Czynniki ryzyka związane z powikłaniami ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

DISCUSSION

Badania wykazały, że najgorsze rokowanie w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego występuje u chorych w podeszłym wieku, z towarzyszącymi chorobami współistniejącymi, a także dłuższym czasem inwolucji choroby i występowaniem perforacji wyrostka robaczkowego11. Powikłania stwierdzane u chorych poddanych appendektomii są zwykle związane z etapem, w jakim choroba jest rozpoznawana i leczona. Badania Petroianu i wsp.6 w odniesieniu do klasyfikacji morfologicznej zapalenia wyrostka robaczkowego wykazały, że wśród 170 badanych pacjentów 23 było w fazie kataralnej, 99 w fazie fibrynopurulentnej, 31 w fazie zgorzelinowej, a 17 w fazie perforacji. Badanie to potwierdziło zależność między powikłaniami a fazą zapalenia wyrostka robaczkowego, gdyż 45% pacjentów w grupie powikłań miało perforację wyrostka robaczkowego. Natomiast w grupie kontrolnej (bez powikłań) dominowała faza flegmoniczna (38%). Zgodnie z oczekiwaniami, grupa badana miała znacznie dłuższy pobyt w szpitalu niż grupa kontrolna, 13,2 dnia, jak zaobserwowano w naszych przypadkach.

Według Fischera i wsp.12, w sumie 272 ocenianych appendektomii, z czego 88 (32,3%) w fazie kataralnej, 79 (29%) w fazie flegmatycznej, 70 (25,3%) w fazie ropnej i 35 (12,8%) w fazie zgorzelinowej, średni czas hospitalizacji wynosił 4,3 dnia (2 do 36 dni). Reis i wsp.7 analizując ewolucję anatomopatologiczną 300 przypadków ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego zaobserwowali, że przeważała postać flegmatyczna (71,3%). W 63 przypadkach wystąpiła charakterystyczna perforacja postaci zgorzelinowej.

Mendoza i wsp.13 badali 113 chorych poddanych appendektomii, 55,8% mężczyzn i 44,2% kobiet, w średnim wieku 28,2 lat (6 do 86). Czas trwania objawów wynosił 12h u 22,1%, 12 do 24h u 31,8%, 24 do 48h u 33,6%, 48 do 72h u 10,6% i ponad 72h u 1,7%. Zaobserwowano 19 pacjentów w stadium obrzękowym, 41 w stadium flegmatycznym, 22 w stadium zgorzelinowym, 4 w stadium perforacji i 6 w stadium perforacji z zapaleniem otrzewnej. Pozostałe 21 miało normalne wyrostki robaczkowe.

Petroianu i wsp.6 stwierdzili, że radiograficzny objaw gromadzenia się kału w kątnicy był obecny u 165 ze 170 pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Czułość sygnału radiograficznego dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego wynosiła 97%, a jego swoistość 85,3%. Pozytywna wartość predykcyjna tego sygnału dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego wynosiła 78,9%, podczas gdy jego negatywna wartość predykcyjna wynosiła 98%. W innym badaniu wykazano jednak, że nie powinno się wymagać zwykłego zdjęcia rentgenowskiego jamy brzusznej, ponieważ ma ono niską swoistość i czułość, podczas gdy USG ma czułość 75-90% i swoistość 86-100%, ale zależy to od wykwalifikowanego operatora1. Badania z użyciem USG wykazały, że jego czułość wynosiła od 68 do 96%, a swoistość od 46,7 do 95,9%, przy PPV od 82,2 do 94% i dokładności od 65,7 do 87%14-17. Czułość i swoistość TK wynosi odpowiednio od 90 do 100% i od 91 do 99%. Badania wykazały, że jej czułość waha się od 91,2 do 98,5%, swoistość od 62,5 do 98%, pozytywna wartość predykcyjna (PPV) od 92,1 do 98%, a dokładność 90%16-20. Wyniki CT składają się z poszerzenia światła wyrostka robaczkowego, pogrubienia ściany, obecności kałacha i zapalenia1. W naszej próbie 72% pacjentów w grupie badanej i 68% pacjentów w grupie kontrolnej nie zostało poddanych CT, ponieważ możliwe było potwierdzenie diagnozy innymi metodami, takimi jak proste radiogramy i USG, które, gdy były pozytywne, uważano za czynniki ryzyka związane z powikłaniami. Chociaż w literaturze podkreśla się, że TK jest metodą z wyboru w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego, narzędzie to nie zawsze jest dostępne.

Lima i wsp.14 zaobserwowali większą częstość występowania zapalenia wyrostka robaczkowego u młodych dorosłych (60%), z przewagą mężczyzn. Średnia długość pobytu w szpitalu wynosiła 7 dni, bez istotnych różnic między płciami. Najczęstszą fazą inwolucyjną była faza II z 34,3% udziałem. Spośród chorych, u których rozpoznano stadium IV, 65,8% stanowili mężczyźni. Czas hospitalizacji w tej fazie był dłuższy i wynosił średnio 12,4 dnia, przy czym różnica pomiędzy fazą I i IV była istotna (p=0,001). Osiemdziesięciu jeden chorych używało drenów średnio przez 4,8 dnia, a średni czas pobytu w szpitalu wynosił 10,4 dnia. Spośród badanych 196 chorych poddano profilaktyce antybiotykowej z zastosowaniem amoksycyliny/klawulanianu tylko w 64,3% przypadków. Chorzy ci mieli krótszy czas hospitalizacji w porównaniu z tymi, u których nie zastosowano profilaktyki. U 38 chorych (5,9%) wystąpiły powikłania pooperacyjne, wśród których najczęstsze było zakażenie rany (52,6%) i rozejście się rany (26,3%). Zdarzały się również powikłania z powodu ropnia wewnątrzbrzusznego, sepsy i przetoki. Siedemnastu chorych zmarło (2,7%). Wśród nich przeważali mężczyźni, średnia wieku wynosiła 38,4 roku, 70,6% miało powikłaną postać AA, a 47% było zdiagnozowanych w IV stopniu zaawansowania, przy czym istnieje bezpośrednia korelacja między stopniem zaawansowania a zgonem. Jeśli chodzi o przyczyny zgonu, 53% było spowodowane wstrząsem septycznym, a 47% nieznanymi lub nieokreślonymi przyczynami.

Pomimo nowych i lepszych antybiotyków, postępów w obrazowaniu i opiece wspomagającej, duża liczba pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego rozwija poważne powikłania i ma chorobliwe i przedłużone powroty do zdrowia8. Silva i wsp.2 uznali infekcje rany operacyjnej i ropnie wewnątrzbrzuszne za główne czynniki zachorowalności, a faza perforacji przyczyniła się do wzrostu tych powikłań. Głównymi czynnikami ryzyka powikłań po appendektomii były: płeć żeńska, martwicze lub perforujące zapalenie wyrostka robaczkowego i drenaż jamy. Ostatnie badania wykazały, że odsetek perforacji u pacjentów z zapaleniem wyrostka robaczkowego wynosił 16%. Średni czas od początku objawów do przyjęcia do szpitala wynosił 4,4 dnia. Czynniki, które przyczyniły się do perforacji wyrostka robaczkowego obejmowały błąd diagnostyczny i wstępne podejście do pacjenta (56%), opóźnioną hospitalizację (11%) i stosowanie leków przeciwbólowych (9%)21.

W naszym badaniu zaobserwowaliśmy związek między powikłaniami a fazą zapalenia wyrostka robaczkowego. Stwierdziliśmy również zależność między czasem trwania objawów a rozwojem powikłań. Wiadomo, że im dłuższy czas trwania objawów, tym większe ryzyko perforacji wyrostka robaczkowego, a w konsekwencji powikłań pooperacyjnych2. Wyniki te wzmacniają znaczenie wywiadu, badania przedmiotowego i metod uzupełniających w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, zwłaszcza w obecności czynników ryzyka powikłań: pacjentów poniżej 12 roku życia, obecności gorączki, PD+, biegunki, zmian w badaniach obrazowych, a także długiego czasu trwania objawów.