Evaluation of the impact of breast milk expression in early postpartum period on breastfeeding duration: a prospective cohort study

Despite of the WHO recommendation of exclusive breastfeeding for the first 6 months after giving birth, most mothers fail to follow this goal in China. Szanghaj jest jednym z miast o najniższym wskaźniku karmienia piersią. W tym badaniu, mimo że około 98% matek rozpoczęło karmienie piersią, wszelkie i wyłączne karmienie piersią w 6 miesiącu było tylko 51,8% i 6,8% odpowiednio, które były znacznie poniżej obecnego celu krajowego (50% wyłącznego karmienia piersią dla dzieci w wieku 0-6 miesięcy w Chinach od 2011 do 2020 ). Ostatnie badanie wykazało podobną sytuację w zakresie karmienia piersią w trzeciorzędowym szpitalu w północno-wschodniej Anglii: 94% matek rozpoczęło karmienie piersią, a 66% rozpoczęło wyłączne karmienie piersią. Do 26 tygodnia po porodzie 47 % matek nadal karmiło piersią, ale <1 % karmiło wyłącznie piersią. Dane te sugerują, że istnieją podstawowe czynniki, które należy zrozumieć, aby utrzymać karmienie piersią po udanej inicjacji. Z rosnącą częstością stosowania laktatorów w praktyce karmienia piersią, odciąganie pokarmu jest warte uwagi jako modyfikowalny czynnik, który może wpływać na wynik karmienia piersią.

W tym badaniu, 64,3% kobiet używało laktatorów i około 22% kobiet odciągało pokarm wyłącznie do karmienia niemowląt butelką w 6 tygodniu po porodzie. Nasze badanie wskazuje, że wyłączne odciąganie pokarmu we wczesnym okresie połogu było związane z krótszym czasem trwania karmienia piersią. Istnieją pewne wyjaśnienia negatywnego wpływu wyłącznego odciągania pokarmu na czas trwania karmienia piersią.

Po pierwsze, dzieci są znacznie bardziej skuteczne w opróżnianiu mleka z piersi matki niż jakakolwiek pompa może być w rzeczywistości, chociaż nie ma dowodów lub badań sugerujących, że odciąganie pokarmu obniża podaż mleka. Więź dziecka z matką może sama w sobie pomóc w wywołaniu odruchu wypływu mleka (MER), kiedy są w bezpośrednim kontakcie. Używając laktatora do odciągania mleka, kobieta w istocie używa fizycznej manipulacji, aby symulować karmienie piersią, a tym samym „wyzwalać” piersi do „wypuszczania” mleka poprzez MER. Z naszego doświadczenia wynika, że na pierwszym etapie budowania podaży mleka nowe matki mają zwykle więcej trudności z uzyskaniem wystarczającej ilości mleka, aby zaspokoić zapotrzebowanie dziecka za pomocą ręcznej pompy lub wyłącznego odciągania mniej niż 10 sesji na 24 h, w porównaniu z bezpośrednim karmieniem piersią.

Po drugie, kobiety karmiące piersią, które używają laktatora, zwykle mają wiele obaw lub błędnych przekonań na temat ich podaży i jakości mleka. Dykes uznał, że kobiety wyraziły mleko matki z powodu wątpliwości co do adekwatności ich podaży mleka. W naszym badaniu wyższy był odsetek kobiet wybierających wyłączne odciąganie pokarmu przy karmieniu częściowym niż przy wyłącznym karmieniu piersią w 6 tygodniu po porodzie. Wiele kobiet karmiących częściowo piersią skarżyło się, że obawiają się zbyt małej podaży mleka i czuły się sfrustrowane w momencie odciągania pokarmu. Niektóre kobiety opisywały swój powód zaprzestania karmienia piersią jako to, że ich odciągnięte mleko wyglądało tak cienko i wodniście w butelce, że obawiały się, że mleko nie jest wystarczająco odżywcze dla wzrostu dzieci. Takie błędne przekonania mogą prowadzić do wczesnego odciągania pokarmu i zaprzestania karmienia piersią. Kobiety, które karmiły niemowlęta wyłącznie piersią, nie miały jednak tego typu nieporozumień i błędnych przekonań. Niedawna praca Flahermana (2014) również opisała niektóre negatywne doświadczenia związane z odciąganiem pokarmu wśród matek z obawą o podaż mleka i stwierdziła, że odciąganie pokarmu może stanowić barierę dla udanego karmienia piersią .

Po trzecie, kobiety odciągają mleko matki, aby karmić swoje dzieci butelką, lub karmienie butelką, jest kolejnym czynnikiem ryzyka dla czasu trwania karmienia piersią. Niektóre badania wykazały, że niemowlę karmione z butelki, niezależnie od rodzaju mleka, jest pozbawiony korzyści z samoregulacji spożycia związanych z bezpośrednim karmieniem piersią, co może zwiększyć ryzyko późniejszej otyłości u dzieci. Wskazuje to, że niemowlęta karmione butelką mogą mieć większe zapotrzebowanie na mleko z butelki niż z piersi matki, co pogłębia niepokój matki o niedostateczną podaż mleka i zwiększa możliwość wcześniejszej suplementacji pokarmem uzupełniającym lub mieszanką. Ponadto, bezpośrednie karmienie piersią pomaga w budowaniu trwałej więzi psychospołecznej między matką a niemowlęciem. Karmienie niemowląt z butelki zamiast z piersi matki oznacza mniejszy kontakt skóra do skóry i może sprawić, że kobiety, które odciągały mleko wyłącznie z piersi, są bardziej zdeterminowane do zaprzestania karmienia piersią po powrocie do pracy. To pomaga wyjaśnić, dlaczego wyłączne odciąganie pokarmu, a nie łączenie bezpośredniego karmienia piersią z odciąganiem pokarmu, znacznie skraca czas trwania karmienia piersią.

Dlaczego kobiety wybierają wyłączne odciąganie pokarmu jako alternatywę dla bezpośredniego karmienia niemowląt piersią, chociaż większość z nich ma dobre warunki brodawkowe i jest w stanie zająć się swoimi zdrowymi niemowlętami podczas urlopu macierzyńskiego? Z przeprowadzonego badania wynika, że najczęstszym powodem wyłącznego odciągania pokarmu była odmowa ssania przez dziecko (88,5%), a nie płaskie/odwrócone brodawki (23,1%). Kobiety, które karmiły dzieci butelką podczas hospitalizacji, częściej kontynuowały odciąganie pokarmu w kolejnych tygodniach. Istnieje związek przyczynowy pomiędzy odmową ssania piersi przez niemowlę a praktyką karmienia piersią przez kobiety w czasie hospitalizacji. Karmienie butelką może powodować „nieporozumienia sutkowe”, ponieważ jest to zupełnie inna metoda karmienia, niezależnie od prób upodobnienia karmienia butelką do karmienia piersią. Ssanie nieodżywcze i odżywcze występuje podczas całego procesu karmienia piersią. Niemowlęta muszą ssać pierś w sposób nieodżywczy przez kilka minut, aż do momentu wystąpienia MER, ponieważ niewiele mleka jest dostępne przed MER . Przy karmieniu butelką, niemowlęta otrzymują przepływ mleka natychmiast po włożeniu smoczka do ust. Innymi słowy, karmienie butelką powoduje, że niemowlęta preferują przepływ ze smoczka, który produkuje najwięcej mleka przy najmniejszym wysiłku, niż przepływ z sutka. Dlatego, jeśli dziecko przyzwyczai się na początku do ssania mleka z butelki, może później nabrać niechęci do ssania piersi. W rezultacie kobiety są zmuszone odciągać mleko matki, aby karmić niemowlęta.

Wysoka częstość występowania wewnątrzszpitalnej suplementacji preparatem (82%) prowadzi do wysokiego wskaźnika karmienia butelką (90%) w naszych szpitalach. Wiele badań wykazało, że wewnątrzszpitalna suplementacja preparatami ma negatywny wpływ na czas trwania i wyłączność karmienia piersią. W związku z tym inicjatywa „Szpital Przyjazny Dziecku” zachęca do wyeliminowania podawania preparatów podczas hospitalizacji noworodków karmionych piersią. Jednak częstość stosowania preparatów do żywienia pozaszpitalnego jest nadal wysoka i waha się od 23 do 78%, jak wynika z wielu badań przeprowadzonych w krajach rozwiniętych. Większość preparatów do żywienia niemowląt została wprowadzona z powodów pozamedycznych. Dlatego też należy podejmować ciągłe wysiłki w celu ograniczenia niepotrzebnej i niemedycznie wskazanej suplementacji preparatem u zdrowych noworodków karmionych piersią, aby promować karmienie piersią i kontrolować użycie butelek z mlekiem. Kiedy formuła jest medycznie potrzebna, powinna być podawana w małym kubeczku, strzykawce, rurce lub łyżeczce, a nie w butelce.

Nasze badanie wykazało, że te kobiety, które kiedykolwiek używały laktatora podczas hospitalizacji, częściej kontynuowały odciąganie mleka w późniejszym okresie. W związku z tym nowym matkom należy zalecać ograniczenie używania laktatorów w fazie początkowej karmienia piersią, aby zmniejszyć możliwość wyłącznego odciągania pokarmu. Jednak wiele pielęgniarek i konsultantek laktacyjnych zaleca, choć nie jest to poparte dowodami, aby odciąganie pokarmu z obu piersi po karmieniu piersią było pomocne w łagodzeniu obrzęku i zwiększaniu niskiej podaży mleka podczas inicjacji karmienia piersią. W badaniu Chapman i wsp. stwierdzono, że stosowanie laktatora nie poprawia transferu mleka w ciągu pierwszych 72 h po porodzie i może negatywnie wpływać na czas trwania karmienia piersią u kobiet pierworódek, które urodziły przez cesarskie cięcie. Inne badania wykazały, że w początkowym okresie połogu, przed rozpoczęciem obfitej produkcji mleka, ilość mleka była niewielka i ręczne odciąganie pokarmu może być nawet bardziej skuteczne i wygodne niż odciąganie pokarmu laktatorem. Niestety, ręczne odciąganie pokarmu jest w naszym szpitalu umiejętnością mało wykorzystywaną. Pielęgniarki i konsultanci laktacyjni powinni uznać korzyści płynące z ręcznego wyrażania mleka, zachęcać i uczyć umiejętności ręcznego wyrażania mleka dla nowych matek w celu ich inicjacji karmienia piersią.

Analiza przeżycia wskazała, że wyłączne wyrażanie kobiet, które były wyłącznie karmione piersią w 6 tygodniu po porodzie, miało najkrótszy czas trwania karmienia piersią. Nasze zapisy z obserwacji wykazały, że kobiety te opisywały swoje doświadczenie w odciąganiu mleka jako trudne, męczące i czasochłonne zadanie. Niektóre kobiety używające ręcznych pompek cierpiały na poważne bóle stawów nadgarstkowych. Kobiety z nadmiernym zapasem mleka cierpiały z powodu pełnych, nabrzmiałych piersi, zatkanych przewodów i zapalenia gruczołu sutkowego częściej niż inne kobiety karmiące piersią. Te trudności i wyzwania osłabiły entuzjazm tych kobiet w wyłącznym odciąganiu pokarmu, a w konsekwencji doprowadziły do rezygnacji z karmienia piersią. Flaherman sugeruje, że jeśli matka zdecyduje się odciągać mleko matki do karmienia niemowlęcia, klinicyści powinni ocenić doświadczenie matki wkrótce po tym, jak rozpoczyna odciąganie pokarmu, jak dalsze zarządzanie i doradztwo może być konieczne .

Długość urlopu macierzyńskiego jest również wykazano, aby być związane z rozpoczęciem karmienia piersią i czas trwania znacznie . W naszym badaniu, krótki urlop macierzyński był bardziej znaczącym czynnikiem ryzyka niż wyłączne odciąganie pokarmu w utrzymaniu długoterminowego karmienia piersią. Jeśli kobiety korzystały z długiego urlopu macierzyńskiego (>6 miesięcy), sposób odciągania pokarmu nie miał negatywnego wpływu na czas trwania karmienia piersią. Wiele kobiet podjęło decyzję o zaprzestaniu karmienia piersią przed powrotem do pracy, mimo że we wczesnym okresie połogu używały laktatora do odciągania pokarmu w domu. Większość kobiet karmiących wyłącznie piersią zrezygnowała z karmienia po zakończeniu urlopu macierzyńskiego, ponieważ musiały stawić czoła wielu wyzwaniom, takim jak długie dojazdy z domu do pracy, negatywne postawy społeczne pracodawcy, brak czasu i prywatnego miejsca na odciąganie mleka w miejscu pracy. Nawet niektóre kobiety kontynuowały karmienie piersią poprzez odciąganie mleka w miejscu pracy, ale skarżyły się na szybki spadek podaży mleka. Pracujące matki potrzebują silnego wsparcia społecznego, w tym środków legislacyjnych, aby umożliwić im kontynuowanie karmienia piersią. Wyniki badań wskazują, że krótki urlop macierzyński stanowi dużą przeszkodę dla kobiet w utrzymaniu karmienia piersią przez zalecany czas. Na szczęście urlop macierzyński w Chinach został wydłużony z 90 do 98 dni (14 tygodni) od kwietnia 2012 r., co może pomóc w przedłużeniu czasu trwania karmienia piersią w najbliższej przyszłości.

Istnieje kilka ograniczeń obecnego badania. Po pierwsze, błąd selekcji. Badanie to było ograniczone do kobiet, których niemowlęta nie wymagały intensywnej terapii noworodka, które zamierzały karmić piersią i zgodziły się na udział w badaniu. Po drugie, telefoniczna obserwacja co 2 miesiące może być mniej skuteczna w zbieraniu informacji z powodu potencjalnego błędu pamięciowego dotyczącego dokładnego czasu zaprzestania karmienia piersią. Po trzecie, istnieje kilka metod odciągania pokarmu (ręczne odciąganie pokarmu i odciąganie za pomocą laktatora) i wiele rodzajów laktatorów (ręczne i elektryczne, technika jednoczesna i sekwencyjna, podwójna i pojedyncza itd.) Nasze badanie nie uwzględniało ręcznego odciągania pokarmu, ponieważ tylko kilka kobiet odciągało mleko ręcznie podczas karmienia piersią. Wpływ różnych typów laktatorów nie był stratyfikowany w naszym badaniu. Ponadto, schematy odciągania pokarmu były bardzo skomplikowane. Częstotliwość i cel odciągania pokarmu różnią się u poszczególnych kobiet. Ocena wpływu różnych sposobów zaprzestania odciągania pokarmu lub funkcji pomocniczej odciągania pokarmu na karmienie piersią byłaby ogromnym wyzwaniem. Cel odciągania pokarmu może odzwierciedlać niektóre czynniki psychospołeczne, takie jak zamiar karmienia piersią, pewność siebie, poczucie własnej skuteczności, postawa wobec ciała i motywacja do karmienia piersią, które są związane z wynikami karmienia piersią. Czynniki te nie były brane pod uwagę w niniejszym badaniu. Ponadto, Labbok i Krasovec w swoich wcześniejszych pracach zaproponowali różne poziomy częściowego karmienia piersią jako wysoki, średni i niski. Autorzy ci zalecali również karmienie symboliczne (karmienie piersią z niewielkim lub żadnym wpływem na odżywianie) jako oddzielną kategorię. W niniejszym badaniu nie wyróżnialiśmy tych poziomów częściowego karmienia piersią. W rezultacie, różny poziom stosowania formuły nie został dostosowany w badaniu.

Mimo tych ograniczeń, nasze badanie rzuca nowe światło na wpływ wyłącznego odciągania pokarmu we wczesnym okresie poporodowym na czas trwania karmienia piersią. Pracownicy służby zdrowia i konsultanci laktacyjni powinni skuteczniej doradzać nowym matkom w zakresie odciągania pokarmu, tak aby uniknąć barier utrudniających udane karmienie piersią. Jeżeli kobiety zdecydują się na wyłączne odciąganie pokarmu w celu karmienia niemowląt, należy zapewnić im odpowiednią edukację i doradztwo w zakresie odciągania pokarmu, aby poradzić sobie z różnymi problemami w praktyce wyłącznego odciągania pokarmu i pomóc im osiągnąć dłuższy czas karmienia piersią.

.