Guzy kory nadnerczy wydzielające androgeny | Archives of Disease in Childhood
Dyskusja
Guzy kory nadnerczy stanowią mniej niż 0,5% nowotworów u dzieci i stanowią niewielki odsetek guzów nadnerczy.91819 Częstość występowania waha się od 0,3 do 4/1 000 000 dzieci w wieku poniżej 15 lat, a guzy te częściej występują u dziewczynek niż u chłopców, co potwierdzają nasze dane.320 Szczyt zachorowań w obecnej serii przypadał na wiek poniżej 5 lat, co jest zgodne z wcześniejszymi obserwacjami.13561920
Ponad 95% guzów kory nadnerczy u dzieci wydziela hormony.1 W guzach wirylizujących objawy kliniczne są spowodowane hipersekrecją androgenów, czego wynikiem jest prekognicja pseudoseksualna u chłopców i wirylizacja u dziewcząt. Typowe jest przedwczesne pojawienie się owłosienia łonowego, wysoki wzrost, przyspieszenie tempa wzrostu i dojrzewania kości. U dziewcząt dochodzi do powiększenia łechtaczki. U chłopców wzrost prącia kontrastuje z objętością jąder w okresie przedpokwitaniowym. Jednakże, jak wynika z naszych obserwacji u jednego chłopca, pubertalne objętości jąder mogą być widoczne sporadycznie.3 Może to być wynikiem stymulacji wzrostu kanalików przez androgeny lub stymulacji androgenowej powodującej prawdziwe przedwczesne dojrzewanie płciowe.
Diagnoza wirylizującego guza kory nadnerczy zależy od wykrycia podwyższonych markerów wydzielania androgenów w połączeniu z badaniami obrazowymi. Wysokie stężenie androgenów nadnerczowych, zwłaszcza DHEA-S, silnie sugeruje istnienie guza.18131720Ocena metabolitów steroidowych w 24-godzinnym moczu jest przydatna w diagnostyce, ale przede wszystkim w obserwacji stanu hipersekrecji androgenów.2021 Najczęściej wykrywanymi podwyższonymi androgenami są 11β-hydroksyandrosteron i DHEA-S. Analiza profilu moczu staje się normalna po udanej operacji, natomiast nawrót nieprawidłowego profilu steroidowego moczu sugeruje nawrót aktywności nowotworu. Jednak guzy nadnerczy mogą wykazywać znaczną heterogenność biochemiczną, a wzór wydalania steroidów może się spontanicznie zmieniać.22
W guzach nadnerczy u dorosłych zaproponowano pewne morfologiczne kryteria złośliwości.16 Obejmują one szerokie pasma włókniste, rozproszony wzór wzrostu, inwazję naczyniową, rozległą martwicę guza, > 10 mitoz/pole dużej mocy, pleomorfizm komórkowy i inwazję torebkową. Kryteria te zostały zasugerowane jako mniej wiarygodne w przewidywaniu złośliwego zachowania u dzieci.2023Co więcej, w populacji dziecięcej guzy nadnerczy zostały uznane za przeważnie złośliwe.814202124 Jednak większość poprzednich raportów obejmowała guzy z heterogennością wzorów wydzielania hormonów. Nasza seria jest największą opublikowaną populacją guzów wydzielających wyłącznie androgeny, a histopatologia była jednolicie ponownie oceniana. Może to tłumaczyć, dlaczego tylko u około jednej czwartej pacjentów rozpoznano nowotwór złośliwy. Chociaż niektóre cechy histologiczne sugerują złośliwość, takie jak obecność licznych mitoz o nieprawidłowych formach, rozległa martwica i szerokie pasma włókniste, cechy te można znaleźć również w niektórych guzach łagodnych. Łagodne guzy dziecięce, zarówno w naszym doświadczeniu, jak i w doświadczeniu innych,14 częściej wykazują ciężki pleomorfizm i mitozy niż łagodne guzy dorosłych.
W naszej serii, żaden guz poniżej 150 g i mniej niż 5 cm średnicy nie zachowywał się w sposób złośliwy. Z drugiej strony, wszystkie guzy ważące ponad 500 g i mierzące 10 cm lub więcej były złośliwe. Jeden łagodny guz (pacjent 24) ważył ponad 300 g i, choć nie miał rozległej martwicy, wykazywał duże obszary krwawienia. Inny (pacjent 15) miał wszystkie cechy histologiczne sugerujące złośliwość (wyraźny pleomorfizm, liczne mitozy o nieprawidłowych formach, rozległa martwica, szerokie pasma włókniste i inwazja żylna (ryc. 1B)), ale nie było przerzutów przy prezentacji i nie było nawrotu po pięciu latach obserwacji. Oba te guzy mierzyły 5-9 cm. Tak więc obecność przerzutów w momencie prezentacji oraz masa i/lub wielkość guza wydają się być bardziej wartościowe niż badanie histopatologiczne w ocenie potencjału złośliwości. Wyniki te są zgodne z wcześniejszymi doniesieniami.71315172023
Ostatecznym leczeniem guza kory nadnerczy jest resekcja. Chemioterapia nie jest zalecana, chyba że stężenie hormonów wzrasta, a objawy utrzymują się lub istnieją inne dowody na obecność przerzutów.17 Obecnie głównym sposobem leczenia guza złośliwego jest 1,1-dichloro-2-(o-chlorofenylo)-2-(p-chlorofenylo)-etan (o′p-DDD). Środek ten powoduje zniszczenie nadnerczy, co prowadzi do złagodzenia objawów.172025 Wpływ na wskaźniki przeżycia wydaje się jednak słaby, na co wskazują obserwacje własne i innych.17 Próby stosowania innych środków, takich jak cisplatyna, etopozyd, 5-fluorouracyl lub winkrystyna, samodzielnie lub w połączeniu z mitotanem, nie przyniosły przekonujących wyników.1726
Wnioskujemy, że większość guzów nadnerczy wydzielających androgeny u dzieci jest łagodna. Histologiczne kryteria złośliwości nie są wiarygodne, a wielkość guza jest najlepszym wskaźnikiem potencjału złośliwości. W przyszłości badania ukierunkowane na onkogeny komórkowe i geny supresorowe nowotworów mogą dostarczyć markerów nowotworowych przydatnych w klinicznej ocenie potencjału złośliwości guzów wydzielających androgeny u dzieci.17 Donoszono, że złośliwe guzy nadnerczy nie wykazują ekspresji antygenów głównego kompleksu zgodności tkankowej klasy II, podczas gdy większość guzów łagodnych tak,27 ale nie jest jeszcze jasne, czy ta obserwacja ma znaczenie kliniczne.
.