Frontiers in Veterinary Science

Wprowadzenie

Stan fizyczny (PS) Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA) składa się z systemu klasyfikacji służącego do oceny stanu fizycznego pacjenta. Wyższy wskaźnik ASA PS wydaje się być związany z gorszym wynikiem znieczulenia. Jego powstanie datuje się na rok 1941, kiedy to Saklad i wsp. zostali poproszeni przez ASA o zbudowanie systemu, który umożliwiłby wyszukiwanie danych statystycznych w anestezjologii (1). Ich pierwszym zadaniem było określenie arbitralnych definicji wielu zmiennych w celu ustalenia standardowych terminów i wspólnego języka. Początkowo zamierzali stworzyć narzędzie pozwalające na obiektywne przypisanie ryzyka operacyjnego i ustalenie rokowania. Jednak w takim podejściu obróbka statystyczna była niemożliwa ze względu na liczne zmienne związane z różnymi placówkami i klinicystami. Doszli do wniosku, że termin „ryzyko operacyjne” nie może być stosowany i bardziej adekwatne jest klasyfikowanie chorych tylko na podstawie ich stanu fizycznego. Stwierdzili, że „nie należy podejmować prób prognozowania wpływu zabiegu chirurgicznego na pacjenta o danym stanie fizycznym”, ponieważ uznano, że niewiele zmiennych sprzyja standaryzacji definicji i zastosowaniu wspólnej terminologii do analizy statystycznej.

W tym czasie istniały różne sposoby oceny stanu fizycznego pacjentów, takie jak przypisanie liczby, litery lub, bardziej jednoznacznie, słowa (dobry, umiarkowany, ciężki). Próbę stworzenia nowej metody standaryzacji zaproponowano przy użyciu sześciu klas „stanu fizycznego” (ryc. 1). Klasy 1, 2, 3 i 4 składały się z zaburzeń ogólnoustrojowych, które były stopniowane na „brak, zdecydowane, ciężkie, ekstremalne” z 5-10 przykładami każda (1). Klasy 5 i 6 składały się z nagłych wypadków, które w przeciwnym razie byłyby klasyfikowane w klasach 1 lub 2, i klasy 3 lub 4, odpowiednio. Klasa 7 została dodana później, aby reprezentować chorych w stanie konającym, którzy prawdopodobnie umrą w ciągu 24 h z lub bez operacji.

Zależność pomiędzy występowaniem śmiertelności związanej ze znieczuleniem a stanem fizycznym pacjenta została wykazana po raz pierwszy w 1961 roku przez Drippsa i wsp. (2) w pracy zatytułowanej „The role of anesthesia in surgical mortality”. W pracy tej cyfry arabskie z klasyfikacji Saklad zostały zmienione na liczby rzymskie, a klasy 5 i 6 zastąpiono literą „E” oznaczającą „emergency”, która mogła być dodana do każdej z klas ASA. Dodatkowo, klasy „brak, ostateczne, ciężkie i ekstremalne zaburzenia systemowe” zostały zastąpione przez „normalne zdrowe, łagodne, ciężkie i obezwładniające choroby systemowe”, ale tym nowym definicjom nie towarzyszyły przykłady. Modyfikacje te zostały zaakceptowane przez ASA w 1962 roku (3) i opublikowane w czasopiśmie Anesthesiology w 1963 roku (4).

W 1978 roku w pierwszym badaniu dotyczącym zmienności między anestezjologami stwierdzono, że klasyfikacja ASA PS jest użyteczna, ale brakuje jej naukowej definicji (5). Rzeczywiście, określenia używane do zdefiniowania każdej klasy były subiektywne i niedokładne, a przymiotniki jakościowe, takie jak „łagodny, umiarkowany, ciężki” implikowały osobistą interpretację (6, 7). Dodatkowo, definicje oparte na ciężkości choroby również mogły być kontrowersyjne (8).

Ta subiektywność doprowadziła do ostatniej aktualizacji systemu klasyfikacji zatwierdzonej przez ASA House of Delegates (9) 15 października 2014 roku (Rycina 2). Większość definicji nie została zmodyfikowana, z wyjątkiem klasy V, w której zmieniono definicję z „pacjent w stanie moribund, u którego nie przewiduje się przeżycia 24 h z lub bez operacji” na „pacjent w stanie moribund, u którego nie przewiduje się przeżycia 24 h bez operacji”. Ponadto dodano przykłady dla każdej klasy ASA PS. Na przykład, palacze, alkoholicy, kobiety w ciąży i pacjenci otyli zostali włączeni do klas II i III, a kategoria ASA VI została dodana, aby uwzględnić pacjentów ze śmiercią mózgu i których organy były pobierane w celach dawczych.

Faktyczna wersja klasyfikacji ASA PS nigdy nie została zwalidowana w medycynie ludzkiej, chociaż w kilku badaniach wykazano korelację między ASA PS a ryzykiem zgonu (10-12) i powikłań związanych ze znieczuleniem. Powikłania te obejmowały zachorowalność pooperacyjną pacjentów po operacjach wymiany stawu biodrowego, prostatektomii przezcewkowej, cholecystektomii (13) i elektywnej neurochirurgii czaszkowej (14); występowanie infekcji, opóźnionego gojenia się ran i zakrzepicy żył głębokich po operacjach plastycznych (15) oraz innych poważnych powikłań, takich jak migotanie przedsionków, hipotensja i nadciśnienie tętnicze (16). Ponadto, wysoka punktacja w skali ASA PSA była istotnie skorelowana z długim pobytem w szpitalu i na oddziale intensywnej terapii, wysokim odsetkiem powikłań i zwiększoną częstością badań kontrolnych (13). Klasyfikacja ASA PS została utożsamiona ze wskaźnikiem wydolności fizjologicznej w celu przewidywania pooperacyjnych powikłań sercowo-naczyniowych, oddechowych, nerkowych i infekcyjnych po dużych operacjach brzusznych (17). Zmienne śródoperacyjne, takie jak czas trwania operacji, czas trwania wentylacji wspomaganej i utrata krwi, były również związane z punktacją ASA PS przyznaną przed operacją (18).

W medycynie weterynaryjnej, według wiedzy autorów, jedną z pierwszych prospektywnych publikacji mówiących o związku między klasyfikacją ASA PS a ryzykiem zgonu związanym ze znieczuleniem była praca Clarke’a i Halla (19). Od tego czasu ukazało się kilka prac wiążących ASA PS z ryzykiem zgonu związanego z anestezją u psów i kotów (20-34), królików (24, 35), świń (36) i koni (37, 38), różniących się wynikami i definicjami. Jednak to, czy pacjenci weterynaryjni z wysokim wynikiem ASA PS są narażeni na zwiększone ryzyko zgonu i rozwoju powikłań związanych ze znieczuleniem, pozostaje nieznane.

W tym przeglądzie systematycznym porównano badania oceniające ASA PS z wynikiem znieczulenia u zwierząt domowych, dążąc do sprawdzenia, czy istnieją dowody na to, że ASA PS jest rzeczywiście skuteczna w identyfikacji pacjentów o zwiększonym ryzyku zgonu związanego ze znieczuleniem lub o zwiększonym ryzyku rozwoju jakiegokolwiek powikłania związanego ze znieczuleniem.

Methods

Online Database Search Strategy

W celu znalezienia badań oceniających zgony i powikłania związane ze znieczuleniem przeprowadzono przeszukiwanie bazy danych online. W wyszukiwaniu online, terminy (ASA lub American-Society-of-Anesthesiologists) i (anesthesia lub anaesthesia) i (death lub mortality lub risk lub morbidity lub complication lub outcome) i (veterinary lub animal) zostały wprowadzone do Pubmed, Google Scholar, Scopus i VetMed Resources w dniu 1 kwietnia 2018 roku. W VetMed Resource wyniki zostały przefiltrowane przez „artykuł w czasopiśmie”, „język angielski”, „wskaźnik zgonów”, „zachorowalność” i „aspekty kliniczne”. Jeden papier został ręcznie przeszukany z sekcji referencyjnej innych papierów i książek.

Zmienne wynikowe obejmowały śmiertelność związaną ze znieczuleniem i powikłania u dowolnego gatunku zwierząt domowych. Śmiertelność związana ze znieczuleniem została zdefiniowana jako śmierć, w przypadku której nie można było wykluczyć znieczulenia jako potencjalnej przyczyny. Powikłania związane ze znieczuleniem definiowano jako wszelkie zmiany kliniczne, w przypadku których nie można było wykluczyć znieczulenia jako potencjalnej przyczyny.

W badaniu uwzględniono wyłącznie artykuły naukowe opublikowane w recenzowanych czasopismach, w których podano wynik (którym może być zgon lub jakiekolwiek inne powikłanie związane ze znieczuleniem) zgodnie z punktacją ASA PS. Do badania włączono badania dotyczące dowolnego gatunku zwierząt domowych lub określonej badanej populacji zwierząt domowych. Badania zostały pogrupowane według wyników, tj. śmiertelności i powikłań, a następnie według gatunków zwierząt i specyficznych populacji grupowych. Chorych oceniano na podstawie punktacji ASA PS, która mogła wynosić ASA PS <III, definiowana jako chorzy zdrowi lub tylko z łagodnymi chorobami, bez istotnych ograniczeń funkcjonalnych, lub ASA PS ≥III, definiowana jako chorzy z jedną lub więcej umiarkowanymi lub ciężkimi chorobami i istotnymi ograniczeniami funkcjonalnymi (4, 9). Podział punktacji ASA PS na dwie grupy miał na celu ułatwienie analizy i opierał się na wcześniejszych dużych badaniach oceniających śmiertelność związaną ze znieczuleniem u pacjentów weterynaryjnych (19, 24).

Ocena ryzyka błędu

Ryzyko błędu oceniano dla każdego artykułu przy użyciu 9-punktowej skali Newcastle-Ottawa (ryc. 3) służącej do oceny jakości badań nierandomizowanych włączanych do przeglądów systematycznych i metaanaliz (39). W tej skali każdemu badaniu przypisano maksymalnie 4 punkty za jakość selekcji, 2 punkty za porównywalność, 3 punkty za jakość wyników i adekwatność obserwacji. Suma punktów z każdej kategorii składała się na wynik Newcastle-Ottawa, który wskazywał na niskie, umiarkowane i wysokie ryzyko stronniczości odpowiednio dla 7-9, 4-6 i 1-3 punktów (40).

Heterogenność badań

Aby zweryfikować spójność wyników badań oceniających ten sam wynik u tego samego gatunku zwierząt, obliczono Q Cochrane’a oraz testy heterogeniczności I2. Q Cochrana wskazywało, czy różnice między wynikami były prawdziwe (P < 0,05 = heterogeniczność) czy przypisywane przypadkowi (P > 0,05 = homogeniczność). Proporcja niespójności (heterogeniczności) została wyrażona przez statystykę I2 w zakresie od 0 do 100% . Wartości ujemne dla I2 uznano za równe 0% (41).

Analizy statystyczne

Z każdego badania wyodrębniono tabelę 2 × 2 dla wyników binarnych (ryc. 4). Na podstawie tej tabeli obliczono ryzyko względne (RR) i 95% przedział ufności (CI) dla każdego badania zgodnie z następującym równaniem: RR = /. Grupę eksperymentalną zdefiniowano jako chorych z ASA PS ≥III, a grupę kontrolną jako chorych z ASA PS <III. Wartość RR < 1,0 (wykreślona na lewo od linii 1,0 na wykresach) oznaczała, że w tym badaniu pacjenci z ASA PS ≥III mieli mniejsze ryzyko zachorowalności lub śmiertelności związanej ze znieczuleniem w porównaniu z pacjentami z ASA PS <III. Wartość RR > 1,0 (wykreślona na prawo od linii 1,0 na wykresach) wskazuje, że w tym badaniu pacjenci z ASA PS ≥III byli bardziej zagrożeni zachorowalnością lub śmiertelnością związaną ze znieczuleniem w porównaniu z pacjentami z ASA PS <III. RR = 1,0 oznacza, że nie było różnicy w ryzyku zachorowalności lub śmiertelności związanej ze znieczuleniem u pacjentów z ASA PS <III lub ASA PS ≥III. Do tej analizy zastosowano model statystyczny random-effects, który pozwala na różnice w efektach leczenia w zależności od badania (42). RR, Q Cochrana i I2 obliczono przy użyciu oprogramowania statystycznego MedCalc w wersji 18.2.1 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgia).

Wyniki

Badania uwzględnione w analizie

Przy użyciu strategii baz danych online (65 z Pubmed, 14 z Google Scholar, 5 z Scopus i 148 z VetMed Resources) oraz poprzez ręczne przeszukiwanie literatury (1 badanie) wyszukano łącznie 233 badania. Spośród nich wykluczono 162 badania, ponieważ na podstawie abstraktu nie dotyczyły naszego badania, 25 badań wykluczono z powodu włączenia do analizy pacjentów z tylko określonym ASA PS, 18 badań wykluczono z powodu braku pełnych danych do obliczenia RR i częstości występowania śmiertelności lub powikłań, a 14 badań wykluczono z powodu braku oceny śmiertelności i powikłań związanych z anestezją w zależności od ASA PS (ryc. 5).

Kryteria włączenia spełniło łącznie 14 badań z udziałem 241 509 pacjentów (131 024 psów; 102 064 kotów; 8 394 królików; i 27 świń) z 236 klinik (1 z USA, 1 z Francji, 18 z Japonii, 42 z Hiszpanii i 174 z Wielkiej Brytanii) ocenianych w latach 1984-2016 (tab. 1). Badania na innych gatunkach zwierząt, takich jak konie i ptaki, nie spełniały kryteriów włączenia.

Do analizy włączono 12 badań oceniających śmiertelność i 3 badania oceniające powikłania (w 1 badaniu oceniano zarówno śmiertelność, jak i powikłania) (ryc. 5). Śmiertelność oceniano w zależności od gatunku zwierząt (7 badań u psów, 6 badań u kotów, 2 badania u królików) oraz w zależności od specyficznych populacji (tj. psy poddawane operacjom w obrębie klatki piersiowej, koty poddawane operacjom w obrębie moczowodów). Powikłania obejmowały rozwój hipotermii, hipertermii i hipotensji.

Wszystkie badania charakteryzowały się niskim ryzykiem błędu systematycznego, z wyjątkiem badań Clarke’a i Halla (19) oraz Lee i wsp. (35), które charakteryzowały się umiarkowanym ryzykiem błędu systematycznego. W badaniu Clarke’a i Halla (19) wspomniano, że zwierzęta zmarły podczas lub wkrótce po operacji, ale nie określono dokładnej długości obserwacji. Lee i wsp. (35) przypisali punktację ASA PS retrospektywnie na podstawie dokumentacji zwierząt.

We wszystkich badaniach wykluczono z analizy zwierzęta, które zmarły w wyniku eutanazji, z wyjątkiem badań Clarke i Hall (19), Brodbelt i wsp. (24) oraz Lee i wsp. (35).

Badania Brodbelta i wsp. (23, 25) posiadały dane uzupełniające badanie Brodbelta i wsp. (24) i zostały włączone do analizy tylko w celu oceny ryzyka stronniczości tego ostatniego.

Anesthesia-Related Mortality in Dogs

Do analizy włączono sześć badań oceniających zgony związane ze znieczuleniem u psów (Tabela 1 i Rycina 6). Wszystkie badania, z wyjątkiem Brodbelt i wsp. (24), wykluczały z analizy psy poddane eutanazji, ponieważ zgony nie były związane ze znieczuleniem.

Wykazana w analizowanych badaniach ogólna śmiertelność związana ze znieczuleniem zmniejszyła się z 0,23 do 0,17% w latach 1976-1978 i 2002-2004 (19, 24). Wynikało to głównie ze zmniejszenia śmiertelności w grupie ASA PS III-V z 3,12 do 1,33%, chociaż odsetek zgonów w grupie ASA PS I-II również się zmniejszył z 0,11 do 0,05%.

We wszystkich badaniach stwierdzono istotnie większe ryzyko zgonu związanego ze znieczuleniem u psów z ASA PS ≥III w porównaniu z psami z ASA PS <III. W sumie połączone wyniki badań wykazały, że psy z ASA PS ≥III miały 4,73 razy większe ryzyko zgonu z przyczyn związanych ze znieczuleniem w porównaniu z psami z ASA PS <III (95% IC = 2,87 do 7,81; P < 0,001). Jednakże istniała znacząca niespójność 98,5% (Q = 337,0; P < 0,0001; I2 = 98,5%) pomiędzy wynikami wszystkich badań, co było dalej badane poprzez analizę badań w zależności od ich długości obserwacji.

Dalsza analiza ujawniła 0% heterogeniczność pomiędzy badaniami Bille i wsp. (26) i Bille i wsp. (30), w których oceniano zgon do końca znieczulenia (Q = 0,48; df = 1; P = 0,49), oraz między tymi badaniami a badaniem Gila i Redondo (29), w którym oceniano zgon do 24 h po znieczuleniu (Q = 0,49; df = 2; P = 0,78). Stwierdzili oni, że psy z ASA PS ≥III miały 3,26 razy większe ryzyko zgonu związanego z anestezją do końca znieczulenia (95% CI = 3,03 do 3,51; P < 0,001) i do 24 h po znieczuleniu (95% CI = 3,04 do 3,45; P < 0,001) w porównaniu z psami z ASA PS <III.

Przedłużając czas obserwacji do 48 h po znieczuleniu, w badaniach Brodbelt i wsp. (24) oraz Itami i wsp. (33) stwierdzono, że psy z ASA PS ≥III miały odpowiednio 8,95-krotnie (95% IC = 7,97-10,04; P < 0,0001) i 2,71-krotnie (95% IC = 2,09-3,51; P < 0,0001) większe ryzyko zgonu związanego ze znieczuleniem, chociaż istniała 98.6% niespójności (Q = 72,5; df = 1; P < 0,0001) pomiędzy wynikami tych badań.

W badaniu Clarke’a i Halla (19) stwierdzono najwyższe, 14,14-krotne ryzyko zgonu związanego ze znieczuleniem u psów z ASA PS ≥III w porównaniu z psami z ASA PS <III (95% CI = 10,68 do 18,71; P < 0.0001), chociaż długość obserwacji nie została podana w artykule.

Anesthesia-Related Mortality in Cats

Włączone do analizy 5 badań oceniających śmiertelność związaną z anestezją u kotów przedstawiono w tabeli 1 i na rycinie 7.

Ogólna śmiertelność związana ze znieczuleniem wykazana w analizowanych badaniach zmniejszyła się z 0.29% (19) do 0,24% (24) w latach 1976-1978 i 2002-2004, głównie z powodu zmniejszenia się śmiertelności w grupie ASA PS III-V z 3,33 do 1,4%, chociaż odsetek zgonów w grupie ASA PS I-II również się zmniejszył z 0,18 do 0,11%. Zwierzęta umierające w wyniku eutanazji zostały wyłączone z analizy w 3 (26, 28, 30) z 5 badań u kotów.

We wszystkich badaniach wykazano istotnie większe ryzyko zgonu związanego ze znieczuleniem u kotów z ASA PS ≥III w porównaniu z ASA PS <III. W badaniach Bille i wsp. (26) oraz Bille i wsp. (30) stwierdzono, że koty z ASA PS ≥III miały 3,24-krotnie (95% CI = 1,60 do 6,55; P = 0,001) większe ryzyko zgonu związanego z anestezją do końca znieczulenia niż koty z ASA PS <III, chociaż istniała istotna 88,35% niespójność między tymi wynikami (Q = 8,58; df = 1; P = 0,0034). W badaniach Brodbelt i wsp. (24) oraz Redondo i wsp. (28) stwierdzono, że koty ASA PS ≥III miały 6,42-krotnie (95% CI = 5,58-7,38; P < 0,0001) i 2,99-krotnie (95% CI = 1,63-5,49; P = 0.0004) ryzyko zgonu związanego ze znieczuleniem odpowiednio do 48 i 72 h po znieczuleniu, w porównaniu do kotów z ASA PS <III, chociaż stwierdzono istotną heterogeniczność pomiędzy wynikami tych badań (Q = 72,5; df = 1; P < 0,0001; I2 = 98,6%). Clarke i Hall (19) stwierdzili, że koty z ASA PS ≥III miały 11,3-krotnie (95% = CI 8,31-15,3; P < 0,0001) większe ryzyko zgonu z przyczyn związanych ze znieczuleniem w porównaniu z kotami z ASA PS <III, chociaż w badaniu tym nie podano długości obserwacji.

Ogólne RR dla 5 badań łącznie wykazało, że koty z ASA PS ≥III miały 4,83 razy (95% CI = 3,10-7,53; P < 0,001) większe ryzyko śmiertelności związanej ze znieczuleniem w porównaniu z kotami z ASA-PS <III. Nie wykryto istotnej niespójności pomiędzy wynikami tych badań (I2 = 24,34%; Q = 5,2865; df 4; P = 0,2591; Rycina 7).

Anesthesia-Related Mortality in Rabbits

Do analizy włączono dwa badania oceniające śmiertelność związaną ze znieczuleniem na królikach (Tabela 1 i Rycina 8).

W badaniu Brodbelt i wsp. (24), króliki z ASA PS ≥III miały 6.64 razy większe ryzyko śmierci związanej z anestezją do 48 h po znieczuleniu w porównaniu do królików z ASA PS <III (95% CI = 5,19-8,51; P < 0,0001).

W badaniu Lee i wsp. (35) wykazało, że króliki z ASA-PS ≥III miały 30,6 razy większe ryzyko śmierci związanej ze znieczuleniem do 72 h po znieczuleniu w porównaniu do królików z ASA PS <III (95% CI = 5,74-163,1; P = 0,0001). W tym badaniu punktacja ASA PS została przypisana retrospektywnie na podstawie dokumentacji pacjenta, co przyczyniło się do umiarkowanego ryzyka błędu systematycznego.

Ogółem, wyniki tych badań łącznie wykazały, że króliki z ASA PS ≥III miały 11,31 razy większe ryzyko śmierci związanej ze znieczuleniem w porównaniu do królików z ASA PS <III (95% CI = 2,70-47,39; P = 0,001). Nie stwierdzono istotnej heterogeniczności pomiędzy wynikami tych badań (Q = 3,16; df = 1; P = 0,07; I2 = 68,35%), niezależnie od różnic w długości obserwacji 48 h (24) i 72 h po znieczuleniu (35).

Anesthesia-Related Mortality in Specific Populations

Do analizy włączono 2 badania, w których oceniano ryzyko zgonu w specyficznych populacjach, którymi były psy poddawane zabiegom torakochirurgicznym i koty poddawane zabiegom ureteralnym (Tabela 1 i Rycina 9).

W badaniu Robinsona i wsp. (31), psy z ASA PS ≥III poddawane zabiegom torakochirurgicznym miały 1,19 razy większe ryzyko zgonu związanego ze znieczuleniem w porównaniu z tymi z ASA PS <III (95% CI = 1,04 do 1,36; P = 0,01). W ramach badania, mimo że ryzyko zgonu było istotne, gdy oceniano je do czasu wypisu (RR = 1,21; 85% CI = 1,05-1,40; P = 0,0079), ale nie gdy oceniano je do 24 h po znieczuleniu (RR = 1,06; 95% CI = 0,74-1,52; P = 0,7603), nie stwierdzono istotnej heterogeniczności między wynikami badania (Q = 0,55; df = 1; P = 0,46; I2 = 0%).

W badaniu Garcia de Carellan Mateo i wsp. (32), koty z ASA PS ≥III poddane operacji moczowodów miały 16,43 razy większe ryzyko śmiertelności związanej ze znieczuleniem w porównaniu z kotami z ASA PS <III (95% CI = 2,46-16,81; P = 0,0001).

Powikłania

Do analizy włączono trzy badania opisujące powikłania związane ze znieczuleniem (Rycina 10). Wszystkie badania miały charakter retrospektywny. Powikłania obejmowały: hipotermię, która była rozwarstwiona na trzech poziomach, i hipertermię (>39,5°C) u psów i kotów pod koniec znieczulenia; oraz niedociśnienie tętnicze (MAP ≤ 65 mmHg lub SAP ≤ 85 mmHg) u świnek wietnamskich przy wypisie ze szpitala.

W psach, w badaniu Redondo i wsp. (27) wykazało, że ryzyko rozwoju hipertermii (RR = 1,00; 95% CI = 0,50-1,87; P = 0,9195) i hipotermii (RR = 1,39; 95% CI = 0,90-2,15; P = 0,14) nie różniło się istotnie między pacjentami z ASA PS ≥III w porównaniu z pacjentami z ASA PS <III. Jednakże, przy stratyfikacji hipotermii na trzech poziomach, psy z ASA PS ≥III miały 1,24 razy (95% CI = 1,03-1,50; P = 0,0252) i 2,33 razy (95% CI = 1,72-3,15; P < 0,0001) większe ryzyko rozwoju umiarkowanej i ciężkiej hipotermii związanej z anestezją, odpowiednio, w porównaniu z psami z ASA PS <III.

W kotach, podobnie jak u psów, badanie Redondo i wsp. (28) nie wykazało istotnej różnicy w ryzyku rozwoju hipertermii (RR = 0,71; 95% CI = 0,06-8,97) i hipotermii (RR = 1,04; 95% CI = 0,25-4,38; P = 0,95) pomiędzy kotami z ASA PS ≥III w porównaniu z kotami z ASA PS <III. Jednakże, przy stratyfikacji hipotermii na trzech poziomach, u kotów z ASA PS ≥III ryzyko wystąpienia lekkiej hipotermii związanej ze znieczuleniem zmniejszyło się o 76% w porównaniu do kotów z ASA PS <III (RR = 0,24; 95% CI = 0,14-0,42; P < 0,0001). Ponadto, koty z ASA PS ≥III miały 1,93 razy i 2,37 razy większe ryzyko rozwoju umiarkowanej (RR = 1,93; 95% CI = 1,24-3,00; P = 0,0036) i ciężkiej hipotermii (RR = 2,37; 95% CI = 1,51-3,73; P = 0,0002) niż koty z ASA PS <III.

W analizie wyników badań (27, 28) łącznie stwierdzono, że psy i koty ASA PS ≥III miały 2,34 razy większe ryzyko rozwoju ciężkiej hipotermii w porównaniu z pacjentami z ASA PS <III (95% CI = 1,82-3,01; P < 0,001). Nie stwierdzono istotnej niespójności pomiędzy wynikami badań (Q = 0,006; df = 1; P < 0,9391; I2 = 0%).

Wyniki badań Trima i Brauna (36) wskazywały, że ryzyko niedociśnienia związanego z anestezją nie różniło się istotnie pomiędzy świniami z ASA PS ≥III i świniami z ASA PS <III (RR = 1.27; 95% CI = 0,54-2,96; P = 0,5864).

Dyskusja

Ta metaanaliza pokazuje, że dla psów, kotów i królików z ASA PS ≥III ryzyko śmiertelności związanej ze znieczuleniem do 24 h (psy) i do 72 h (koty i króliki) po znieczuleniu jest wyższe niż dla psów, kotów i królików z ASA PS <III. U psów to zwiększone ryzyko nie jest spójne między badaniami, gdy okres obserwacji jest dłuższy niż 24 h. Ponadto znaleziono również dowody na to, że psy i koty z ASA PS ≥III mają zwiększone ryzyko rozwoju ciężkiej hipotermii związanej ze znieczuleniem.

Prezentowane badanie wskazuje, że część zgonów związanych ze znieczuleniem ma miejsce po znieczuleniu i dlatego należy poświęcić więcej uwagi temu dłuższemu okresowi po znieczuleniu. Pierwotnie klasyfikacja ASA PSA została stworzona w celu statystycznej analizy danych, a nie w celu obliczania ryzyka operacyjnego (1). Uważano, że jedyną przyczyną śmiertelności anestezjologicznej, którą można skorelować ze stanem fizycznym chorego jest przedawkowanie leków (43) i błąd ludzki (44). Zwiększone ryzyko zgonu podczas znieczulenia może wynikać z faktu, że zwierzęta z ASA PS ≥III nie tolerują wielu leków anestetycznych z powodu upośledzonej czynności narządów. Nie mogły one kompensować zmian krążeniowo-oddechowych wywołanych przez leki anestetyczne i dlatego były bardziej narażone na śmierć podczas znieczulenia. Chore zwierzęta mogły tolerować tylko ograniczony zakres leków, ponieważ ciężka choroba układowa mogła upośledzić funkcję narządów, które nie mogły skompensować zmian hemodynamicznych wywołanych przez leki anestetyczne i bardziej prawdopodobne było wystąpienie śmierci podczas znieczulenia (24). Ponadto wyniki te mogą sugerować, że stabilizacja pacjentów przed znieczuleniem w celu obniżenia kategorii ASA PS zwierzęcia może być użyteczna w celu zmniejszenia ryzyka zgonu. Zaskakującym odkryciem w niniejszej pracy było to, że zwiększone ryzyko zgonu z powodu znieczulenia u pacjentów z ASA PS ≥III jest istotne podczas znieczulenia aż do 24 h po zakończeniu znieczulenia u psów i do 72 h po zakończeniu znieczulenia u kotów i królików. Sugeruje to, że śmierć najwyraźniej nie występuje tylko podczas znieczulenia i dlatego nie może być bezpośrednio związana z użyciem niektórych leków anestetycznych. Inne czynniki muszą odgrywać rolę, z których najbardziej prawdopodobnym jest postęp choroby podstawowej. Stres związany z chorobą, ból i nieznane otoczenie mogą prowadzić do anoreksji, zmniejszenia motoryki jelit, owrzodzenia żołądka i immunosupresji, co również może przyczynić się do zgonu po znieczuleniu. Inne potencjalne przyczyny mogą tłumaczyć większe ryzyko zgonu związanego ze znieczuleniem do 24 h i do 72 h po zakończeniu znieczulenia. Wpływ na te wyniki mogły mieć różnice między badaniami dotyczące definicji zgonu związanego ze znieczuleniem, włączenia chorych poddanych sedacji i wyłączenia chorych poddanych eutanazji, a także subiektywność klasyfikacji ASA PS. Cechy te mogą również wyjaśniać znaczną niespójność między wynikami badań oceniających zgon po 24 h od zakończenia znieczulenia u psów.

Zróżnicowanie w definicji zgonu związanego ze znieczuleniem wśród badań mogło wpłynąć na wskaźnik śmiertelności w każdej klasie ASA PS. Odróżnienie przypadków śmiertelności związanych ze znieczuleniem od tych związanych z chorobą pacjenta może być trudne. Ponadto takie terminy jak zgon okołooperacyjny, pooperacyjny i okołoanestezjologiczny były często mylone i używane zamiennie w badaniach dotyczących ryzyka zgonu związanego ze znieczuleniem, bez wyraźnego odniesienia do ich ewentualnych różnic znaczeniowych. Bille i wsp. (26, 30) oraz Clarke i Hall (19) uwzględnili wszystkie zgony z powodu powikłań medycznych lub chirurgicznych i nie próbowano sklasyfikować przyczyny zgonu. W niektórych badaniach nie było jasne, czy ryzyko zgonu okołooperacyjnego związane z ASA może być interpretowane jako związane ze znieczuleniem. W celu przezwyciężenia tego ograniczenia zdefiniowano zgon związany ze znieczuleniem jako ten, w którym nie można było wykluczyć znieczulenia jako potencjalnej przyczyny, a nie tylko ten, w którym można było zapewnić jego związek. W badaniach Itami i wsp. (33), Gil i Redondo (29) oraz Redondo i wsp. (28) z opisu przyczyn zgonów można było wywnioskować, że były one związane ze znieczuleniem lub nie można było wykluczyć znieczulenia jako potencjalnej przyczyny zgonu. Badania Robinsona i wsp. (31) oraz Garcii de Carellan Mateo i wsp. (32) analizowano oddzielnie, ponieważ do analizy włączono wszystkie zgony (nie tylko te związane ze znieczuleniem), a także oceniano je w specyficznej populacji odpowiednio psów poddawanych operacjom klatki piersiowej i kotów poddawanych operacjom moczowodów. U królików w obu badaniach Lee i wsp. (35) oraz Brodbelt i wsp. (24) zdefiniowali zgon związany ze znieczuleniem jako każdy zgon, którego nie można było całkowicie wyjaśnić istniejącymi wcześniej powikłaniami medycznymi lub chirurgicznymi, co wskazuje, że związane z ASA ryzyko zgonu okołoznieczuleniowego może być interpretowane jako związane ze znieczuleniem u tego gatunku.

Oprócz definicji śmierci związanej ze znieczuleniem, innym potencjalnym wyjaśnieniem różnic między wynikami badań może być fakt, że dwa z nich obejmowały zwierzęta poddane sedacji, a sześć badań wykluczało z analizy zgony spowodowane eutanazją. Wszystkie badania na królikach obejmowały zwierzęta sedowane (24, 35), co wskazuje, że króliki z ASA PS ≥III mają zwiększone ryzyko zgonu związanego nie tylko ze znieczuleniem, ale również z sedacją, w porównaniu z królikami ASA PS <III. U psów i kotów tylko jedno badanie (24) obejmowało zwierzęta poddane sedacji, co mogło mieć niewielki wpływ na różnice między wynikami uwzględnionymi w niniejszej analizie. Ponadto, wykluczenie zwierząt poddanych eutanazji mogło być związane z różnicami w wynikach badań w każdym przypadku, gdy znieczulenie przyczyniło się do negatywnego wyniku. Jednak wszystkie badania dostarczyły powód eutanazji i nie wydaje się, aby były one związane ze znieczuleniem.

Subiektywność klasyfikacji ASA PS mogła wpłynąć na wyniki badań włączonych do obecnej analizy. Subiektywność ta mogła być przypisana niejasnej definicji klas ASA PS, zwłaszcza przed opublikowaniem przykładów w wersji klasyfikacji ASA PS z 2014 roku (9). Na przykład, zdrowy otyły pacjent był podawany jako przykład pacjenta ASA PS II, podczas gdy chorobliwie otyły pacjent był podawany jako przykład pacjenta ASA PS III. Brodsky i Ingrande (45) stwierdzili jednak, że stan fizyczny pacjenta nie może być oparty na jego wskaźniku masy ciała oraz że populacja otyłych jest heterogenna. Stwierdzili, że obecność patologii jest niezależna od masy ciała pacjenta i że to właśnie obecność nacieków tłuszczowych zwiększa ryzyko niewydolności organicznej.

Subiektywność może prowadzić do dużej zmienności międzyobserwacyjnej i być może wewnątrzobserwacyjnej. W medycynie ludzkiej niektóre badania wykazały wysoką zmienność międzyobserwacyjną związaną z ciążą (46), paleniem tytoniu, charakterem operacji, powikłaniami dróg oddechowych i ostrymi urazami (47). Zmienność punktacji ASA PS nie była skorelowana z płcią, wiekiem, doświadczeniem, środowiskiem pracy ani żadną zmienną demograficzną, nie zaobserwowano również różnic pomiędzy punktacją przyznawaną przez różne grupy anestezjologów (47). W anestezji weterynaryjnej McMillan i Brearley (7) stwierdzili umiarkowane zróżnicowanie punktacji ASA PS przyznanej dla 16 teoretycznych przypadków małych zwierząt o różnym stanie fizycznym i patologicznym przez 144 anestezjologów (lekarzy weterynarii specjalistów, rezydentów, stażystów, lekarzy ogólnych i pielęgniarek). Badając rzeczywiste i niehipotetyczne przypadki małych zwierząt w badaniu uniwersyteckim, Mair i Wise (48) stwierdzili jednorodność pomiędzy punktacją ASA PS przyznawaną przez anestezjologów i studentów weterynarii. Jednakże zmienność międzyobserwacyjna wzrastała wraz z ciężkością przypadków. W obecnym badaniu obliczono Q Cochrana, aby zweryfikować spójność wyników badań pod względem tego, czy miały one taki sam wynik, czy nie. Potencjalne różnice, które mogły przyczynić się do tych odchyleń, pozostały niejasne. Ponadto zastosowano skalę Newcastle-Ottawa, aby ocenić jakość nierandomizowanych badań włączonych do analizy, a tym samym ryzyko błędu systematycznego. Wreszcie, klasy ASA PS zostały pogrupowane w I-II vs. III-V, co zostało opisane w celu poprawy jednorodności odpowiedzi w anestezji pediatrycznej (49) i weterynaryjnej (7).

Fakt, że wynik ASA PS jest liczbą, nie czyni go obiektywnym narzędziem i dlatego zaproponowano ulepszenia klasyfikacji w celu zmniejszenia zmienności między- i wewnątrzobserwacyjnej. Niektórzy autorzy proponowali dodanie klasy pacjentów z umiarkowaną chorobą układową pomiędzy ASA PS II i ASA PS III (50). Brak opcji dla umiarkowanej choroby układowej pozwolił na zastosowanie ASA PS III jako punktu odcięcia w celu odróżnienia pacjentów zdrowych od chorych, jak opisano wcześniej (19, 24), oraz na uzyskanie binarnej odpowiedzi na pytanie, czy ASA PS było skuteczne, czy nie, w celu identyfikacji pacjentów z większym ryzykiem zgonu lub określonego powikłania. Uproszczenie z 5-punktowej skali (ASA I-V) do połączonej 2-punktowej skali (ASA <III i ASA≥III), mimo że konieczne do przeprowadzenia metaanalizy, mogło spowodować pewną utratę informacji.

Dyskusyjne jest, czy pacjent z ASA PS ≥III może być również związany ze zwiększonym ryzykiem wyników innych niż zgon. W medycynie ludzkiej pacjenci z klasą ASA PS III-V mieli zwiększone koszty hospitalizacji (51). Podobnie w medycynie weterynaryjnej, w badaniu z udziałem 235 psów poddanych znieczuleniu ogólnemu wykazano, że status ASA PS był jedynym czynnikiem związanym z czasem trwania opieki w OIT (im wyższy ASA PS, tym dłuższy pobyt w OIT), co z kolei było cechą związaną ze wzrostem kosztów hospitalizacji (34). Ponadto, klasyfikacja ASA PSA pozwala na identyfikację zwiększonej częstości i ciężkości powikłań okołooperacyjnych u ludzi (52), psów i kotów (21, 22), długiego pobytu na OIT u psów (34) oraz złej jakości powrotu do zdrowia po znieczuleniu u koni (37, 38). Psy z ASA III, IV i V były odpowiednio 3,4, 7,1 i 18,8 razy bardziej narażone na wystąpienie ciężkich powikłań okołoznieczuleniowych niż psy z ASA I-II (21). Koty posiadające status ASA III-V były prawie 4-krotnie bardziej narażone na wystąpienie ciężkich powikłań okołoznieczuleniowych, takich jak zatrzymanie krążenia (22). W obecnym badaniu ryzyko ciężkiej hipotermii u psów i kotów oraz hipotensji u świń było związane ze znieczuleniem, ale tylko ryzyko hipotermii było związane z przedoperacyjnym ASA PSA. Brak związku między ryzykiem hipotensji związanej ze znieczuleniem i ASA PS u świń może być związany z małą liczbą świń włączonych do analizy (n = 27) (36). Jednakże, prospektywne badania z dużą populacją byłyby niezbędne do potwierdzenia, czy jest to prawdziwy efekt czy błąd typu II.

Poszukiwanie dowodów na to, czy klasyfikacja ASA PS może być zalecana w anestezji weterynaryjnej jest trudnym zadaniem. Różnice pomiędzy badaniami (tj. długość obserwacji, definicje, kryteria włączenia i wyłączenia oraz subiektywność systemu klasyfikacji) mogły wpłynąć na ostateczną analizę. Jednak niektórych z tych cech nie można kontrolować przy ocenie ryzyka zgonu związanego z anestezją u chorych z wysokim ASA PS. Nie jest bowiem możliwe przeprowadzenie randomizowanych badań kontrolowanych, których obecność znacznie podnosi jakość dowodów (53). Wszystkie badania prospektywne włączone do niniejszego przeglądu były klinicznymi obserwacyjnymi badaniami kohortowymi, które nie były randomizowane i zaślepione oraz nie kontrolowały śmiertelności. W warunkach klinicznych pacjenci byli naturalnie randomizowani, a śmiertelność nie była pod kontrolą badacza. Ponadto nie jest możliwa niezależna, ślepa ocena poprzez przypisanie punktacji ASA PS bez wiedzy, czy pacjent ma chorobę układową. Zwykle badania kohortowe nie są związane z wysoką jakością dowodów, ponieważ chociaż mogą wykazać związek między interwencją a wynikiem, to nie mogą udowodnić związku przyczynowo-skutkowego. Nigdy jednak nie spodziewano się, że nieodpowiednia punktacja w skali ASA PS przyznana przed operacją będzie przyczyną zgonu związanego ze znieczuleniem. Aby odpowiedzieć na nasze pierwotne pytanie, wystarczyło wiedzieć, czy istniał związek między punktacją ASA PS a wynikiem.

Praktycy weterynaryjni mają obowiązek informowania właścicieli o potencjalnym przewidywalnym i poważnym ryzyku, na jakie ich zwierzę może być narażone podczas zabiegu. W niniejszym przeglądzie znaleziono dowody, że psy, koty i króliki z ASA PS ≥III miały zwiększone ryzyko śmierci związanej ze znieczuleniem i rozwoju ciężkiej hipotermii śródoperacyjnej w porównaniu z tymi z ASA PS <III. Niemniej jednak klasyfikacja ta nadal wymaga dopracowania w celu zmniejszenia zmienności między- i wewnątrz-ratowniczej. Wynik znieczulenia zależy czasem od innych czynników niż status ASA PS.

Wkład Autora

KP przyczynił się do powstania koncepcji pracy, pozyskania i interpretacji danych, sporządził i poprawił pracę oraz zatwierdził jej ostateczną wersję. KI contributed to the data acquisition and interpretation, drafted and revised the work, and approved the final version.

Conflict of Interest Statement

Autorzy oświadczają, że badania zostały przeprowadzone przy braku jakichkolwiek komercyjnych lub finansowych powiązań, które mogłyby być interpretowane jako potencjalny konflikt interesów.

.