Crit Cases 14 Bronchopleural Fistula Management

Zacznij od części 1 tego przypadku Crit Cases 13 – Shock and Hypoxia in Blunt Chest Trauma

26-letni mężczyzna brał udział w wypadku MVC z dużą prędkością z udziałem jednego pojazdu. Wymagał wyciągnięcia przez ratowników medycznych, którzy stwierdzili znaczne uszkodzenia pojazdu. Początkowe parametry życiowe na miejscu zdarzenia to T 37.0, HR 130 bpm, BP 90/40, RR 38, O2 Sat 78%, do 88% przy użyciu respiratora. GCS wynosi 12. Rozpoczyna się podawanie bolusa krystaloidów i pacjent zostaje przewieziony na oddział ratunkowy. Pracujesz w regionalnym ośrodku z chirurgią ogólną i torakochirurgią. Ale nie jesteś centrum urazowym, najbliższe centrum urazowe znajduje się 50 minut lotu.

Badanie wstępne ujawnia drożne drogi oddechowe bez stridoru lub oznak urazu tępego lub penetrującego. Pacjent ma założony kołnierz C. Na twarzy i klatce piersiowej pacjenta znajdują się wymiociny. Klatka piersiowa jest obustronnie pokryta znaczną ilością krwiaków i rozedmą podskórną po lewej stronie. Brzuch jest miękki bez wybroczyn.

Wykonujesz 2 palcowe torakostomie w 4. przestrzeni międzyżebrowej. Następuje powrót strumienia powietrza. Wprowadzasz dren do klatki piersiowej 32 F. RTG klatki piersiowej potwierdza umieszczenie drenu w klatce piersiowej – 2 po lewej stronie w dobrym położeniu; dren w klatce piersiowej po prawej stronie nie jest idealnym położeniem, ale jest do przyjęcia. Dzwonisz do swojego regionalnego zespołu urazowego w celu przeniesienia, ale ustalono, że pacjent jest „zbyt chory” na transport w tym czasie.

Pacjent następnie wraca do DI w celu dokończenia skanowania panoramicznego. Wkrótce po powrocie ze skanera radiolog dzwoni do Ciebie. Tomografia komputerowa nie wykazuje obrażeń wewnątrzbrzusznych ani wewnątrzczaszkowych. Widoczne są liczne złamania żeber z rozległymi obustronnymi stłuczeniami płuc, bardziej po lewej stronie, z obustronnymi odmami opłucnowymi. Radiolog mówi, że nadal istnieje odchylenie śródpiersia w prawo. Patrząc wstecz na zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej uzyskane po drugim założeniu drenu do klatki piersiowej, zdajesz sobie sprawę, że ono również wykazało nadmierne napełnienie lewego płuca z przesunięciem śródpiersia.

Powtórne badania życiowe: HR 110, skurczowe BP 80-90, Oxygen Sat 85%. Zauważasz, że nadal występuje ciągłe bulgotanie przy uszczelnieniu wodnym, które ponownie ustaje po zaciśnięciu przewodu piersiowego u pacjenta.

Dzwonisz do swojego dyżurnego torakochirurga, który akurat jest w szpitalu. Zaleca on założenie trzeciego przewodu piersiowego po lewej stronie jako środka tymczasowego, ponieważ ten pacjent będzie prawdopodobnie wymagał nagłej torakotomii w celu naprawy przetoki, jeśli jego hemodynamika nie ulegnie poprawie. Sugeruje on również, że pacjent może wymagać ECMO. W międzyczasie umieść trzecią rurkę piersiową po lewej stronie w 5 przestrzeni międzyżebrowej. Wzywasz zespół transportowy i ośrodek trzeciorzędowy, ale nadal istnieją obawy co do stabilności pacjenta podczas transportu. Wzywasz swojego anestezjologa, aby pomógł w prowadzeniu pacjenta pod respiratorem i na wypadek, gdyby pacjent musiał trafić na salę operacyjną w celu wykonania torakotomii.

Jak możesz zoptymalizować wentylację mechaniczną u tego pacjenta z domniemaną przetoką oskrzelowo-oponową?

„Pacjent jest zbyt chory, aby lecieć samolotem w tej chwili. Chciałabym znać ustawienia wentylacji. Czy mógłbyś zmniejszyć objętość i zwiększyć tempo, aby zmniejszyć przeciek powietrza. Ten pacjent wymaga ECMO. Rozważyłbym transport naziemny z doc/vent i zaakceptowałbym saturację 85% dla transportu.”

-Arun Abbi MD FRCPA, Transport Physician STARS

„Fizjologia napięcia pogorszy się na pewno w środowiskach rotacyjnych z powodu braku ciśnienia i może pogorszyć się również w samolotach ciśnieniowych ze stałym skrzydłem z powodu niespójnego ciśnienia lub niezdolności do utrzymania ciśnienia na tym samym poziomie, z którego pacjent wychodzi przez cały lot.”

-Michael Betzner, lekarz medycyny ratunkowej CHR

Wentylacja nadciśnieniowa pacjentów z przetoką oskrzelowo-płucną stanowi istotne wyzwanie, ponieważ wentylacje dostarczane do płuc przechodzą bezpośrednio do przestrzeni opłucnej, powodując utratę objętości oddechowej i niedodmę.

Celem wentylacji mechanicznej jest zminimalizowanie przepływu przez przetokę poprzez utrzymanie ciśnienia w drogach oddechowych poniżej krytycznego ciśnienia otwarcia przetoki.

• Minimalizacja PEEP
• Krótki czas wdechu
• Niska objętość oddechowa
• Oddech spontaniczny (prawdopodobnie niewykonalny w tym przypadku)
• Permisywna hiperkapnia

Szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych powyżej 30 cm H20 wiąże się ze zwiększonymi przeciekami powietrza. Ponadto ujemne ssanie z rurki piersiowej może utrwalić przepływ przez przetokę i należy go unikać.

Czy istnieją inne tymczasowe środki, które mogą poprawić wentylację pacjenta w celu ustabilizowania go na tyle, aby można go było przetransportować?

Pacjent wymaga znacznego wsparcia wentylacyjnego z powodu ciężkiego obustronnego stłuczenia płuc, ale duża przetoka oskrzelowo-opłucnowa wymaga niższych ciśnień w drogach oddechowych. Gdy potrzeby wentylacyjne obu płuc są różne, traktowanie ich jako pojedynczych jednostek jest szkodliwe. Wentylacja różnicowa płuc jest stosowana w leczeniu niewydolności oddechowej, gdy istnieje wyraźna różnica w mechanice płuc prawej i lewej strony z powodu jednostronnej patologii płuc, takiej jak ciężkie zapalenie płuc, masywny krwotok płucny i, jak w tym przypadku, przetoka oskrzelowo-płucna

W tym przypadku należy odizolować prawe płuco. Oto Twoje opcje:

1. Bloker oskrzelowy

Choć dostępnych jest wiele marek blokerów, wszystkie składają się z rurki z nadmuchiwanym mankietem, którą można wprowadzić przez rurkę intubacyjną do lewego lub prawego oskrzela. Zablokowanie wentylacji lewego płuca spowoduje zmniejszenie przepływu przez przetokę oskrzelowo-płucną i umożliwi niezależną wentylację prawego płuca. Zazwyczaj są one wprowadzane pod kontrolą bronchoskopu i chociaż możliwe jest wprowadzenie ich na ślepo, prawdopodobnie chciałbyś tego uniknąć w przypadku urazu. Nie wiadomo, na jakim poziomie doszło do uszkodzenia oskrzela, a wprowadzenie blokera na ślepo mogłoby spowodować całkowite przerwanie oskrzela. Elementarz na temat zakładania blokerów oskrzelowych jest dostępny tutaj: https://www.youtube.com/watch?v=HM12Zcu-DQ8

2. Rurka dotchawicza o podwójnym świetle (DLT)

• Rurki DLT mają zarówno światło oskrzela, jak i tchawicy (obrazek poniżej). Są one dość duże i sztywne, co czasami utrudnia ich wprowadzenie. Średniej wielkości mężczyzna potrzebowałby rurki o podwójnym świetle 41 F, która jest nieco większa niż ETT o rozmiarze 10.0.
• Choć istnieją zarówno lewostronne, jak i prawostronne DLT, lewe DLT jest częściej używane, ponieważ anatomia lewego oskrzela jest bardziej przewidywalna, umożliwiając wprowadzenie na ślepo w razie potrzeby (ponownie ostrożność z wprowadzaniem na ślepo i przekształcaniem przetoki oskrzelowo-opłucnowej w całkowite zaburzenie oskrzeli).

3. Intubacja prawego oskrzela głównego

• Opcje 1 i 2 wymagają sprzętu, którego prawdopodobnie nie ma w Twoim ED. Jeśli jednak Twój szpital posiada serwis torakochirurgiczny, anestezjologia prawdopodobnie będzie miała pewne doświadczenie w obu tych opcjach. Jeśli te opcje nie są dla Ciebie dostępne, możesz rozważyć wprowadzenie ETT do prawego oskrzela głównego, aby ułatwić wentylację prawego płuca i zminimalizować ciśnienie w drogach oddechowych po lewej stronie.

„Użycie blokera jest prawdopodobnie problematyczne, ponieważ nie wiesz, gdzie doszło do urazu lewych dróg oddechowych. Jeśli jest to na starcie lewego pnia głównego, można całkowicie zaburzyć pracę oskrzela. Idealnie byłoby wykonać wziernikowanie przed założeniem blokera, aby zlokalizować miejsce przerwania ciągłości. Można odizolować prawe płuco za pomocą rurki o pojedynczym świetle, ale nie zawsze jest to dobre rozwiązanie, ponieważ można zablokować prawe górne oskrzele płatowe, zamieniając 3 płaty w 2. Ideałem jest rurka o podwójnym świetle, ale znowu potrzebny jest bronchoskop, aby ją umiejscowić. Facet z potencjalnym urazem kręgosłupa C, jak ten pacjent, nie jest kimś, kto byłby zachwycony reintubacją przy użyciu bardzo dużej, sztywnej rurki.”

-Saul Pytka MD, FRCPC, Associate Professor of Anesthesiology (Clinical), University of Calgary

„Myślę, że uczciwe jest rozważenie blokera EZ, jak również przesunięcie rurki mainstemowej, gdybyś musiał (oczywiście mainstem przy użyciu bronchoskopu byłby o wiele mądrzejszy niż na ślepo)…. Zdrowaś Mario, ponieważ ECMO to odległa przyszłość.”

-Heather Hurdle MD FRCPC, Anesthesiology Foothills Medical Centre, Transport Physician STARS

Anestezjologia umieszcza bloker oskrzeli po lewej stronie. Ciśnienie krwi pacjenta poprawia się do 100/60, HR spada do 100, wysycenie tlenem 85%. Nie jest już w napięciu, nie ma już przecieku powietrza po lewej stronie. Ponownie inicjujesz transport do centrum urazowego, biorąc pod uwagę, że wydaje się, że stan pacjenta chwilowo się ustabilizował. Biorąc pod uwagę, że blokery oskrzeli mogą łatwo ulec przemieszczeniu podczas przemieszczania pacjenta, anestezjolog wymienia bloker oskrzeli na 41 F DLT, aby ułatwić transfer.

„Rozumowanie dotyczące zmiany na rurkę o podwójnym świetle L jest prawidłowe. Bloker może być łatwo przemieszczony z ruchem, szczególnie do i z samolotu/ambulansu itp. Nawet uniesienie lub opuszczenie głowy powoduje uniesienie lub opuszczenie kręgosłupa w stosunku do twarzy (punkt stały) i może spowodować przemieszczenie blokera (nawet o 4 cm).”

-Saul Pytka MD, FRCPC, Associate Professor of Anesthesiology (Clinical), University of Calgary

Jak można zoptymalizować wentylację jednopłucną?

Wentylacja jednopłucna stanowi pewne wyjątkowe wyzwanie. Kiedy selektywnie wentyluje się tylko jedno płuco, na niewentylowanym płucu powstaje duży przeciek. Skurcz naczyń płucnych, który występuje po lewej stronie w odpowiedzi na hipoksję (hipoksyczny skurcz naczyń płucnych), zmniejsza perfuzję lewego płuca z 50% rzutu serca do około 30%, próbując skorygować powstałe niedopasowanie V/Q. Ułożenie pacjenta z wentylowanym płucem w dół (w tym przypadku na prawej półleżącej lub prawej bocznej odleżynce) również pomaga przekierować płucny przepływ krwi do wentylowanego płuca. Jednak mimo to nadal duża objętość krwi perfunduje lewe płuco, które nie jest wentylowane (tj. duży shunt), utrwalając hipoksję.

Optymalna wentylacja jednym płucem obejmowałaby:

• Niższa objętość oddechowa: 4 do 6 mL/kg
• Dostosowanie częstości oddechów do docelowego normalnego PaC02 pacjenta przy EtCO2
• PEEP 5-.10 cm H20 (0 do 5 cm H20 w przypadku COPD)
• Ciśnienie plateau < 30 cm H20
• Minimalne FiO2 w celu utrzymania Sp02 > 90%

Cele te zakładają, że jedno płuco, które wentylujesz jest zdrowe – jednak, my polegamy na pojedynczej wentylacji ciężko uszkodzonego płuca. W związku z tym prawdopodobnie będziemy wymagać wysokiego FiO2 (o czym świadczy fakt, że do tej pory pacjent potrzebował 100% Fi02. Również permisywna hiperkapnia może być korzystna w wentylacji jednego płuca, ponieważ potęguje hipoksyczny skurcz naczyń płucnych, co pomaga zmniejszyć shunt i poprawić perfuzję wentylowanego płuca.

Przybywa ratownik medyczny, RN i lekarz. Transport trwa 50 minut samolotem. U pacjenta wentylowanego tylko na prawe płuco parametry życiowe są następujące:

• Sat 85% na 100%FiO2, PEEP10 cm H20
• HR 100 bpm, BP 110/70 mmHg
• EtCO2 45, Vent rate 40, Vt ~280 cc, Plateau Pressure 30 cm H20
• pH 7.19 / PaCO2 68 / PaO2 58 / HCO3 24 / Lac 1.6

Co sądzisz o jego gazach krwi przed przeniesieniem tego pacjenta z przetoką oskrzelowo-oponową?

„Hiperkarbia na jednym płucu nie martwiłaby mnie… utrata izolacji płuca podczas jakiegokolwiek transportu byłaby moim największym zmartwieniem, jeśli pacjent jest poza tym stabilny.”

-Heather Hurdle MD FRCPC, Anestezjologia Foothills Medical Centre, Lekarz transportowy STARS

Właściwie kierujesz się niską objętością oddechową z PEEP 10. Pacjent jest dość hiperkapniczny, co może być tolerowane w tej sytuacji i ponownie może pomóc w zmniejszeniu shuntu podczas wentylacji jednopłucnej. Pomimo 100% Fi02 i PEEP na górnej granicy celu, pacjent pozostaje hipoksemiczny. Co pocieszające, mleczan pacjenta wynosi 1,6, co sugeruje, że pacjent to toleruje.

Postanawiasz, że zoptymalizowałeś pacjenta najlepiej jak potrafisz i wysyłasz go do transportu. Pacjent będzie pozostawał pod respiratorem podczas lotu. Niestety, nie posiadasz bronchoskopii, którą mógłbyś zabrać ze sobą. Podczas lotu pacjent ma postępującą desaturację z 88% do 73% w ciągu 10 minut.

Jako lekarz transportowy, jakie jest Twoje podejście do pacjenta, który desaturację przechodzi pod respiratorem?

Jak w przypadku każdego rozbitego zaintubowanego pacjenta, możesz użyć mnemotechniki DOPES:

• Przemieszczenie rurki
  • Sprawdź, czy rurka nie została przemieszczona – idealnie byłoby, gdybyś miał bronchoskop, aby upewnić się o położeniu DLT w lewym oskrzelu
• Tlen
  • Sprawdź źródło O2
• Odma opłucnowa
  • Czy znowu jest przeciek powietrza? Jakieś oznaki napięcia?
• Sprzęt
  • Sprawdź połączenia na respiratorze, jak również uszczelnienie wodne
• Układanie oddechów
  • Rozważ u astmatyków szczególnie, odłącz pacjenta od respiratora, zdekompresuj klatkę piersiową przez powolne opróżnianie klatki piersiowej z powietrza, delikatnie ściskając ją po obu stronach, a następnie ręczne założenie worka na pacjenta (najlepiej z zaworem PEEP)

Niektórzy autorzy sugerowaliby, że „R” powinno być dodane do DOPES, aby DOPERS uwzględniało sztywność ściany klatki piersiowej, wtórną do fentanylu (niezbyt częste, ale śmiertelne powikłanie wspólnych leków stosowanych u wentylowanych pacjentów). Gdyby tak było, antidotum byłby nalokson.

Przechodzisz przez mnemotechnikę DOPERS, włączając w to odłączenie pacjenta od respiratora i ręczne workowanie pacjenta bez poprawy.

Co jeszcze może się dziać u tego pacjenta z przetoką oskrzelowo-płucną, który się desatuję?

Mimo, że z pewnością może to być po prostu postępujące pogarszanie się stanu pacjenta wtórne do jego ciężkiego obustronnego stłuczenia płuc, to decydując się na wentylację jednym płucem spowodowałeś powstanie dużego shuntu, co może pogorszyć hipoksemię w przypadku polegania na ciężko uszkodzonym płucu. Należy rozważyć kilka kroków:

• Zwiększ Fi02
  • Jesteśmy już tutaj maksymalnie wyeksploatowani
• Podaj bolus płynów
  • Może zoptymalizować rzut serca i perfuzję płucną
• Najlepsza próba PEEP na wentylowanym płucu
  • Idealne PEEP to zwykle 5-10 cm H20, ale można próbować go dostosować, aby zobaczyć, czy saturacja się poprawi
  • Zbyt mały PEEP powoduje niedodmę zależnego wentylowanego płuca, pogarszając shunt i hipoksję
  • Zbyt duży PEEP zwiększa płucny opór naczyniowy na płucu zależnym i przekierowuje płucny przepływ krwi do niewentylowanego płuca
• Dodaj 5-10 cm H20 CPAP do niewentylowanego płuca
  • To może zmniejszyć frakcję shuntu poprzez dostarczenie tlenu do krwi krążącej w niewentylowanym płucu. Trzeba to robić ostrożnie, biorąc pod uwagę obawy dotyczące zwiększenia przepływu przez BPF

„Jedną ze strategii podczas wentylacji jednego płuca jest pozostawienie trochę tlenu w „zapadniętym”, niewentylowanym płucu (tzn. lewym płucu), tak aby przesunięta krew mogła odebrać trochę O2. To, co robiłem w przeszłości, to lekkie nadmuchiwanie niewentylowanego płuca, a następnie zaciskanie tej strony, pozostawiając resztki tlenu po tej stronie. W miarę wchłaniania, saturacja O2 będzie spadać i po prostu powtórzysz proces. Innym manewrem jest uruchomienie niskiego ciśnienia O2 do tej strony, tak aby uzyskać dyfuzję O2 do zapadniętego płuca, ale to może prowadzić do barotraumy, jeśli nie jesteś ostrożny.”

-Saul Pytka MD, FRCPC, Associate Professor of Anesthesiology (Clinical), University of Calgary

Umieszczasz BVM z zaworem PEEP ustawionym na 10 cm H20 na lewym świetle oskrzela, jednocześnie kontynuując wentylację prawego płuca za pomocą respiratora na świetle tchawicy. O2 sat wzrasta do 90-92%, a pacjent pozostaje stabilny przez resztę transportu.

„Jest to doskonały manewr u leżącego na wznak pacjenta wentylowanego jednym płucem, który można zastosować, gdy trzeba pozostać na jednym płucu, ale hipoksyczna wazokonstrykcja nie działa wystarczająco dobrze (aby pokonać shunt wynikający z braku wentylacji lewego płuca).”

-Heather Hurdle MD FRCPC, Anestezjologia Foothills Medical Centre, Lekarz transportowy STARS

Rozwiązanie przypadku

Pacjent przybywa do szpitala trzeciorzędowego i zostaje przyjęty na oddział intensywnej terapii, lewostronna przetoka oskrzelowo-płucna została następnie zidentyfikowana w bronchoskopii i naprawiona endoskopowo. Ostatecznie został przeniesiony na oddział urazowy i odzyskuje przytomność w stanie neurologicznie nienaruszonym.

Punkty postępowania w przypadku przetoki oskrzelowo-płucnej

1. Ciągły przeciek powietrza po wprowadzeniu rurki do klatki piersiowej sugeruje albo awarię obwodu, albo masywny przeciek powietrza z przetoki oskrzelowo-płucnej lub poważne uszkodzenie płuca i wymaga natychmiastowej interwencji
2. Przetoki oskrzelowo-płucne często wymagają zastosowania wielu rurek do klatki piersiowej. Unikanie ssania z drenów piersiowych, dopuszczalna hiperkapnia przy jednoczesnym zmniejszeniu objętości oddechowej i PEEP może zminimalizować przepływ przez BPF i pomóc w wentylacji mechanicznej. Jeśli to nie wystarcza, konieczne może być założenie blokera oskrzeli, DLT
3. Wentylacja jednopłucna to technika zarządzania niewydolnością oddechową w kontekście jednostronnej patologii płuc, takiej jak przetoka oskrzelowo-płucna, ciężkie zapalenie płuc lub masywny krwotok płucny. Wymaga to wiedzy specjalistycznej w zakresie zarządzania respiratorem z miareczkowaniem PEEP, FiO2, a czasami wentylacji płuca w celu przezwyciężenia fizjologii shuntu.

Referencje dotyczące postępowania w przypadku przetoki oskrzelowo-płucnej

1. Cheatham ML, Promes JT. Independent lung ventilation in the management of traumatic bronchopleural fistula. Am Surg. 2006;72(6):530-3.
2. Karzai W, Schwarzkopf K. Hypoxemia during one-lung ventilation: prediction, prevention, and treatment. Anesthesiology. 2009;110(6):1402-11.
3. Lois M, Noppen M. Bronchopleural fistulas: an overview of the problem with special focus on endoscopic management. Chest. 2005;128(6):3955-65.
4. Martin M, Slinger P. One Lung Ventilation: Zasady ogólne. In:Uptodate, Hine, R(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2019.
5. Shekar K, Foot C, Fraser J, Ziegenfuss M, Hopkins P, Windsor M. Bronchopleural fistula: an update for intensivists. J Crit Care. 2010;25(1):47-55.