HIV and ID Observations

The BMJ właśnie opublikował randomizowaną próbę porównującą amoksycylinę do placebo dla ludzi z przewlekłym bólem w dolnej części pleców.

I kid you not.

Występowanie tej próby wywołało wszystkie rodzaje sarków od społeczności medycznej. Tutaj, sprawdź to, wraz z odpowiedziami:

Important RCT dla każdego, kto leczył ból dolnego odcinka kręgosłupa za pomocą <checks notes> amoksycyliny https://t.co/RIxIVSr3kb

– David Juurlink (@DavidJuurlink) October 19, 2019

Dr Juurlink, zdecydowane punkty za ten <checks notes> kierunek sceniczny! Love it.

But allow me to defend the people who did the study, and go even further – this is exactly the sort of practical, hypothesis-testing trial I wish we’d see more frequently.

Consider the problem – chronic low back pain. Zmora zachodniej cywilizacji, występuje u jednej czwartej dorosłej populacji. Nieszczęścia związane z tym schorzeniem skutkują milionami wizyt w gabinecie lekarskim rocznie, niezliczonymi dniami bez pracy i poważnymi stratami ekonomicznymi.

Zwykle nie znamy przyczyny. A w przypadku osób poważnie cierpiących nasze zabiegi medyczne i operacje przynoszą niespójne korzyści.

Przyszedł też pomysł, że podgrupa pacjentów z bólem pleców – ci z pewnymi zmianami zapalnymi w badaniach obrazowych, nazywani „Modic” od nazwiska osoby, która je opisała – mogą mieć infekcję o niskim stopniu zaawansowania jako przyczynę tego stanu zapalnego.

Teoria głosi, że zwyrodniały dysk zapewnia odpowiednie miejsce do osiedlenia się tej infekcji, przypuszczalnie po przejściowej bakteriemii. Musiałaby to być bardzo indolentna, wolno rozwijająca się infekcja, ponieważ ludzie z przewlekłym bólem w dolnej części pleców nie mają gorączki ani innych objawów ostrej infekcji, a także nie mają laboratoryjnych dowodów infekcji lub zapalenia.

W oparciu o dane pochodzące od zwierząt i ludzi, głównym kandydatem do tego rodzaju infekcji jest nie kto inny jak nasz stary przyjaciel Cutibacterium acnes, pokazany tutaj ponownie w bardzo dobrym nastroju.

(Może jest szczęśliwy, ponieważ, jak już wcześniej pisałem, Cutibacterium acnes kiedyś było Proprionobacterium acnes. Nowa nazwa jest zylion razy lepsza, szczególnie jeśli jest wymawiana jak słodki mały szczeniaczek, a nie jak cięcie papieru, albo jak stary łysek.)

My lekarze ID jesteśmy dość dobrze zaznajomieni z C. acnes jako stosunkowo częstą przyczyną infekcji stawów protetycznych, szczególnie barku; dermatolodzy znają ją jako jedną z podstawowych bakterii zaangażowanych w <sprawdza notatki>trądzik.

C. acnes czasami pojawia się również w posiewach krwi, zazwyczaj jako zanieczyszczenie – ale może to nie są zanieczyszczenia po wszystkim!

(Muzyka dramatyczna.)

Pomysł, że C. acnes może przyczynić się do przewlekłego bólu pleców został poparty przez sporadyczną izolację organizmu podczas operacji kręgosłupa oraz modele zwierzęce pokazujące, że robak może wywołać zmiany modalne u królików. Informacje te doprowadziły do kontrowersyjnego randomizowanego badania klinicznego porównującego amoksycylinę-klawulanian z placebo u dorosłych z przewlekłym bólem w dolnej części pleców, wykazując znaczącą poprawę w ramieniu leczonym.

Późniejszy przegląd systematyczny zakończył się następującym wnioskiem:

… potrzebna jest dalsza praca w celu określenia, czy te organizmy są wynikiem zanieczyszczenia, czy też stanowią infekcję niskiego stopnia kręgosłupa, która przyczynia się do przewlekłego niskiego bólu pleców.

Wszystko to sprowadza nas z powrotem do ostatniego badania, do którego włączono 180 osób z przewlekłym niskim bólem pleców i zmianami Modica (dwóch typów) w badaniach obrazowych. Zostali oni randomizowani do otrzymania doustnego leczenia albo 750 mg amoksycyliny lub placebo trzy razy dziennie przez trzy miesiące. Pierwszorzędowym wynikiem był zatwierdzony wynik niepełnosprawności rok później. Ustalili różnicę 4 punktów na skali jako klinicznie istotną.

Wyniki pokazały, że grupa amoksycyliny miała znacząco niższe wyniki niepełnosprawności niż grupa placebo, ale różnica nie spełniała progu bycia klinicznie istotną (było to tylko 1,6 punktu). Plus, prawie dwa razy więcej osób w ramieniu amoksycyliny doświadczyło zdarzenia niepożądanego związanego z lekiem.

Z pewnością zgadzam się z wnioskami autorów, że „wyniki nie popierają stosowania antybiotykoterapii w przewlekłym niskim bólu pleców”, zwłaszcza jeśli weźmie się pod uwagę dodane potencjalne problemy związane z zachęcaniem do oporności na antybiotyki i zmianą ludzkiego mikrobiomu.

Ale brawa dla nich za przeprowadzenie badań – nawet negatywne badania są ważne. To mógł być H. pylori i choroba wrzodowa, ale był C. pneumoniae i CAD zamiast.

Ale tylko wyobraź sobie, jeśli to działało!

.