Dysregulacja emocji w zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi i zaburzeniu osobowości typu borderline

Badania współzachorowalności pomiędzy ADHD i BPD

Zachorowalność współwystępująca jest powszechnie spotykana we wszystkich zaburzeniach zdrowia psychicznego i jest definiowana jako obecność dwóch lub więcej zaburzeń u tej samej osoby w danym czasie. W zasadzie każde z tych zaburzeń powinno wnosić unikalny wkład w kliniczną prezentację jednostki. Jednak szacunki dotyczące częstości występowania współzachorowalności mogą być zawyżone, jeśli kryteria objawów dwóch zaburzeń znacznie się pokrywają, co prowadzi do słabego określenia diagnozy, tj. artefaktycznej współzachorowalności. Ponadto pozostaje niejasne, w jakim stopniu diagnozy psychiatryczne odzwierciedlają całkowicie odrębne zaburzenia, a nie nakładające się syndromy . Stanowi to szczególny problem dla psychiatrii, ponieważ jak dotąd nie ma zatwierdzonych biomarkerów lub innych obiektywnych markerów o wystarczającej czułości lub swoistości, które mogłyby być stosowane w praktyce klinicznej w celu rozróżnienia etiologicznie odrębnych stanów zdrowia psychicznego. W odniesieniu do ADHD i BPD, chociaż specyficzne objawy stosowane do klasyfikacji tych dwóch zaburzeń są różne, wiele cech klinicznych jest wspólnych, w tym ED, impulsywne zachowania związane z podejmowaniem ryzyka i niestabilne relacje interpersonalne.

Wysokie rozpowszechnienie współwystępowania ADHD i BPD jest konsekwentnie zgłaszane w literaturze. W dużej stacjonarnej i ambulatoryjnej kohorcie 372 dorosłych z ADHD skierowanych na ocenę i leczenie ADHD w ośrodku referencyjnym, 27,2% spełniało również kryteria BPD ocenianego za pomocą ustrukturyzowanego wywiadu klinicznego dla DSM-IV II (SCID II). Podobnie w innej próbie 335 osób dorosłych skierowanych przez lekarzy rodzinnych, gminne kliniki zdrowia lub samodzielnie, BPD, oceniane za pomocą SCID-II, było obecne u 10% uczestników z ADHD podtypu nieuważnego DSM-IV (sześć lub więcej objawów nieuważności) i 24% uczestników z ADHD podtypu mieszanego (sześć lub więcej objawów zarówno nieuważności, jak i nadpobudliwości/impulsywności). Podobnie w próbie 181 dorosłych pacjentów, u których lekarze ogólni zdiagnozowali BPD i skierowali na leczenie, 38,1% miało współwystępujące ADHD, przy czym 22,7% spełniało kryteria typu łączonego .

W próbie 118 dorosłych kobiet z poradni poszukujących leczenia BPD odnotowano wysoki wskaźnik współwystępowania: 41,5% spełniało kryteria ADHD w dzieciństwie (oceniane retrospektywnie), a 16,1% spełniało aktualne kryteria dla podtypu mieszanego DSM-IV, jak również spełniało kryteria ADHD jako dzieci . Jednak w przeciwieństwie do poprzednich badań, w których diagnoza została potwierdzona przez wywiady kliniczne, nasilenie zaburzeń osobowości z pogranicza i objawy ADHD oceniano za pomocą kwestionariuszy samoopisowych.

W próbie nastolatków (n = 107) z wyłaniającym się BPD, pochodzących z europejskiego projektu badawczego badającego fenomenologię BPD w okresie dojrzewania, częstość występowania ADHD wynosiła 11%, szacunek, który nie został złagodzony nawet przy wykluczeniu objawów impulsywności, uwzględniających możliwe nakładanie się objawów. Wskaźnik ten był zbliżony do wskaźnika 16% stwierdzonego przez Philipsena i współpracowników, gdzie obecne objawy ADHD oceniano za pomocą pomiarów samoopisowych, w przeciwieństwie do wywiadów klinicznych. Ponadto próbki znacznie różniły się w odniesieniu do wieku uczestników.

W odniesieniu do próbek populacji, wyniki z National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions ponad n = 34 000 dorosłych, stwierdzono, że współchorobowość przez całe życie z BPD w populacji ADHD wynosiła 33.7% w porównaniu z niższym rozpowszechnieniem BPD wynoszącym tylko 5,2% w populacji ogólnej .

Symptomatyczne nakładanie się

Objawy BPD i związane z nimi cechy ADHD w znacznym stopniu się pokrywają (tab. 3). Biorąc pod uwagę początek i trajektorię rozwoju, oba zaburzenia można uznać za „rozwojowe” w tym sensie, że pojawiają się w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania i odzwierciedlają trwałe, podobne do cech (nieepizodyczne) objawy i zachowania. Wspólne ogólne cechy objawów podobnych do cech, które charakteryzują zarówno ADHD, jak i BPD; oznaczają, że rozróżnienie między tymi rozpoznaniami nie może być łatwo ustalone na podstawie wieku pojawienia się i przebiegu objawów. Oznacza to, że w dużym stopniu diagnostyka różnicowa opiera się na specyficznych objawach i zachowaniach używanych do definiowania obu zaburzeń.

Najbardziej zauważalnym nakładaniem się podstawowych objawów używanych do klasyfikowania obu stanów jest impulsywność . Niemniej jednak, istnieją istotne różnice jakościowe w manifestacji impulsywności stosowanej w klasyfikacji ADHD i BPD. W ADHD, impulsywność odnosi się do trudności w czekaniu lub podejmowania kolejność, blurting podczas rozmów (np. przerywanie lub mówienie nad ludźmi), i intruzów na innych (np. wtrącając się do rozmów lub działań, przejmując to, co inni robią) . Te impulsywne objawy nie zawsze są ciężkie u dorosłych z ADHD, ale kiedy są ciężkie, mogą prowadzić do upośledzenia funkcjonowania społecznego i samouszkodzeń lub zachowań ryzykownych. Konsekwencje ciężkiej impulsywności w ADHD obejmują lekkomyślne prowadzenie pojazdów, rozwiązłość, problemy w relacjach interpersonalnych i zachowania agresywne . W BPD impulsywność jest definiowana przez zachowania autodestrukcyjne, takie jak lekkomyślna jazda samochodem, kradzieże w sklepach, wydatki, jednorazowe spożywanie posiłków, nadużywanie substancji i rozwiązłość. Osoby z jednym z tych zaburzeń mogą zatem przejawiać impulsywne zachowania związane z podejmowaniem ryzyka, ale z diagnostycznego punktu widzenia są one głównym objawem diagnozy BPD, a jedynie cechą towarzyszącą ADHD.

Innym kluczowym obszarem nakładania się objawów jest ED. Odzwierciedla to domenę objawów podstawowych w klasyfikacji diagnostycznej BPD, podczas gdy w ADHD jest ona uznawana za towarzyszącą cechę kliniczną, która wspiera diagnozę. Niemniej jednak, ED jest powszechnie postrzegane jako towarzyszące ADHD, nawet w przypadkach nie współwystępujących, i jest niezależnym źródłem upośledzenia psychospołecznego. Wywołuje to silne porównania z ED w BPD, zwłaszcza gdy ED towarzyszące ADHD jest ciężkie . Na poziomie opisowym, emocjonalne objawy ADHD zostały dobrze uchwycone przez Wender, Reimherr i współpracowników we wcześniejszych kryteriach Wender-Utah dla ADHD, i wykazują znaczne nakładanie się z objawami ED w DSM-5 BPD kryteriów .

ED jest konstruktem wymiarowym, odnoszącym się do szybkich i przesadnych zmian w stanach emocjonalnych, takich jak zwiększona drażliwość lub gorący temperament . Przegląd dokonany przez Ashersona i współpracowników wykazał, że ED jest obecny u 72-90% dorosłych z ADHD i niezależnie od innych objawów ADHD przewiduje upośledzenie w sferze społecznej, edukacyjnej i zawodowej. W przeciwieństwie do tego, ED jest jednym z podstawowych objawów u osób z BPD, które prawie zawsze cierpią z powodu ciężkiej, uporczywej niestabilności afektywnej, wewnętrznego napięcia i trudności w kontrolowaniu emocji, takich jak gniew. Pomimo podobieństw, sugeruje się, że pacjenci z BPD mają większą częstotliwość i intensywność niestabilności afektywnej i agresywnych reakcji impulsywnych, w porównaniu do dorosłych z ADHD . Inni opisują pacjentów z ADHD jako poszukiwaczy nowości, którzy regulują swoje emocje poprzez ekstremalną stymulację zewnętrzną (np. aktywność seksualną, zachowania agresywne), w przeciwieństwie do tych z BPD, którzy mają tendencję do angażowania się w zachowania samookaleczające w celu złagodzenia negatywnego afektu i wewnętrznego napięcia. Jednakże, zachowania autodestrukcyjne i samobójcze w ADHD zostały podkreślone w najnowszej literaturze . Jednak pod względem fenomenologicznym ED jest złożonym konstruktem, posiadającym wspólne cechy zarówno w ADHD, jak i BPD, szczególnie odnoszące się do uczucia zwiększonej złości i trudności w kontrolowaniu złości (kryterium ósme w BPD). Inni sugerują, że niestabilność emocjonalna odzwierciedla podobny wzorzec temperamentu cyklotymicznego w obu zaburzeniach. Ogólnie rzecz biorąc, pozostaje niejasne, czy typ ED obserwowany w ADHD jest rzeczywiście jakościowo podobny lub różny od tego obserwowanego w BPD. Jednym ze sposobów precyzyjnego zbadania tej kwestii jest użycie ocen ambulatoryjnych.

ED w ocenach ambulatoryjnych

Emocje są procesami zależnymi od czasu i kontekstu, które nie są odpowiednio uchwycone przez retrospektywne i przekrojowe raporty. Jednak w środowisku klinicznym ocena ED opiera się wyłącznie na wywiadach i skalach samooceny, które mogą być wysoce subiektywne i oparte na retrospektywnych wspomnieniach. Metody te ograniczają wiarygodność oceny zmiennych objawów emocjonalnych poprzez zależność od pamięci danej osoby, umiejętności osoby przeprowadzającej wywiad i mogą być ubarwione przez jej stan psychiczny w czasie oceny. Na przykład, odnotowano, że pacjenci z BPD nie pamiętają swoich najbardziej ekstremalnych i intensywnych zmian nastroju . Jednym z podejść o większej wiarygodności ekologicznej jest stosowanie ekologicznych ocen chwilowych (EMA), znanych także jako oceny ambulatoryjne lub próbkowanie doświadczeń, które wykorzystują powtarzane oceny doświadczeń w czasie rzeczywistym. EMA zapewnia skuteczny sposób precyzyjnego pomiaru dynamiki emocjonalnej i zmienności w obrębie jednostek, w czasie .

W BPD, kilka badań EMA zbadało dynamikę niestabilności emocjonalnej . W jednym z badań z udziałem 50 osób z BPD i 50 zdrowych osób z grupy kontrolnej, wykorzystującym 24-godzinny monitoring ambulatoryjny (odstępy 15-minutowe), stwierdzono, że grupa z BPD przecenia emocje o negatywnej wartości i niedocenia emocje o wartości pozytywnej, porównując oceny retrospektywne z ocenami EMA. W przeciwieństwie do tego, w zdrowej próbie kontrolnej przeceniano emocje o walencji pozytywnej i niedoceniano emocji o walencji negatywnej. U osób z BPD stwierdzono również większy poziom zmienności wewnątrzosobniczej i krótkoterminowe wahania w zakresie ogólnej walencji afektu. W innym badaniu, w którym porównywano 34 pacjentów ambulatoryjnych z BPD i 26 z aktualną depresją, stosując EMA przez prawie miesiąc, oceny wskazywały na większą niestabilność (tj. więcej zmian od jednej oceny do następnej) w czasie w odniesieniu do lęku, wrogości i smutku w grupie BPD. Przy użyciu EMA wykazano również, że w porównaniu ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej, pacjenci z BPD doświadczają większej częstotliwości i zwiększonej intensywności negatywnego afektu oraz mniejszej częstotliwości i zmniejszonej intensywności pozytywnego afektu. Ponadto w niedawnym przeglądzie 34 badań EMA stwierdzono, że pacjenci z BPD doświadczają dłuższego czasu trwania awersyjnego napięcia, a zatem wolniejszego powrotu do wyjściowego stanu afektywnego.

Według naszej wiedzy przeprowadzono tylko jedno badanie EMA dotyczące dynamiki niestabilności emocjonalnej u dorosłych z ADHD. W porównaniu do zdrowych kontroli (n = 47), pacjenci z ADHD (n = 41) wykazały znacznie zwiększoną niestabilność i intensywność negatywnych emocji (drażliwość, frustracja i gniew). Wykazali oni również większą reaktywność negatywnych emocji, takich jak złość, na „złe” wydarzenia życiowe. Badanie to obejmowało tylko mężczyzn i w szczególności wykluczało pacjentów z chorobami współistniejącymi. Krytycznie, z punktu widzenia kontrastu ED w populacjach pacjentów z ADHD i BPD, nie było badań tego zjawiska w obu grupach pacjentów z zastosowaniem metody EMA. Ponadto, dodatkowe informacje mogłyby być zbierane w odniesieniu do naturalistycznego kontekstu i sytuacji, w której występują zmiany emocjonalne (np. gdzie są, z kim są, co się właśnie wydarzyło); co mogłoby zidentyfikować specyficzne dla zaburzeń kontekstualne wyzwalacze zmian emocjonalnych w różnych zaburzeniach. Oczywiście obszar ten wymaga dalszych badań zanim będzie można wyciągnąć wnioski na temat podobieństwa lub różnic ED w BPD i ADHD.

Neurobiologiczne korelaty ED w ADHD i BPD

Pokrywanie się objawów dysregulacji emocjonalnej w ADHD i BPD rodzi pytanie o wspólne neurobiologiczne podłoże ED w tych dwóch stanach. W ADHD zaproponowano dwie konkurujące ze sobą hipotezy dotyczące ED. Po pierwsze, „hipoteza dyskontroli” proponuje, że ED jest napędzane przez te same procesy poznawcze i neuronalne, które napędzają ADHD; na przykład, deficyty w kontroli wykonawczej z góry na dół lub czynniki regulacji stanu z dołu do góry. W tym modelu ED odzwierciedla alternatywną ekspresję tych samych podstawowych deficytów neurokognitywnych, które prowadzą do objawów ADHD. Alternatywna „hipoteza afektywności” stwierdza, że ED odzwierciedlają deficyty w procesach neuronalnych związanych bezpośrednio z regulacją emocjonalną, oddzielnie od tych, które prowadzą do objawów ADHD. Do tej pory nagromadzone dowody wskazują na hipotezę afektywności. Dwie kluczowe publikacje wspierają ten wniosek. Po pierwsze, badanie deficytów wydajności poznawczej w ADHD (w tym hamowanie, pamięć robocza, impulsywne reagowanie, powolne i zmienne czasy reakcji) wykazało, że były one związane z objawami ADHD niezależnie od ED. Sugeruje to, że różne procesy wyjaśniałyby obecność ED w ADHD. Następnie, w badaniu funkcjonalnego rezonansu magnetycznego (fMRI) w stanie spoczynku u dzieci z ADHD, stwierdzono, że ED, niezależnie od ADHD, były związane ze zwiększonym dodatnim wewnętrznym funkcjonalnym połączeniem (iFC) pomiędzy obustronnym migdałem i przyśrodkowymi regionami przedczołowymi oraz zmniejszonym iFC pomiędzy migdałem i obustronną wyspą/nadrzędnym zakrętem skroniowym. Wyniki te sugerowały, że ED jest związana z zaburzeniami w sieciach kontroli emocjonalnej, co nie było związane bezpośrednio z ADHD. W odniesieniu do BPD istnieją pokrywające się ustalenia wskazujące na centralną rolę sieci kontroli emocjonalnej. W krytycznym przeglądzie badań fMRI stwierdzono, że wrażliwość emocjonalna, w tym nadwrażliwość emocjonalna i intensywne reakcje emocjonalne, była związana ze zwiększoną aktywnością migdałka i zmniejszoną aktywnością w regionach kontrolnych kory przedczołowej. W szczególności zidentyfikowano spójny spadek aktywności przedniego zakrętu obręczy i zmiennej, podczas gdy przyśrodkowe i grzbietowo-boczne obszary przedczołowe wykazywały zmienną aktywność w różnych badaniach. Ogólnie rzecz biorąc, zwiększona aktywność limbiczna i zmniejszona aktywność kory przedczołowej sugeruje upośledzoną przednio-limbiczną sieć hamującą.

Resting-state fMRI, kontrastując wewnętrzną funkcjonalną łączność przed i po zadaniu regulacji emocji u pacjentów z BPD, dodatkowo wspiera zaburzoną regulację obwodów emocjonalnych. Nadwrażliwość emocjonalna w BPD była związana ze zwiększoną wewnętrzną łącznością między migdałkiem i obustronną półkulą mózgu wraz z grzbietową przednią korą zakrętu obręczy, podczas gdy ich upośledzona kontrola nad reakcjami emocjonalnymi była związana ze zmniejszoną wewnętrzną łącznością między centralnymi wykonawczymi regionami czołowo-ciemieniowymi i siecią salience. Ogólnie rzecz biorąc, wzór ustaleń w odniesieniu do regulacji emocji był podobny do tego zgłoszonego dla ADHD przez Hulvershorn i współpracowników .

Pokrywanie się tych ustaleń w odniesieniu do ED w tych dwóch zaburzeniach sugeruje, że może istnieć wspólny substrat dla ED w tych dwóch warunkach, obejmujący zmienioną odgórną i oddolną regulację funkcji migdałka i obwodów neuronalnych. Jednakże, jak omówimy poniżej, oparte na dowodach leczenie jest zupełnie inne dla tych dwóch zaburzeń, co sugeruje, że podstawowa przyczyna zaburzonych obwodów emocjonalnych może się różnić w ADHD i BPD, potencjalnie wyjaśniając różnice w odpowiedzi na różne metody leczenia. Niemniej jednak, ustalenia te sugerują, że mogą istnieć wspólne formy leczenia u co najmniej podzbioru pacjentów z porównywalną neurobiologiczną podstawą ED.

Genetyczne i środowiskowe czynniki ryzyka

ADHD

Jest mocno ugruntowane, że czynniki genetyczne odgrywają główną rolę w etiologii ADHD. Zaburzenie agreguje się wśród biologicznych krewnych probandów ADHD , a badania bliźniąt szacują dziedziczność w zakresie 70-80% dla oceny rodziców i nauczycieli objawów ADHD u dzieci, z podobnymi szacunkami dla klinicznie zdiagnozowanych przypadków ADHD . U dorosłych, samoocena objawów ADHD prowadzi do niższych szacunków dziedziczności w zakresie 30-50% . Jednak szacunki dziedziczności są podobne do tych obserwowanych u dzieci dla klinicznej diagnozy ADHD u dorosłych lub przy łączeniu ocen rodziców i samooceny. W badaniach tych stwierdzono, że wariancja w ADHD zarówno w dzieciństwie, jak i w wieku dorosłym jest najlepiej wyjaśniona przez czynniki genetyczne i nie dzielone czynniki środowiskowe, bez roli wspólnych czynników środowiskowych niezależnych od wpływów genetycznych .

Wcześniejsze badania genów kandydujących wykazały znaczące asocjacje ze zmiennością genetyczną w obrębie genów układu dopaminergicznego i serotoninowego, chociaż nie zostały one jeszcze powtórzone przy użyciu podejść obejmujących cały genom. Do niedawna badania asocjacyjne całego genomu (GWAS) ADHD nie zidentyfikowały wariantów genetycznych zwiększających ryzyko ADHD, chociaż odziedziczalność wynikająca z mierzonej wariancji genetycznej była szacowana na około 30%. Najnowsze badania GWAS z wykorzystaniem znacznie większej próby 20 183 przypadków ADHD i 35 191 kontroli zidentyfikowały dwanaście niezależnych loci powyżej poziomu istotności dla całego genomu (p < 5 × 10- 8), potwierdzając istnienie licznych wspólnych wariantów o niewielkim wpływie, które wpływają na rozwój ADHD. As these are recent findings, further research examining the role of these variants is required.

BPD

Though not as widely developed as the genetic literature on ADHD, there is a growing body of research implicating genetic influences in the etiology of BPD. Istnieją dowody potwierdzające rodzinną agregację cech BPD, a wyniki badań bliźniaczych wskazują na dziedziczność w zakresie 35%-67%. Istnieje konsensus między badaniami, że pozostała wariancja może być wyjaśniona raczej przez unikalne niż wspólne wpływy środowiskowe, podobnie jak w przypadku ADHD.

Do tej pory przeprowadzono dwa badania GWAS dotyczące BPD. W jednym z nich oceniano dwie holenderskie kohorty (n = 7125) za pomocą Inwentarza Oceny Osobowości – Skali Cech Borderline i znaleziono obiecujący sygnał na chromosomie 5, który odpowiada SERINC5, białku zaangażowanemu w mielinizację. Siedem polimorfizmów pojedynczego nukleotydu (SNPs) w tym regionie miało wartości p pomiędzy 3.28×10- 6 i 8.22×10- 7, pozostając nadal poniżej poziomu istotności dla całego genomu. Inne, bardziej aktualne badanie GWAS przeprowadzono w grupie n = 998 pacjentów z BPD i n = 1545 kontrolnych pacjentów psychiatrycznych. Podczas gdy analiza oparta na genach dała dwa znaczące geny dla BPD, DPYD na chromosomie 1 (1.20×10- 6) i PKP4 na chromosomie 2 (8.24×10- 7), nie znaleziono żadnego znaczącego genomowo związku dla żadnego SNP. Te specyficzne ustalenia w BPD nie pokrywają się z ustaleniami z ADHD.

Wspólne genetyczne czynniki ryzyka dla BPD i ADHD

Chociaż istnieją dowody na nakładanie się objawów między tymi dwoma zaburzeniami, do tej pory tylko jedno badanie zbadało, czy może to odzwierciedlać nakładające się wpływy genetyczne. Wykorzystując populacyjną próbę bliźniąt, stwierdzono wysoką korelację fenotypową (r = 0,59) między objawami ADHD a cechami osobowości borderline; składającą się z czterech podskal – niestabilności afektywnej, problemów z tożsamością, negatywnych relacji i samookaleczeń. Autorzy stwierdzili, że korelacja fenotypowa została wyjaśniona przez 49% czynników genetycznych i 51% czynników środowiskowych, co sugeruje, że wspólna etiologia może być przyczyną współwystępowania ADHD i BPD. Jednak nie przeprowadzono dalszych badań dotyczących tego związku.

Ogółem badania bliźniąt z ADHD i BPD wykazują podobny wzór wpływów genetycznych i środowiskowych, z nieco wyższymi szacunkami dziedziczności w większości badań nad ADHD. Jednak ważne jest, aby zauważyć, że dziedziczność jest również funkcją wiarygodności stosowanych środków, z pozostałym nie dzielonym środowiskiem, w tym błędem pomiaru. Chociaż zarówno w przypadku ADHD, jak i BPD nie ma dowodów na główny efekt wspólnego środowiska (efekty środowiskowe wspólne dla bliźniąt, które wyjaśniają podobieństwo między nimi), wspólne środowisko może nadal odgrywać istotną rolę poprzez interakcje między genami i środowiskiem. Jest zatem prawdopodobne, że w przypadku obu zaburzeń istnieją genetycznie uwarunkowane różnice indywidualne w podatności na stresory środowiskowe. Stosunkowo wysoka korelacja genetyczna między ADHD i BPD jest oparta na korelacji wyników cech w populacji ogólnej, a nie w zdiagnozowanych przypadkach, ale sugeruje znaczny stopień wspólnej etiologii, która może wyjaśniać częste współwystępowanie ADHD i BPD. Potrzebne są dalsze badania w celu zbadania genetycznego nakładania się tych dwóch zaburzeń, ale także nakładania się ze specyficznymi domenami objawów, takimi jak ED.

.