Exophiala Pneumonia Presenting with a Cough Productive of Black Sputum
Abstract
Gatunki Exophiala są czarnymi, drożdżopodobnymi pleśniami, które mogą powodować podskórne torbiele, jak również chorobę rozsianą. Izolowane zapalenie płuc wywołane przez grzyby z rodzaju Exophiala jest niezwykle rzadkie. Opisujemy przypadek izolowanego zapalenia płuc wywołanego przez Exophiala u pacjenta z bronchiektazą, u którego wystąpiła pogarszająca się duszność i kaszel z czarną plwociną. Produkcja czarnej plwociny, znana jako melanoptysis, jest rzadkim objawem fizykalnym o ograniczonej diagnostyce różnicowej. Według naszej wiedzy, jest to pierwszy opisany przypadek zapalenia płuc wywołanego przez Exophiala z kaszlem z czarną plwociną.
1. Wprowadzenie
Gatunki Exophiala to dematiaceutyczne (ciemno pigmentowane) grzyby środowiskowe występujące na całym świecie. Często opisuje się je jako czarne, drożdżopodobne pleśnie. Zakażenie gatunkami Exophiala jest rzadkie, ale zazwyczaj występuje jako podskórne cysty i może wystąpić zarówno u osób z prawidłową odpornością, jak i u osób z obniżoną odpornością. Choroba rozproszona jest często neurotropowa i ma złe rokowanie. Izolowane zapalenie płuc wywołane przez gatunki Exophiala jest niezwykle rzadkie. Chociaż stwierdzono, że Exophiala dermatitidis kolonizuje drogi oddechowe nawet u 19% pacjentów z mukowiscydozą, w tej populacji odnotowano tylko kilka przypadków zapalenia płuc wywołanego przez Exophiala dermatitidis. Niewielka liczba przypadków zapalenia płuc wywołanego przez Exophiala dermatitidis, jak również pojedynczy przypadek zapalenia płuc wywołanego przez Exophiala jeanselmei, zostały również zgłoszone u pacjentów bez mukowiscydozy. Przedstawiamy przypadek zapalenia płuc wywołanego przez Exophiala u pacjenta z bronchiektazą, u którego wystąpił kaszel z produktywną czarną plwociną.
2. Prezentacja przypadku
75-letnia kobieta z bronchiektazą została skierowana do kliniki chorób zakaźnych z pogarszającą się dusznością przy wysiłku i produktywnym kaszlem w ciągu ostatnich 3 miesięcy. U pacjentki zdiagnozowano bronchiektazę około 30 lat wcześniej i miała się dobrze aż do 7 lat przed prezentacją, kiedy to rozpoznano u niej płucne zakażenie Mycobacterium avium complex. Przez ponad 2 lata leczono ją klarytromycyną, rifampiną i etambutolem, uzyskując poprawę objawów. W ciągu następnych kilku lat duszność przy wysiłku i produkcja śluzu powoli się nasilały. W ciągu 5 lat przed prezentacją wykonano 12 posiewów na obecność pałeczek kwasoopornych w drogach oddechowych, wszystkie były ujemne. W tym czasie wykonano również siedem posiewów grzybiczych i wszystkie dały wynik pozytywny na obecność Exophiala jeanselmei, co uznano za przejaw kolonizacji. Izolaty te zostały zidentyfikowane na podstawie morfologii, która jak wiadomo jest zawodna. W ciągu 3 miesięcy przed prezentacją duszność przy wysiłku i kaszel znacznie się pogorszyły, a pacjent zaczął produkować czarną plwocinę (ryc. 1). Badanie fizykalne było bez zmian. Tomografia komputerowa klatki piersiowej wykazała oskrzela bez zmian i nowe konsolidacje w płatach dolnych. Posiew plwociny na bakterie kwasooporne był negatywny. W posiewie grzybów z plwociny wyhodowano czarną, drożdżopodobną pleśń (ryc. 2), którą ponownie zidentyfikowano na podstawie cech morfologicznych jako Exophiala jeanselmei. Testy wrażliwości wykazały MIC 0,5 μg/mL dla amfoterycyny B, 0,5 μg/mL dla itrakonazolu i 0,25 μg/mL dla worykonazolu. U pacjentki rozpoczęto podawanie 200 mg itrakonazolu dziennie. Po 6 tygodniach leczenia pacjentka przestała produkować czarną plwocinę i zaczęła odczuwać pewną poprawę w zakresie objawów. W ciągu 5 miesięcy terapii pacjentka doświadczyła radykalnej poprawy objawów. Terapię kontynuowano w sumie przez 6 miesięcy.
Trzy tygodnie po zaprzestaniu stosowania itrakonazolu u pacjenta ponownie wystąpiła nasilona duszność i kaszel z czarną plwociną. W posiewie grzybów z plwociny wyhodowano wówczas izolat zidentyfikowany morfologicznie jako Exophiala dermatitidis. Sekwencjonowanie DNA w regionach ITS i D1/D2 potwierdziło, że jest to Exophiala dermatitidis. Testy wrażliwości wykazały MIC 1 μg/mL dla amfoterycyny B, 0,5 μg/mL dla itrakonazolu, 0,25 μg/mL dla posakonazolu, <0,03 μg/mL dla worykonazolu i 0,015 μg/mL dla terbinafiny. Po uzyskaniu poprawy objawów i ustąpieniu czarnej plwociny rozpoczęto leczenie worykonazolem w dawce 200 mg 2 razy na dobę, planując kontynuację terapii przez co najmniej rok. Terapię przerwano po 7 miesiącach, gdy u chorego wystąpiło łysienie i neuropatia obwodowa. Rozpoczęto podawanie posakonazolu w dawce 300 mg dwa razy na dobę, ale przerwano je po 2 miesiącach, gdy wystąpiły dodatkowe objawy neurologiczne. Pacjent zdecydował się nie kontynuować dalszego leczenia przeciwgrzybiczego w tym czasie.
3. Dyskusja
Tylko kilka przypadków zapalenia płuc wywołanego przez Exophiala zostało opisanych w literaturze. Należą do nich 3 przypadki u pacjentów z mukowiscydozą, 2 przypadki u pacjentów z bronchiektazą i 2 przypadki u pacjentów bez wcześniejszej choroby płuc. Wiadomo, że Exophiala dermatitidis kolonizuje drogi oddechowe osób z mukowiscydozą, ale nie przeprowadzono badań w celu sprawdzenia, czy Exophiala dermatitidis również powszechnie kolonizuje drogi oddechowe pacjentów z bronchiektazą niezwiązaną z mukowiscydozą. U naszej pacjentki gatunki Exophiala były obecne w posiewach z dróg oddechowych przez 5 lat przed prezentacją. Wydaje się prawdopodobne, że pacjentka była skolonizowana tym drobnoustrojem przez wiele lat, a do zakażenia doszło dopiero w ciągu kilku miesięcy przed prezentacją, kiedy objawy znacznie się pogorszyły, pojawiła się czarna plwocina, a w badaniu TK stwierdzono konsolidacje. Leczenie przeciwgrzybicze spowodowało poprawę objawów i ustąpienie wytwarzania czarnej plwociny.
U tej pacjentki izolaty Exophiala z posiewów plwociny pierwotnie zidentyfikowano jako Exophiala jeanselmei, a następnie jako Exophiala dermatitidis. Sekwencjonowanie DNA potwierdziło, że późniejszy izolat jest rzeczywiście Exophiala dermatitidis. Wydaje się mało prawdopodobne, aby u tego pacjenta doszło do mieszanego zakażenia dwoma gatunkami Exophiala. Bardziej prawdopodobne jest, że Exophiala dermatitidis była jedynym czynnikiem etiologicznym, a pierwotne izolaty, które zostały zidentyfikowane tylko na podstawie cech morfologicznych, zostały błędnie zidentyfikowane.
Chociaż gatunki Exophiala wytwarzają melaninę i wydają się czarne, żadne wcześniejsze doniesienia o zapaleniu płuc wywołanym przez Exophiala nie wymieniały czarnej plwociny jako cechy charakterystycznej. Produkcja czarnej plwociny, określana jako melanoptysis, jest rzadkim objawem klinicznym i ma ograniczoną diagnostykę różnicową. Wydaje się, że najczęściej występuje u górników węgla z postępującym masywnym zwłóknieniem i kawitacyjną pylicą płuc. Opisywano ją również u palaczy kokainy alkaloidowej (crack) oraz jako wynik czerniaka złośliwego. Zakażenie innym grzybem produkującym melaninę, Aspergillus niger, również zostało zgłoszone jako przyczyna melanoptysis. Co ciekawe, u pacjenta, u którego wystąpił grzybniak podspojówkowy Exophiala dermatitidis, odnotowano czarne złogi w łzach .
W podsumowaniu, izolowane zapalenie płuc wywołane przez Exophiala jest rzadką przyczyną zapalenia płuc, które wydaje się występować częściej u osób z mukowiscydozą lub bronchiektazą. Produkcja czarnej plwociny, określana jako melanoptysis, jest rzadkim objawem fizykalnym. Egzofialurowe zapalenie płuc można dodać do diagnostyki różnicowej u pacjentów, którzy zgłaszają się z tym nietypowym objawem.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.
Podziękowania
Autorzy dziękują Davidowi Robertsowi, M.D., i Terrze Cederroth, M.D., za ich fotografie.