Clinical & Medical Case Reports

Choroby pasożytnicze stanowią jedną z najważniejszych przyczyn zachorowalności na całym świecie, odzwierciedlając braki zdrowotne charakterystyczne dla obszarów ubogich, z przeludnieniem i nieodpowiednim zarządzaniem wodą i ekskrementami. Amibiaza stanowi ważny problem zdrowia publicznego, szczególnie w Meksyku jako strefie endemicznej. Jest to trzecia najważniejsza choroba pasożytnicza na świecie.2,3 Częstość występowania wynosi około 10%, osiągając 50-80% w krajach rozwijających się i strefach tropikalnych. Śmiertelność związana z powikłaniami szacowana jest pomiędzy 0,1 a 0,25%. Inwazyjna amibiasis koncentruje się w kilku krajach, w tym w Meksyku, południowej Ameryce, południowej Azji, wschodniej i zachodniej Afryce.2,3 Mimo, że w Meksyku odnotowano spadek zachorowań na choroby biegunkowe, a częstość występowania tej patologii zmniejszyła się w ciągu ostatnich 20 lat, nadal znajduje się ona w pierwszej dwudziestce przyczyn zachorowalności, a właściwie na szóstym miejscu.2 Zgodnie z położeniem geograficznym kraju, południowe i południowo-wschodnie stany mają najwyższą częstość występowania w Meksyku. Amibiasis dotyka jelita grubego, ale wątroba jest najczęściej atakowanym narządem pozajelitowym. Infekcje obejmują wiele różnych postaci, takich jak bezobjawowy stan nosicielstwa, zapalenie jelita grubego, tworzenie się ropni lub perforacja. Wykazano, że histolityczne Entamoeba trofozoitos przemieszczają się z okrężnicy do wątroby przez wrotny układ żylny i są odpowiedzialne za chorobę inwazyjną. Inwazja jelitowa charakteryzuje się owrzodzeniami typu „shirt button” na powierzchni błony śluzowej.4,5 Rzadko, u pacjentów z długą ewolucją choroby, rozwijają się egzofityczne, zapalne i bolesne zmiany znane jako „amebomy” lub ziarniniaki, z częstością od 1,5 do 8,4%.5-7 Martwicza tkanka podczas amebowego zapalenia jelita grubego jest zastępowana przez rozległą reakcję zapalną i zmianę pseudotumoralną, prawdopodobnie wtórną do synchronicznego zakażenia bakteryjnego. Amebomy mogą być pojedyncze lub mnogie, zwykle występują u mężczyzn w wieku od 20 do 60 lat. Najczęstszą lokalizacją jest kątnica, wyrostek robaczkowy jelita ślepego i połączenie odbytniczo-odbytnicze w tej kolejności. Inne opisywane lokalizacje to zgięcie wątrobowe, okrężnica poprzeczna i zgięcie śledzionowe.8 W naszym przeglądzie literatury nie znaleźliśmy żadnego wcześniejszego doniesienia o amebomie trzustki lub amebomie pęcherzyka Vatera. W prezentowanym przypadku nie był on podejrzewany na podstawie badań obrazowych, a także dlatego, że nie występowała żółtaczka, chociaż zmiana naciekała na ampułkę Vatera, co utrudniało jej podejrzenie. Zastosowano chirurgiczną remisję za pomocą procedury Whipple’a, ale nie osiągnięto konsensusu co do postępowania ze względu na rzadkość tego przypadku. Diagnostyka różnicowa obejmuje nowotwory jelita krętego, takie jak gruźlica, chłoniak, gruczolakorak, choroba Leśniowskiego-Crohna, atypowe choroby grzybicze, malformacje tętniczo-żylne i zapalenie uchyłków.9,10 Histologicznie można zaobserwować, że kolba wygląda jak wrzód rozszerzający się do warstwy podśluzowej, związany z martwiczym i zapalnym rozległym wysiękiem. Często przylegająca warstwa śluzowa jest prawidłowa i nie ma ziarniniaków.10

Diagnostyka przedoperacyjna wydaje się być bardzo trudna i na ogół chybiona.11 Lewatywa barowa ujawniła liczne zmiany u pacjenta z amebiastym zapaleniem jelita grubego, obecność zwężenia lub obraz przypominający guz mogą nas zmylić w raporcie końcowym.11 Ultrasonografia i tomografia komputerowa z kontrastem mogą wykryć zmiany w jelicie grubym nie do odróżnienia od raka i nie pozwalają na podejrzenie inwazyjnej amebiazy, w tym celu konieczna jest kolonoskopia, najlepiej z zielonym światłem indocyjaniny i bezpośrednim obrazem, plus badanie histopatologiczne.12 W nagłych przypadkach z ostrą prezentacją brzucha, jak w tym przypadku, podejrzenie amebomy nie jest konieczne i zgodnie z wynikami badań chirurgicznych zostałoby rozwiązane, z późniejszą analizą histopatologiczną, jeśli zmiana została zidentyfikowana i wycięta.13 W Meksyku Rodea i Cols przeanalizowali 25 840 pilnych operacji brzusznych w latach 1970-2007, z 129 przypadkami powikłań okrężnicy wtórnych do amibiozy. Wcześniej opisano tylko sześć przypadków amebomy, wszystkie w prawej okrężnicy, prezentowane z ostrym brzuchem lub objawami niedrożności jelit, rozpoznane dopiero po operacji na podstawie badania histopatologicznego.14 W prezentowanym przypadku, ze względu na obecność prawdopodobnie złośliwego guza prawej okrężnicy powikłanego perforacją, uzasadniona była rozszerzona hemikolektomia z kryteriami onkologicznymi. Ameboma musi być uwzględniona w diagnostyce różnicowej niepodejrzanych guzów jelita grubego, ponadto nie wymaga resekcji, co uzasadnia odstąpienie od resekcji w przypadku przypadkowego stwierdzenia do czasu wykonania badań uzupełniających, chyba że wystąpi powikłanie w postaci masywnego krwawienia, niedrożności lub perforacji.15

Często ameboma może być leczona farmakologicznie z dobrym wynikiem. Jednak w skomplikowanych przypadkach, takich jak perforacja okrężnicy, odpowiedź może być słaba i operacja musi być jedyną opcją.16 Zalecane leczenie medyczne obejmuje 5 do 10 dni metronidazolu doustnie (750mg co 8 godzin), plus lek przeciw amebom, taki jak Furoato z Diloxanida lub Paromicina.17 Po czterech miesiącach leczenia należy wykonać kolonoskopię, aby zobaczyć poprawę, a całkowita remisja po ośmiu miesiącach.18,19

Leczenie farmakologiczne>.