Hip involvement in ankylosing spondylitis: what is the verdict?

This editorial refers to 'Hip involvement in ankylosing spondylitis: epidemiology and risk factors associated with hip replacement surgery’, by Bert Vander Cruyssen et al. doi:10.1093/rheumatology/kep174, na stronie .

W tym numerze Rheumatology, van der Cruyssen i wsp. przedstawiają dane dotyczące zajęcia stawu biodrowego u pacjentów z ZZSK pochodzące z trzech rejestrów. Ich główne wnioski są takie, że zajęcie biodra jest częste u pacjentów z ZZSK i wiąże się z upośledzeniem funkcjonowania. Ponadto autorzy twierdzą, że zidentyfikowali trzy czynniki ryzyka operacji wymiany stawu biodrowego w ZZSK: wczesny początek choroby, osiowe i enthesealne manifestacje choroby.

Znaczenie zajęcia stawu biodrowego u pacjentów z ZZSK jest uznawane od kilku dziesięcioleci jako powszechny i upośledzający problem, podczas gdy zajęcie innego stawu podstawowego, barku, jest rzadsze i mniej poważne. Pod względem histopatologicznym, zajęcie stawu biodrowego w ZZSK wydaje się być w dużej mierze oparte na zapaleniu podchrzęstnego szpiku kostnego. W przeciwieństwie jednak do klasycznych zmian w kręgosłupie, reumatyczne zapalenie w biodrze nie prowadzi do tworzenia się nowych kości, ale powoduje chorobę nadżerkową, która często prowadzi do zniszczenia stawu. Zmiany te mogą występować już u młodych pacjentów, a całkowita wymiana stawu biodrowego jest często terapią z wyboru w tej trudnej sytuacji klinicznej, która prowadzi do dramatycznej poprawy funkcji w większości przypadków.

Zaangażowanie stawu biodrowego jest ważnym czynnikiem prognostycznym związanym z progresją radiograficzną. W badaniu francuskim można było przewidzieć ciężki przebieg SpA, gdy zajęte było biodro lub gdy trzy inne (spośród wielu) czynniki kliniczne były obecne w momencie rozpoczęcia badania (czułość 50%), a łagodna postać choroby była praktycznie wykluczona (swoistość 98%). W Afryce Północnej ryzyko zajęcia biodra oceniono na 40% po 10 latach trwania choroby. W analizie wieloczynnikowej zidentyfikowano czynniki ryzyka, takie jak opóźnienie diagnostyczne, młody wiek przy wystąpieniu choroby oraz połączenie niższej klasy społecznej i braku lodówki w domu .

W holendersko-belgijskim badaniu kooperacyjnym , płeć męska, młodszy wiek przy wystąpieniu objawów i zajęcie biodra były związane ze zmianami radiograficznymi, ale HLA-B27, obwodowe zapalenie stawów i pozastawowy status choroby (np. zapalenie błony naczyniowej oka, łuszczyca i choroba zapalna jelit) nie były. W tym samym badaniu pacjenci w starszym wieku, z wyższym wskaźnikiem BASDAI (Bath Ankylosing Disease Activity Index), zajęciem bioder i zmianami w kręgosłupie przyczynili się do zwiększenia wskaźnika BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index), podczas gdy płeć, czas trwania choroby, zapalenie stawów obwodowych i manifestacje pozastawowe nie miały na to wpływu. Oczywiście, w zależności od badanej kohorty, inne czynniki prognostyczne zidentyfikowane w ZZSK to zajęcie kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego oraz obecność syndesmofitów na poziomie wyjściowym, które okazały się przewidywać przyszłe syndesmofity w ZZSK .

Czy zajęcie bioder w ZZSK wiąże się głównie z młodym wiekiem w momencie wystąpienia choroby, czy też jest w dużej mierze konsekwencją czasu trwania choroby i obciążenia zapaleniem w czasie? Dostępne dowody wskazują, że obie obserwacje są prawidłowe. Doniesienia o młodych pacjentach z ZZSK z ciężkim zajęciem bioder pojawiły się już wiele lat temu, a ostatnie dane z badań kohortowych sugerują, że pacjenci z młodzieńczym początkiem choroby nie tylko częściej zajmowali biodra, ale także częściej wymagali całkowitej wymiany stawu biodrowego w porównaniu z pacjentami z ZZSK o początku dojrzałym. Jednakże, radiograficzne uszkodzenie kręgosłupa wydawało się być mniej poważne u pacjentów z młodzieńczym początkiem choroby. W innych badaniach odnotowano związek zajęcia stawu biodrowego z czasem trwania choroby w przebiegu ZZSK .

Dane przedstawione w niniejszym opracowaniu pochodzą z dwóch połączonych europejskich baz danych, natomiast trzecia baza z Ameryki Południowej została wykorzystana jako zestaw danych potwierdzających. Motywacją do tworzenia rejestrów były sukcesy terapii anty-TNF, ale ponieważ wszyscy kolejni pacjenci mogli być włączeni do badań, mogło nie być tendencji do włączania cięższych pacjentów. Zajęcie stawu biodrowego było oparte na trzech różnych definicjach: zajęcie kliniczne według oceny klinicznej reumatologa, zajęcie radiologiczne, gdy wynik Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI)-hip score był oceniony jako co najmniej podejrzany (wynik ⩾1) i zaawansowany (konieczność operacji wymiany stawu biodrowego), gdy przeprowadzono operację. Zastosowanie trzech różnych definicji w tym badaniu już wskazuje, że nie jest to łatwe zagadnienie, a BASRI nie został zaprojektowany jako dychotomiczny punkt odcięcia.

W zależności od użytych zestawów danych, punktacja BASRI wykazała, że ∼30% pacjentów miało umiarkowane (BASRI-hip Grade 3) i ∼15-20% miało poważne (Grade 4) zajęcie biodra. Wymiana stawu biodrowego była zgłaszana przez 5-8% pacjentów, a u około połowy z nich była to wymiana obustronna. Potwierdzając wcześniejsze dane, więcej pacjentów z młodzieńczym początkiem ZZSK (wiek w momencie zachorowania <16 lat) zgłosiło, że było poddanych operacji. Nie wiadomo, czy wynika to, przynajmniej częściowo, z ascertainment bias (istnieje większe prawdopodobieństwo, że pacjenci z ciężką chorobą wezmą udział w rejestrze). Ponadto pacjent z długotrwałym ZZSK, który wymaga wymiany stawu biodrowego, mógł zostać zarejestrowany jako chory na OA, co jest rzeczywiście możliwe, ponieważ nie ma dowodów na to, że pacjenci z ZZSK są chronieni przed zmianami zwyrodnieniowymi.

Radiograficzne i kliniczne oznaki zajęcia stawu biodrowego wykazywały istotną dodatnią korelację. Pacjenci z zajęciem stawu biodrowego mieli ogólnie wyższe wyniki w skali BASFI niż pacjenci bez zajęcia stawu biodrowego. W przeciwieństwie do tego, nie odnotowano różnic pomiędzy pacjentami z i bez zajęcia stawu biodrowego w zakresie aktywności choroby (BASDAI). Pacjenci z zajęciem bioder mieli również wyższą punktację radiograficzną kręgosłupa i ograniczenia ruchomości w odcinku szyjnym i lędźwiowym. Wyniki te potwierdzają, że zmiany osteodestrukcyjne i osteoproliferacyjne mogą występować równolegle w różnych miejscach w ZZSK – co stanowi ciągłe wyzwanie dla badań.

Badanie to powinno ożywić dyskusję na temat wyników radiograficznych w ZZSK, zwłaszcza u pacjentów leczonych anty-TNF, ponieważ pomimo przekonującej skuteczności klinicznej blokerów TNF potwierdzonej w badaniu MRI, nie stwierdzono zahamowania lub spowolnienia progresji radiograficznej w porównaniu z kontrolą historyczną. Natomiast u pacjenta z ZZSK leczonego przeciwciałem anty-TNF-α infliksymabem odnotowano pozytywny wynik w zakresie zwężenia przestrzeni stawowej w stawie biodrowym . Dane te sugerują pozytywny wpływ leczenia anty-TNF na zmiany osteodestrukcyjne w SpA, który jest dobrze znany z pacjentów z RZS lub PsA. Wstępne dane kohortowe sugerujące mniejszą częstość wymian stawów biodrowych w ciągu ostatnich kilku lat, potencjalnie w związku z działaniem leków anty-TNF, byłyby zgodne z tą hipotezą. Istnieje wyraźna potrzeba przeprowadzenia kontrolowanych badań, które wykazałyby, że inhibitory TNF zapobiegają zmianom osteodestrukcyjnym w ZZSK.

Zalecenie dla codziennej praktyki i badań klinicznych z udziałem chorych na ZZSK jest jasne: należy rutynowo oceniać zajęcie stawów biodrowych. Należy osiągnąć międzynarodowe porozumienie co do najlepszego sposobu oceny zajęcia stawu biodrowego, a także przeprowadzić kontrolowane badania z zastosowaniem skutecznych terapii, takich jak blokery TNF, aby udowodnić ich wpływ na uszkodzenia strukturalne. Oczywiście, oczekiwanie na całkowitą wymianę stawu biodrowego nie jest idealną strategią terapeutyczną dla młodych pacjentów z ZZSK. Jednak w chwili obecnej jest to nadal główny wybór. Co więcej, istnieje ciągła potrzeba prowadzenia prospektywnych badań kohortowych z długoterminową obserwacją w celu lepszego poznania przebiegu i rokowania w młodzieńczej i osiowej SpA (wczesne postacie muszą być oczywiście włączone do takich badań).

Oświadczenie o jawności: Autorzy nie zgłosili konfliktu interesów.