Incidence of Tuberculosis and Associations with Indicators of Alcohol Consumption in Three Regions of Northwest Russia in 1975-2009: A Time-Series Analysis
Abstract
Background. Alkohol ma szereg konsekwencji społecznych, które są związane ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na gruźlicę. Nie przeprowadzono jednak badań oceniających związek między gruźlicą a spożyciem alkoholu w północno-zachodniej Rosji. Celem pracy była ocena związków między występowaniem gruźlicy a wskaźnikami spożycia alkoholu w trzech regionach północno-zachodniej Rosji. Metody. Badanie przeprowadzono w obwodach Archangielskim, Murmańskim i Wołogdy, wykorzystując dane z lat 1975-2009. Jako wskaźniki spożycia alkoholu przyjęto zgony z powodu zatrucia alkoholem i występowanie psychoz alkoholowych. Związki między zachorowalnością na gruźlicę a powyższymi wskaźnikami badano za pomocą analizy szeregów czasowych. Wyniki. Stwierdzono istotne dodatnie związki między zapadalnością na gruźlicę a zapadalnością na psychozy alkoholowe w tym samym roku w obwodzie archangielskim (95% CI: 0,10-0,37) i w obwodzie wołogodzkim (95% CI: 0,10-0,25), ale nie w obwodzie murmańskim. Wnioski. Stwierdzono związek między występowaniem psychoz alkoholowych a zachorowalnością na gruźlicę w tym samym roku w obwodach archangielskim i wołogodzkim, co sugeruje pośredni związek między nadmiernym spożyciem alkoholu a zachorowalnością na gruźlicę w Rosji.
1. Wprowadzenie
Rosja jest jednym z krajów o najwyższej zapadalności na gruźlicę na świecie. W 2008 roku zapadalność na gruźlicę w skali kraju wynosiła 85,1 na 100 000 osób. Jednak w ostatnich latach zaobserwowano znaczne zmniejszenie zachorowalności, szczególnie w północno-zachodniej Rosji. Na przykład w regionie Archangielska zapadalność na gruźlicę zmniejszyła się z 104,0 na 100 000 w 2000 roku do 52,2 na 100 000 w 2011 roku, podczas gdy ogólna liczba zgonów z powodu gruźlicy zmniejszyła się z 16,2 do 6,8 na 100 000 w tym samym okresie. Jednak wielolekooporne (MDR) szczepy prątków stwierdzono w 35,5% nowych przypadków zdiagnozowanych w regionie. Większość osób, u których zdiagnozowano gruźlicę MDR, to osoby nadużywające alkoholu .
Wykazano, że czynniki socjoekonomiczne, takie jak ubóstwo, słaby dostęp do usług opieki zdrowotnej, zatłoczone mieszkania, złe odżywianie, zły ogólny stan zdrowia, palenie tytoniu i nadużywanie alkoholu, są związane z gruźlicą . Związki między wskaźnikami używania alkoholu a zapadalnością na gruźlicę są dobrze opisane w literaturze . Ryzyko posiadania aktywnej gruźlicy jest trzykrotnie wyższe wśród osób z problemami alkoholowymi niż wśród ich rówieśników bez problemów alkoholowych. W Petersburgu, na przykład, ponad połowa pacjentów z gruźlicą okazały się być heavy drinkers .
Alkohol jako substancja nie jest przyczynowo związane z gruźlicą. Niektórzy autorzy stwierdzili, że wysoki poziom spożycia alkoholu może być czynnikiem predysponującym do gruźlicy z powodu bezpośredniego działania immunosupresyjnego alkoholu. Nadużywanie alkoholu może raczej prowadzić do wielu problemów społecznych związanych z gruźlicą, a także do oporności na leki stosowane w leczeniu przeciwgruźliczym. Nadmierne spożywanie alkoholu często prowadzi do trudności w zatrudnieniu, bezdomności, marginalizacji społecznej, ryzyka zakażenia, reinfekcji i koinfekcji z HIV związanej ze specyficznymi wzorcami mieszania społecznego. Wykazano, że czynniki związane z alkoholem wiążą się z opóźnieniem leczenia i rezygnacją z leczenia. Wprowadzenie monitorowania nadużywania alkoholu do systemu kontroli i leczenia gruźlicy pomoże zidentyfikować grupę docelową, która wymaga szczególnej opieki w celu zmniejszenia opóźnień diagnostycznych i przerw w leczeniu.
Rosja przeszła przez poważne zmiany społeczne w ostatnich dziesięcioleciach. Kampania antyalkoholowa Gorbaczowa rozpoczęła się w 1985 roku i towarzyszył jej znaczny wzrost średniej długości życia. Późniejszy upadek Związku Radzieckiego w 1991 roku doprowadził do znacznego spadku średniej długości życia, szczególnie wśród mężczyzn. Po tym nastąpiło częściowe ożywienie aż do kolejnego kryzysu gospodarczego w 1998 roku . W 2004 r. oczekiwana długość życia powoli zaczęła ponownie wzrastać. Wielu badaczy powiązało te wahania w rosyjskiej średniej długości życia z nadmiernym spożyciem alkoholu.
Na arenie międzynarodowej nie opublikowano żadnych badań łączących gruźlicę z konsumpcją alkoholu w oparciu o długie szeregi czasowe danych rosyjskich. Celem tego badania była ocena związków między zapadalnością na gruźlicę a wskaźnikami spożycia alkoholu w trzech regionach północno-zachodniej Rosji.
2. Metody
2.1. Study Design and Setting
To badanie ekologiczne zostało przeprowadzone w trzech regionach północno-zachodniej Rosji: Obwody Archangielsk, Murmańsk i Wołogda (rysunek 1). Całkowita liczba ludności w tych trzech regionach wynosiła 3,3 mln w 2010 roku.
Mapa północnej części Rosji.
2.2. Dane
Zgony z powodu zatruć alkoholem i zachorowalność na psychozy alkoholowe zostały wykorzystane jako wskaźniki spożycia alkoholu. Dane dotyczące zapadalności na gruźlicę płuc, przypadków zgonów z powodu zatrucia alkoholowego i psychoz alkoholowych w latach 1975-2009 zostały zebrane z regionalnych biur statystycznych (Archangielskstat, Murmańskstat i Vologdastat). Dane były standaryzowane według wieku i płci (europejska standardowa populacja), aby zapewnić porównywalność wyników. Wszystkie dane zostały przedstawione oddzielnie dla każdego regionu.
Po pierwsze, przedstawiliśmy ogólną zachorowalność na gruźlicę, ale do analizy związków między gruźlicą a wskaźnikami spożycia alkoholu wykluczyliśmy przypadki gruźlicy w systemie penitencjarnym ze względu na różne wzorce zarówno gruźlicy, jak i spożycia alkoholu w więzieniach w porównaniu z populacją ogólną.
2.3. Analiza danych
Do oceny związku między wskaźnikami spożycia alkoholu a zachorowalnością na gruźlicę zastosowano modele ARIMA (autoregressive integrated moving average). Stacjonarność reszt modelu testowano za pomocą testu Q Leung-Boxa, funkcji autokorelacji i autokorelacji cząstkowej. Dopasowanie modelu oceniano za pomocą testu największej wiarygodności.
Zgony z powodu zatrucia alkoholem i występowanie psychoz alkoholowych wprowadzono do modeli ARIMA jako zmienne niezależne oddzielnie. Analizy szeregów czasowych przeprowadzono przy użyciu oprogramowania SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
3. Wyniki
Zachorowalność na gruźlicę w trzech badanych regionach miała podobny przebieg w badanym okresie (ryc. 2). Zachorowalność na gruźlicę malała do 1991 roku, a następnie rosła. Tendencja wzrostowa odwróciła się ponownie w latach 2000.
Zachorowalność na gruźlicę na 100 000 w regionach Archangielska, Murmańska i Wołogdy w latach 1975-2009.
Zachorowalność na gruźlicę bez przypadków z systemu penitencjarnego jest przedstawiona oddzielnie dla każdego regionu na rycinach 3, 4 i 5, podobnie jak wskaźniki spożycia alkoholu. Najwyższe wartości szczytowe zgonów z powodu zatrucia alkoholem i psychozy alkoholowej odnotowano w latach 1993-1994 i 2003-2005, natomiast najwyższą zapadalność na gruźlicę zarejestrowano w latach 2000-2001.
Zachorowalność na gruźlicę, psychozę alkoholową i zgony z powodu zatrucia alkoholem na 100 000 w obwodzie archangielskim w latach 1975-2009.
Zachorowalność na gruźlicę, psychozę alkoholową i zgon z powodu zatrucia alkoholowego na 100 000 w obwodzie wołogodzkim, 1975-2009.
Zachorowalność na gruźlicę, psychozę alkoholową i zgon z powodu zatrucia alkoholem na 100 000 w obwodzie murmańskim, 1975-2009.
Wyniki modeli ARIMA przedstawiono w tabeli 1. Testy Ljung-Boxa, funkcje autokorelacji i autokorelacji cząstkowej reszt wykazały akceptowalne dopasowanie modelu (dane nie pokazane). Występowanie psychozy alkoholowej było dodatnio związane z występowaniem gruźlicy w obwodach archangielskim i wołogodzkim, ale nie w obwodzie murmańskim (tab. 1). Nie obserwowano związku między zgonami z powodu zatrucia alkoholowego a zapadalnością na gruźlicę w żadnym z trzech regionów (tab. 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0, 1, i 0 oznacza , , i , gdzie p jest liczbą terminów autoregresyjnych, d jest liczbą różnic niesezonowych, a q jest liczbą opóźnionych błędów prognozy w równaniu predykcyjnym. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Dyskusja
Nasze wyniki wskazują na pozytywny związek między występowaniem psychoz alkoholowych a występowaniem gruźlicy w tym samym roku w obwodach archangielskim i wołogodzkim, ale nie w obwodzie murmańskim. Wykazano, że nasze wskaźniki spożycia alkoholu dobrze korelują z bezwzględnymi poziomami spożycia alkoholu, co pozwala na spekulacje na temat pozytywnych związków między spożyciem alkoholu a zachorowalnością na gruźlicę.
Rozsądne jest, że psychozy alkoholowe i zachorowalność na gruźlicę mogą być uważane za konsekwencje nadmiernego przewlekłego spożycia alkoholu. W tym badaniu nie było możliwości bezpośredniego pomiaru spożycia alkoholu, dlatego posługiwaliśmy się innymi wskaźnikami spożycia alkoholu, takimi jak psychozy alkoholowe i zgony z powodu psychoz alkoholowych. Jednocześnie zatrucia alkoholem są stosunkowo częste w Rosji i występują w różnych grupach społecznych, podczas gdy większość psychoz alkoholowych występuje w grupach marginalizowanych. Różne badania wykazały, że tylko 3-25% osób z alkoholizmem doświadcza psychozy.
Te marginalne grupy ludzi nie są wyszczególnione w różnych statystykach społecznych (jak np. bezrobotni, itp.). Ludzie ci są bardziej narażeni na zachorowanie na gruźlicę. Być może działania profilaktyczne mające na celu zmniejszenie spożycia alkoholu w tej grupie mogą prowadzić do zmniejszenia zachorowalności na gruźlicę.
Nadmierne spożywanie alkoholu ma konsekwencje społeczne, które są ściśle skorelowane z czynnikami ryzyka zachorowania na gruźlicę. Ponadto w niektórych badaniach opisano opóźnienie efektów demograficznych kampanii antyalkoholowej, takich jak liczba zgonów, a choroby układu krążenia wystąpiły kilka lat późno po zakończeniu kampanii.
Zgodnie z naszymi danymi, istniały równoległe trendy zapadalności na gruźlicę dla tych trzech regionów (ryc. 2-5). Zachorowalność stopniowo malała do 1991 roku, prawdopodobnie z powodu kampanii antyalkoholowej Gorbaczowa, która doprowadziła do wydłużenia średniej długości życia. Następnie, po rozpadzie Związku Radzieckiego, rozpoczął się proces odwrotny. Pogorszenie standardu życia, zubożenie większości społeczeństwa i ograniczenie działań profilaktycznych przez system opieki zdrowotnej mogły przyczynić się do odwrócenia trendu zapadalności na gruźlicę. Zniszczeniu uległ system społeczny, co doprowadziło do zaprzestania realizacji skutecznych programów walki z gruźlicą.
W latach 1995-1998 spożycie alkoholu w Rosji zmniejszało się. Świadczy o tym poziom umieralności z powodu zatruć alkoholowych, w tych latach zaczęły spadać zgony z powodu zapalenia trzustki i marskości wątroby, psychoz alkoholowych i zabójstw. Zdaniem Niemcowa, główną przyczyną tego spadku było ograniczenie dostępności napojów alkoholowych. Ceny alkoholu wzrosły i stał się on stosunkowo drogi w porównaniu z żywnością. Widać wyraźny początkowy spadek zachorowań na gruźlicę w 1991 roku.
Szczyt kryzysu ekonomicznego w sierpniu 1998 roku w Rosji obniżył poziom życia wielu ludzi. Zachorowalność na gruźlicę zaczęła gwałtownie wzrastać (ryc. 2).
Brak związku między zachorowalnością na gruźlicę a psychozą alkoholową w obwodzie murmańskim może wynikać z kilku powodów. Po pierwsze, niższy poziom spożycia alkoholu w obwodzie murmańskim w porównaniu z obwodem archangielskim i wołogodzkim (ryc. 3-5) może być powodem braku związku. Ponadto, mniejsza liczba ludności w obwodzie murmańskim niż w obwodach archangielskim i wołogodzkim wiąże się z mniejszą mocą statystyczną, chociaż szacunki punktowe nie są podobne do tych uzyskanych w pozostałych dwóch regionach.
Wielu autorów opisało silny związek między ciężkim używaniem alkoholu (lub zaburzeniami używania alkoholu) a gruźlicą (ryzyko względne wahało się od 2,94 do 8,58) w różnych krajach. Według Shin i wsp. wśród chorych na gruźlicę w Tomsku w Rosji 23% kobiet i 70,6% mężczyzn nadużywało alkoholu lub było uzależnionych od niego przez całe życie. Nadużywanie substancji było najczęściej zgłaszanym behawioralnym czynnikiem ryzyka wśród chorych na gruźlicę w Stanach Zjednoczonych i w Wielkiej Brytanii.
Osoby nadużywające alkoholu wykazują marginalizację społeczną i dryf, które stanowiłyby czynniki ryzyka dla wysokiego narażenia na zakażenie. Spożywanie alkoholu bardzo często prowadzi do depresji, która wiąże się z obniżeniem poziomu społecznego i supresją immunologiczną. Większość badań, które wykazały związki między gruźlicą a spożyciem alkoholu pochodziła z badań ograniczonych grup (np. więźniów, ludności miejscowej lub chorych na gruźlicę). Takie błędy systematyczne mogą prowadzić do niepełnych poglądów na temat związku spożycia alkoholu z gruźlicą w populacji ogólnej i mogą prowadzić do fałszywych wniosków.
Mocną stroną naszego badania jest wykorzystanie danych z 35-letniego okresu z trzech regionów północno-zachodniej Rosji, co pozwala na posiadanie wystarczająco długich szeregów czasowych do badania związków między alkoholem a gruźlicą na poziomie populacyjnym.
Wyjątkowym ograniczeniem naszego badania jest ekologiczny projekt badawczy. Thus, the observed associations may suffer from ecological fallacy and may not indicate causal links between the exposure and the outcome on the individual level.
5. Wnioski
Zaobserwowaliśmy istotny związek między występowaniem psychoz alkoholowych a zapadalnością na gruźlicę na poziomie populacyjnym w obwodach archangielskim i wołogodzkim, ale nie w obwodzie murmańskim. Jednak ze względu na ekologiczny charakter danych i potencjalne ograniczenia badania, wyniki należy interpretować z należytą ostrożnością.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.
Wkład autorów
Wszyscy autorzy przyczynili się do zaplanowania badania, V. N. Kuznetsov i K. V. Shelygin zebrali dane; V. N. Kuznetsov, K. V. Shelygin, A. M. Grjibovski, E. Johansson, and G. A. Bjune analyzed the data, and all authors participated in writing the paper and approved the final version.