Frequency of Angiomyolipomas Among Echogenic Nonshadowing Renal Masses (> 4 mm) Found at Ultrasound and the Utility of MRI for Diagnosis : American Journal of Roentgenology: Vol. 209, No. 5 (AJR)

Według naszej wiedzy istnieje nieuzasadnione przekonanie, że echogeniczna masa widoczna w badaniu ultrasonograficznym jest w większości przypadków AML. Zostało to utrwalone przez brak odpowiednich badań w tym ważnym obszarze. Nasza seria 158 mas echogenicznych u 132 pacjentów, która według naszej wiedzy jest największą indywidualną serią w dotychczas opublikowanej literaturze, wykazała, że tylko 62,0% z nich było w rzeczywistości AML, a 38,0% stanowiły inne rozpoznania. Około 28,3% nie-AML było artefaktami, z potencjalnymi przyczynami obejmującymi zwapnione naczynia, artefakt wytworzony przez wysoki przepływ w normalnych naczyniach obrazowanych ortogonalnie i echogeniczne piramidy nerkowe. Niepokojące jest to, że 13,3% nie-AML to RCC, z potencjalnie niekorzystnymi wynikami, jeśli z powodu ich echogenicznego wyglądu uznano by je za AML (ryc. 1).

View larger version (172K)

Fig. 1A -66-letni mężczyzna z brodawkowatym rakiem nerkowokomórkowym (RCC) początkowo uważanym za angiomyolipoma w badaniu ultrasonograficznym. A, Obraz USG w płaszczyźnie strzałkowej pokazuje echogeniczną masę (pomiędzy suwmiarkami) w górnym biegunie lewej nerki.

Zobacz większą wersję (304K)

Fig. 1B -66-letni mężczyzna z brodawkowatym rakiem nerkowokomórkowym (RCC) początkowo uznanym za angiomyolipoma w badaniu ultrasonograficznym. B, Na osiowym obrazie TK z IV wzmocnieniem kontrastowym masa nie wykazuje obecności tkanki tłuszczowej.

Zobacz większą wersję (371K)

Fig. 1C -66-letni mężczyzna z brodawkowatym rakiem nerkowokomórkowym (RCC) początkowo uznanym za angiomyolipoma w badaniu ultrasonograficznym. C, Badanie histopatologiczne (CK7-immunoperoksydaza, ×200) masy było pozytywne, spójne z brodawkowatym RCC.

Według naszej wiedzy, największa metaanaliza Farrelly i wsp. obejmująca 220 mas wykazała, że 55% nieskalcyfikowanych echogenicznych mas nerkowych widocznych w badaniu ultrasonograficznym było w rzeczywistości RCC. Wyciągnęli oni wniosek, że wszystkie nieuwapnione echogeniczne masy miąższowe nerek powinny być poddane dalszej ocenie za pomocą TK. Echogeniczność RCC i AML znacznie się pokrywa, wskazując, że obecność hiperechogenicznego guza nerki nie jest patognomoniczna dla AML .

Niektóre cechy ultrasonograficzne mogą być pomocne w różnicowaniu RCC od AML. Anechogeniczne brzegi lub torbiele śródmiąższowe to wyniki badania sonograficznego, które sprzyjają rozpoznaniu echogenicznego RCC. W artykule Jinzaki i wsp. , w którym dokonano przeglądu 64 mas u 59 pacjentów, bezechowe brzegi lub torbiele śródścienne stwierdzono odpowiednio w 73% i 31% RCC, ale nie w AML. Za rozpoznaniem AML przemawia tylne cieniowanie, które stwierdzono w 21% przypadków AML, ale nie w RCC. These ultrasound criteria, however, are not sensitive enough in the differentiation of AML from RCC, requiring the use of other techniques to differentiate these entities, as discussed later in this article.

There was a statistically significant association in our study between the sex of the patient and whether the patient had AML, with 88.8% of AMLs found in women and only 11.2% found in men (p < 0.001). Potwierdza to wyniki badania Fittschen i wsp. , którzy opublikowali największy w literaturze przegląd danych demograficznych dotyczących AML. W obecnym badaniu średni wiek pacjentów z AML wynosił 61,71 (SD, 13,25) lat, podobnie do wyników Fittschen i wsp., którzy stwierdzili średni wiek 59,2 (SD, 15) lat.

Istnieje kilka sposobów klasyfikacji AML, z jednym kryterium radiologicznym przedstawionym przez Jinzaki i wsp. Sklasyfikowali oni AML jako postacie sporadyczne i syndromiczne. Formy sporadyczne są podzielone na trójfazowe AML składające się z różnych ilości mięśni gładkich, dojrzałej tkanki tłuszczowej i dysmorficznych naczyń krwionośnych oraz rzadki złośliwy wariant epitelioidalny. Formy trójfazowe są z kolei podzielone na klasyczną AML, która jest częstsza i wykazuje obecność tłuszczu w TK, oraz podtyp AML ubogi w tłuszcz (ubogi w lipidy), który jest rzadki (5%) i nie wykazuje obecności tłuszczu w TK. Będziemy używać tego ostatniego podziału, aby dalej nakreślić radiologiczne wykrywanie AML.

Powszechny AML zawiera tłuszcz, a wiarygodna diagnoza może być postawiona, gdy tłuszcz jest jednoznacznie widoczny w masie nerkowej. Istnieją rzadkie doniesienia o RCC z gęstością tłuszczu; jednak, z kilkoma wyjątkami, miały one również zwapnienia w obrębie masy widoczne w CT, co doprowadziło do zalecenia, że masy nerkowe zawierające zarówno zwapnienia, jak i gęstość tłuszczu w CT powinny być uważane za złośliwe i wymagają wycięcia. Nawet niewielka ilość tłuszczu w masie nerki w CT, potwierdzona przez ROI z atenuacją mniejszą niż -10 HU na obrazach bez wzmocnienia, jest uważana za praktycznie wykluczającą diagnozę RCC i jest uważana za diagnostyczną dla AML . Stosując ROI o atenuacji mniejszej niż -10 HU jako próg, czułość wykrywania AML wynosi 73%, a swoistość 100% (ryc. 2A i 2B). Zastosowanie cienkich przekrojów akwizycji (1,5-3 mm) może pomóc w wykryciu tłuszczu, który w przeciwnym razie nie byłby wykrywalny na przekrojach 5-mm, głównie ze względu na zmniejszenie efektów częściowego uśredniania objętości .

View larger version (302K)

Fig. 2A -78-letnia kobieta z przypadkowym stwierdzeniem angiomyolipoma (AML) zawierającego tłuszcz w lewej nerce. A, Sagittal ultrasound image shows echogenic mass (between calipers) in lower pole of left kidney.

View larger version (216K)

Fig. 2B -78-letnia kobieta z przypadkowym stwierdzeniem angiomyolipoma (AML) zawierającego tłuszcz w lewej nerce. B, Small fat-containing mass in left kidney is revealed to be AML on axial unenhanced CT image.

View larger version (216K)

Fig. 2C -78-letnia kobieta z przypadkowym stwierdzeniem angiomyolipoma (AML) zawierającego tłuszcz w lewej nerce. C, Gradient-echo T1-weighted axial MR image shows mass with increased signal intensity, similar to that of subcutaneous fat.

View larger version (186K)

Fig. 2D -78-letnia kobieta z przypadkowym stwierdzeniem angiomyolipoma (AML) zawierającego tłuszcz w lewej nerce. D, Obraz MR nasyconego tłuszczem osiowego T1-ważonego, niewzbogaconego wolumetrycznego interpolowanego badania breath-hold pokazuje, że masa jest ciemna, ponieważ zawiera tłuszcz, którego sygnał został wysycony.

W MRI, typowy AML z tłuszczem pokazuje sygnał, który jest izointensywny do tłuszczu na wszystkich sekwencjach MRI . Zazwyczaj wykazują one utratę sygnału na sekwencjach z tłumieniem tłuszczu (ryc. 2C i 2D). Charakterystyczne jest, że małe AML z masą lub makroskopowym tłuszczem mogą być problematyczne w CT z powodu artefaktu częściowego uśredniania objętości i ograniczeń rozdzielczości przestrzennej . MRI może być również problematyczne w przypadku tych małych mas, ponieważ sekwencje z tłumieniem tłuszczu selektywne pod względem częstotliwości mogą mieć niejednorodne tłumienie tłuszczu, a utrata sygnału w obrębie AML może nie być oczywista . Obrazowanie przesunięcia chemicznego w fazie i w przeciwnych fazach może być stosowane do diagnozowania tych małych AML poprzez wykorzystanie różnych częstotliwości procesualnych protonów lipidów i wody. Kiedy obrazowanie jest wykonywane przy użyciu sekwencji in-fazowych do przeciw-fazowych, woksele obrazowania znajdujące się na interfejsie między protonami wody i lipidów stracą sygnał i pojawią się ciemne, co spowoduje ciemną linię na interfejsie między nerkami (zasadniczo woda) i tłuszczem zaotrzewnowym. Artefakt ten jest spowodowany obecnością protonów tłuszczu i wody w tym samym wokselu obrazowania, co powoduje utratę sygnału i jest określany jako „artefakt atramentu indyjskiego”. W przypadku AML z makroskopowym (objętościowym) tłuszczem, ten artefakt z tłuszczem zaotrzewnowym nie będzie widoczny, ponieważ masa składa się głównie z protonów tłuszczu. Będzie on jednak widoczny w miejscu styku z nerką. Odwrotna sytuacja ma miejsce w przypadku RCC . Schieda i wsp. stwierdzili, że ten wynik obrazowania pozwala wiarygodnie zdiagnozować AML wszystkich rozmiarów, w tym małe AML o wymiarach zaledwie kilku milimetrów (ryc. 3). Ten objaw nie pomaga jednak w przypadku AML ubogiego w lipidy, który będzie zachowywał się tak samo jak RCC na swoim styku z tłuszczem zaotrzewnowym i nerką.

View larger version (237K)

Fig. 3A -60-letni mężczyzna z angiomyolipoma (AML) ujawnionym przez znak artefaktu atramentu indyjskiego. A, T1-zależna osiowa sekwencja gradientowo-echowa MRI nie wykazuje znaku artefaktu atramentu indyjskiego na marginesie AML z przyległym tłuszczem zaotrzewnowym.

View larger version (254K)

Fig. 3B -60-letni mężczyzna z angiomyolipoma (AML) jak ujawniono przez India ink artifact sign. B, T1-zależna osiowa sekwencja gradientowo-echowa MRI pokazuje znak atramentu indyjskiego na marginesie AML z przyległym miąższem nerki.

Pojemne lipidowo AML, które nie zawierają widocznego tłuszczu, stanowią około 5% wszystkich AML. Patologiczna definicja ubogiej w lipidy AML jest taka, że zawierają one mniej niż 25% tłuszczu na pole wysokiej mocy. Były one trudne do zdiagnozowania radiologicznie przed wprowadzeniem MRI, co prowadziło do minimalnie inwazyjnych lub chirurgicznych terapii. Jedna z serii wykazała, że 33 z 290 częściowych nefrektomii wykonanych z powodu podejrzanej masy widocznej w CT dały diagnozę AML . Chociaż nie zawierają one oczywistego tłuszczu w CT, nawet jeśli używa się cienkich przekrojów, jednorodna masa o wysokiej atenuacji widoczna w TK bez wzmocnienia, z jednorodnym wzmocnieniem w TK wzmocnionym kontrastem, sugeruje AML, która zawiera minimalną ilość tłuszczu i obfite mięśnie gładkie, według Jinzaki i wsp. W swojej pracy nie znaleźli oni żadnego RCC z jednorodnym wysokim tłumieniem na obrazach TK bez wzmocnienia i jednorodnym wzmocnieniem kontrastowym.

W MRI, ubogie w lipidy AML są zwykle hipointensywne na obrazach T2-zależnych w stosunku do miąższu nerki. Lipid-poor AMLs, które nie zawierają widocznego lub luzem tłuszczu mogą zawierać małe ilości mikroskopijnego tłuszczu (tj. tłuszczu nonbulk). Tak więc, może istnieć intravoxel współistnienie małych ilości tłuszczu i wody. Można to zaobserwować jako utratę intensywności sygnału w obrębie masy w obrazowaniu z przesunięciem chemicznym w przeciwnych fazach w porównaniu z obrazowaniem w fazie. Może to być przydatne w diagnostyce ubogich w lipidy AML, w których tłuszcz nie jest widoczny (ryc. 4 i 5). Chociaż RCC, w szczególności clear cell RCC, mogą zawierać mikroskopijny tłuszcz i mogą być również tłumione w obrazowaniu przeciwfazowym, AML wykazują obszary o zmniejszonej intensywności sygnału w obrazowaniu przeciwfazowym z przesunięciem chemicznym w porównaniu z obrazowaniem w fazie częściej niż inne typy histologiczne guzów; zjawisko to jest obserwowane w około 80% AML. Ponadto wykazują one większe obniżenie sygnału, z medianą wskaźnika przesunięcia chemicznego wynoszącą ponad 35% .

View larger version (212K)

Fig. 4A -59-letnia kobieta z ubogim w lipidy angiomyolipoma (AML), początkowo wykrytym przypadkowo w badaniu ultrasonograficznym. A, In-phase axial T1-weighted gradient-echo MR image shows subtle small mass (arrow) in interpolar region of right kidney with high signal intensity just above that of adjacent kidney.

View larger version (245K)

Fig. 4B -59-letnia kobieta z tłuszczakomięsakiem (AML) pierwotnie wykrytym przypadkowo w badaniu ultrasonograficznym. B, Masa (strzałka) wyraźnie obniża sygnał na osiowym obrazie MR z przesunięciem chemicznym w fazie przeciwnej i współczynnikiem odpadania 60%. Lipidowa AML została potwierdzona w badaniu histopatologicznym.

View larger version (213K)

Fig. 5A -55-letnia kobieta z ubogim w lipidy angiomyolipoma (AML) wykrytym przypadkowo w badaniu ultrasonograficznym. A, Axial in-phase gradient-echo MR image shows isointense mass (arrow) arising exophytically from right kidney anteriorly. Ma centralne małe ognisko podwyższonego sygnału.

Zobacz większą wersję (245K)

Rycina. 5B -55-letnia kobieta z ubogim w lipidy naczyniakomięsakiem (AML) wykrytym przypadkowo w badaniu ultrasonograficznym. B, Na osiowym obrazie gradientowo-echowym MR o przeciwstawnej fazie masa (strzałka) wykazuje obniżony sygnał, ze wskaźnikiem obniżenia 65%. This is consistent with microscopic fat.

View larger version (256K)

Fig. 5C -55-letnia kobieta z ubogim w lipidy angiomyolipoma (AML) przypadkowo wykrytym początkowo w badaniu ultrasonograficznym. C, Na mapie pozornego współczynnika dyfuzji (ADC) uzyskanej z osiowego MRI masa (strzałka) jest ciemna z niską wartością ADC wynoszącą 0,81.

Zobacz większą wersję (403K)

Ryc. 5D -55-letnia kobieta z ubogim w lipidy angiomyolipoma (AML) wykrytym przypadkowo w badaniu ultrasonograficznym. D, W badaniu histologicznym (H i E, ×100), masa zgodna z ubogim w lipidy AML, składającym się głównie z komórek śluzowatych.

Kilka innych cech może być również wykorzystanych do odróżnienia RCC z komórek jasnych od AML. Po pierwsze, obecność martwicy centralnej może być pomocna w sugerowaniu RCC z komórek jasnych, ponieważ średnie i duże RCC z komórek jasnych często wykazują martwicę centralną, co jest bardzo rzadkie w AML. Ubogie w lipidy AML są często związane z obniżoną intensywnością sygnału T2, podczas gdy RCC z komórek jasnych często mają zwiększoną intensywność sygnału T2 w stosunku do nerki. Chociaż niska intensywność sygnału T2 jest również widoczna w brodawkowatych RCC, zwykle można je odróżnić od ubogich w lipidy AML, ponieważ nie wykazują one często utraty sygnału w obrazowaniu przeciwstawnych faz, a jeśli tak się dzieje, zakres spadku intensywności sygnału jest mniejszy.

DWI i mapowanie pozornego współczynnika dyfuzji mogą być również przydatne w różnicowaniu AML od RCC, ponieważ AML mają najniższą średnią wartość pozornego współczynnika dyfuzji wśród guzów nerek, znacznie niższą niż w przypadku nienabłonkowych RCC, takich jak Clear Cell RCC (p < 0.048) (ryc. 5C).

Mimo tych postępów w MRI, przedoperacyjne różnicowanie ubogich w lipidy AML z czystokomórkowymi RCC za pomocą MRI lub innych technik obrazowania może pozostać nierozstrzygnięte. W takich przypadkach można rozważyć wykonanie biopsji przezskórnej przed wycięciem chirurgicznym, chociaż w niektórych przypadkach wycięcie chirurgiczne i ocena histopatologiczna mogą być niekiedy wymagane .

W naszym multidyscyplinarnym zespole każda echogeniczna niecieniująca masa w nerce mniejsza niż 1 cm, która jest bezobjawowa, jest śledzona za pomocą seryjnej ultrasonografii przez co najmniej 1 rok, aby zapewnić stabilność jej wyglądu i wymiarów. Każda echogeniczna, niepozostawiająca cienia masa dowolnej wielkości, która jest objawowa lub większa lub równa 1 cm, jest kontrolowana, zwykle początkowo za pomocą tomografii komputerowej o cienkim przekroju. American College of Radiology’s Appropriateness Criteria for solid renal masses podsumowują, że TK jest metodą z wyboru w ocenie nieokreślonych zmian w nerkach, które są podejrzane o złośliwość. Forman i wsp. zdecydowanie popierają dalszą ocenę wszystkich mas z sonograficznymi cechami AML za pomocą TK w celu wykluczenia RCC, ponieważ stwierdzili, że około jedna trzecia RCC o wielkości 3 cm lub mniejszej była wyraźnie echogeniczna i naśladowała AML. My jednak opowiadamy się za coraz większą rolą MRI w ocenie mas, które są niejednoznaczne w cienkosegmentowym CT. Dzięki zastosowaniu technik tłumienia tłuszczu, obrazowania z przesunięciem chemicznym i DWI wierzymy, że możemy wykryć odsetek ubogich w lipidy AML, które wcześniej przeszłyby do minimalnie inwazyjnych lub chirurgicznych terapii, ponieważ zakładano, że są RCC.

Istnieją ograniczenia naszego badania. Chociaż nasza seria przypadków jest największą pojedynczą kohortą pacjentów, jaką mogliśmy znaleźć w literaturze, śledząc echogeniczne masy w nerce, z 132 pacjentami i 158 masami, 124 pacjentów nadal tracono do obserwacji. Mogło to wpłynąć na nasze wyniki, szczególnie w odniesieniu do liczby pacjentów z RCC. Ponieważ było to badanie retrospektywne, nie dokonano oceny specyficznych wyników badania ultrasonograficznego, które mogą różnicować AML od RCC. Zostało to jednak uwzględnione w literaturze i przedstawione w dyskusji. Chociaż postulowaliśmy, że MRI może zmniejszyć częstość nefrektomii w przypadku ubogich w lipidy AML uważanych za RCC, konieczne są dalsze badania w celu potwierdzenia tego wniosku. Chociaż w większości przypadków kontrolne badania ultrasonograficzne były wykonywane przez tego samego sonografistę ze starymi obrazami dostępnymi dla dokładnego pomiaru porównawczego, obrazy były analizowane przez jednego z kilku różnych radiologów, ponieważ było to badanie retrospektywne, więc nie było okazji do zawarcia konsensusu. Wreszcie, średni okres obserwacji wynoszący 579 dni mógł być niewystarczający do odróżnienia RCC z opóźnionym wzrostem od AML, a wielu pacjentów nie miało patologicznego dowodu rozpoznania; ponieważ jednak było to badanie retrospektywne, nie można było uzyskać dalszych danych z nadzoru interwałowego. To jednak spowodowałoby jedynie niedoszacowanie częstości występowania RCC, dodatkowo wzmacniając potrzebę obserwacji echogenicznych mas widocznych w badaniu ultrasonograficznym.

.