości przypadków, o ile pozwala na to stan hemodynamiczny pacjenta. Pathognomonic findings include indentation and fistula line in the vena cava, disappearance of the fatty planes between vena cava and aorta, and rapid simultaneous contrast passage into the vena cava from the aorta .

Patients with aortocaval communication should be operated immediately. Mobilizacja tętniaka powinna być wykonana jak najdelikatniej, aby uniknąć paradoksalnej zatorowości płucnej spowodowanej przemieszczeniem odłamków z worka tętniaka do żyły głównej. W pierwszej kolejności należy uzyskać kontrolę naczyniową aorty, natomiast opisano kilka technik opanowywania krwawienia z żyły głównej dolnej. Najczęściej stosuje się cyfrowy lub gąbczasty ucisk żyły głównej dolnej od wewnątrz worka, ale opisano również inne techniki, takie jak zakładanie cewników balonowych okluzyjnych, aby uniknąć masywnego krwotoku lub zatoru powietrznego. Zamknięcie przetoki powinno być wykonane od wewnątrz worka tętniaka, przy użyciu monofilamentowych szwów materacowych. W przypadku, gdy nie jest to możliwe, można zastosować podwiązanie żyły głównej dolnej i/lub biodrowej w celu uzyskania hemostazy. Powikłania spodziewane po podwiązaniu IVC obejmują obrzęk nogi (30%), nawracającą DVT (16%), zespół ucisku żylnego miednicy i klaudynację żylną, chociaż w większości przypadków jest on dobrze tolerowany .

W ciągu ostatnich lat opublikowano kilka doniesień dotyczących skutecznego wewnątrznaczyniowego leczenia przetoki aortalno-wieńcowej. Chociaż większość z nich donosi o korzystnych wynikach dotyczących wczesnego przeżycia i krótkiej hospitalizacji, utrzymujący się przeciek wewnętrzny typu II jest powodem do niepokoju, a brakuje długoterminowej obserwacji .

4. Wnioski

Przetoka aortalno-udowa jest rzadkim powikłaniem dużych AAA i może wystąpić z pęknięciem lub bez pęknięcia przestrzeni zaotrzewnowej, w którym to przypadku mogą dominować objawy zastoinowej niewydolności serca. Fakt ten podkreśla znaczenie dokładnego badania jamy brzusznej – w tym osłuchiwania – przez każdego kardiologa oceniającego pacjenta z nagłą niewydolnością prawego serca bez oczywistej przyczyny kardiologicznej. Wysoki wskaźnik podejrzeń klinicznych wraz z szybką diagnozą i leczeniem chirurgicznym jest najważniejszy w postępowaniu w tym wyniszczającym stanie. Mimo że techniki wewnątrznaczyniowe przyniosły dobre wyniki we wczesnym okresie, otwarta operacja ze szczególnym uwzględnieniem manewrów śródoperacyjnych pozostaje podstawą leczenia.