Journals | Policy | Permission Journal of Clinical Gynecology & Obstetrics

Postpartum Hemorrhage: Use of Bakri Balloon During Cesarean Delivery, a Case Report and Review

Wprowadzenie

▴Top

PPH jest tradycyjnie definiowane jako szacunkowa utrata krwi większa niż 500 mL po spontanicznym porodzie pochwowym, (lub) więcej niż 1000 ml po porodzie cesarskim. Jednak program American College of Obstetricians and Gynecologists reVITALize zmienił swoją definicję na skumulowaną utratę krwi ≥ 1000 ml (lub) utratę krwi związaną z oznakami lub objawami hipowolemii w ciągu 24 h od porodu A .

PPH jest główną przyczyną śmiertelności okołoporodowej matek na całym świecie.

Identyfikacja czynników ryzyka, zapobieganie i wczesne wykrywanie PPH są kluczowe dla uniknięcia ciężkich powikłań i związanej z nimi zachorowalności i śmiertelności matek.

Podczas oceny pacjentki z PPH warto pamiętać o powszechnie stosowanej mnemotechnice z „4 T”, którymi są: tonus, tkanka, uraz i trombina.

Natonia macicy jest najczęstszą przyczyną PPH i stanowi około 70-80% przypadków PPH. Obniżone napięcie macicy i zmniejszona kurczliwość myometrium zmniejsza ucisk naczyń krwionośnych zaopatrujących łożysko, zwiększając tym samym utratę krwi po porodzie. Niektóre z czynników ryzyka wystąpienia atonii macicy to ciąża mnoga, wielowodzie, makrosomia, przedłużający się poród, nadmierne i długotrwałe stosowanie oksytocyny, wysoka ciąża, włókniaki, inwersja macicy i stosowanie siarczanu magnezu.

PPH jest również spowodowane krwawieniem związanym z urazem w wyniku uszkodzenia sromu, pochwy, szyjki macicy i macicy. Uraz może wystąpić podczas normalnego porodu pochwowego lub w wyniku operacyjnego porodu pochwowego z użyciem kleszczy lub próżnociągu.

Zachowane produkty poczęcia, takie jak fragmenty łożyska, są kolejną przyczyną PPH. Czynniki ryzyka dla zatrzymanych produktów to nieprawidłowe łożysko w macicy, takie jak łożysko obumarłe, nieprawidłowe tworzenie łożyska, takie jak płat sukenturii, lub niekompletny poród łożyska.

Nieprawidłowa kaskada krzepnięcia lub niezdolność do prawidłowego krzepnięcia może być dodatkową przyczyną PPH. Czynniki ryzyka nieprawidłowego krzepnięcia obejmują hemolizę, podwyższony poziom enzymów wątrobowych, zespół HELLP, stan przedrzucawkowy, chorobę von Willebranda, hemofilię, posocznicę, zator płynem owodniowym, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe i antykoagulację.

Wczesne rozpoznanie i szybkie leczenie PPH jest niezbędne w zapobieganiu zachorowalności i śmiertelności matek. Wczesna interwencja może zapobiec rozwojowi potencjalnie śmiertelnych powikłań. Postępowanie w PPH wymaga pracy wielodyscyplinarnego zespołu i powinno obejmować położnika, anestezjologa, personel pielęgniarski, personel banku krwi i radiologa interwencyjnego, jeśli tylko jest to możliwe. Niezbędne jest posiadanie pisemnych protokołów dla poszczególnych oddziałów w celu zapewnienia właściwej opieki interdyscyplinarnej.

W przypadku podejrzenia PPH należy natychmiast podjąć staranną i dokładną ocenę, która obejmuje szczegółowe badanie fizykalne sromu, krocza, pochwy i szyjki macicy w celu wykluczenia uszkodzeń. Należy opróżnić pęcherz moczowy i przeprowadzić dwuręczne badanie miednicy w celu oceny napięcia macicy.

Należy przeprowadzić dokładną kontrolę łożyska pod kątem jego kompletności; należy mieć niski próg, aby wykonać przyłóżkową ultrasonografię lub ręczne badanie wewnątrzmaciczne w celu rozpoznania zatrzymanych produktów.

Podczas oceny należy wykonać równolegle badania laboratoryjne, takie jak hemogram całkowity z różnicowaniem, profil krzepliwości, oznaczenie grupy krwi i próby krzyżowe, jeśli nie zostały wykonane wcześniej. Hemoglobina i hematokryt nie są precyzyjnymi markerami ostrej utraty krwi. Badania układu krzepnięcia, takie jak czas protrombinowy, czas częściowej tromboplastyny po aktywacji i stężenie fibrynogenu, należy powtarzać co 30-60 min do czasu opanowania krwawienia

Fibrynogen jest pierwszym czynnikiem krzepnięcia, który zużywa się w PPH. Ryzyko progresji do ciężkiego PPH zwiększa się 2,63-krotnie na każdy 1 g/L spadku stężenia fibrynogenu. Wyniki innego badania wykazały, że niski poziom fibrynogenu w momencie rozpoznania PPH jest związany z wysokim ryzykiem ciężkiego PPH niezależnie od innych wyników badań laboratoryjnych.

PPH może prowadzić do szerokiego zakresu powikłań, jeśli nie jest prowadzone szybko i skutecznie. Utrata dużej ilości krwi może spowodować niestabilność hemodynamiczną prowadzącą do słabej perfuzji ważnych narządów, a w konsekwencji do niewydolności wielonarządowej, wstrząsu i w końcu śmierci. PPH jest przyczyną około 12% zgonów matek w Stanach Zjednoczonych rocznie.

Zarządzanie powikłaniami hemodynamicznymi poprzez wymianę płynów może prowadzić do przeciążenia objętościowego i obrzęku płuc. Transfuzje krwi również prowadzą do różnych powikłań, takich jak reakcje immunologiczne, infekcje i zaburzenia elektrolitowe .

Anemia jest istotnym powikłaniem PPH. Hemoglobina < 11 g/dL w 1 tygodniu lub < 12 g/dL w 8 tygodniu po porodzie jest definiowana jako niedokrwistość poporodowa. Pacjentki mogą wymagać suplementów żelaza i transfuzji krwi w zależności od nasilenia oznak i objawów niedokrwistości .

Poporodowa martwica przysadki mózgowej, lub zespół Sheehana, jest rzadkim, zagrażającym życiu powikłaniem PPH. Przysadka mózgowa powiększa swoje rozmiary, aby sprostać wymaganiom ciąży, w przypadku ostrej hipowolemii w PPH może dojść do niedokrwiennego zawału przysadki. Może mieć rozległe, zróżnicowane objawy i występować w okresie bezpośrednio poporodowym przez wiele lat po porodzie. Innym rzadkim powikłaniem jest zespół przedziału brzusznego spowodowany krwawieniem wewnątrzbrzusznym. Zespół Ashermana może rozwinąć się jako powikłanie PPH, a szwy uciskające macicę stosowane w leczeniu PPH mogą prowadzić do rozwoju synechii. To z kolei może skutkować niepłodnością. Inne powikłania to zespół zaburzeń oddychania u dorosłych i rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe.

Leczenie PPH ma na celu przede wszystkim usunięcie przyczyny krwawienia. Należy zidentyfikować źródło krwawienia; w pierwszej kolejności wykonuje się pełne badanie pochwowo-odbytnicze i badanie jamy brzusznej w celu identyfikacji źródła krwawienia.

Raport przypadku

▴Top

Opisujemy tu pacjentkę, u której podczas porodu cesarskiego wystąpiło PPH, które opanowano przez założenie śródoperacyjnego balonu Bakri.

Pacjentka ma 29 lat, gravida 4 i para 3, u której planowano powtórne cesarskie cięcie w 39 tygodniu ciąży. Jej okres prenatalny przebiegał bez powikłań. Pacjentka otrzymała znieczulenie podpajęczynówkowe, wykonano nacięcie Pfannenstiela na skórze, a następnie przy użyciu diatermii przeprowadzono je w dół, aż do warstw powięzi. Rozcięto powięź prostą, wprowadzono ostro otrzewną i zbadano jamę brzuszną w poszukiwaniu zrostów, których jednak nie stwierdzono. Wytworzono płat pęcherza moczowego i odepchnięto pęcherz od dolnego odcinka macicy.

W dolnym odcinku macicy wykonano poprzeczne nacięcie i rozciągnięto, wykonano amniotomię i bez trudu wydalono płód. Łożysko z tylnego odcinka macicy zostało wydalone samoistnie. Bezpośrednio po urodzeniu płodu rozpoczęto dożylny wlew Pitocyny. Oględziny miejsca histerotomii nie ujawniły żadnych rozszerzeń i zostało ono zamknięte w sposób bieżący i blokujący. Stwierdzono, że macica jest omszała i wiotka, wykonano dokładny masaż dna macicy, zbadano jamę macicy pod kątem obecności ran i wytworów, a następnie tępą łyżeczką z gąbką na kolanach oczyszczono jamę macicy. Podano domięśniowo metherginę z jednoczesnym masażem atonicznej macicy. Podczas badania oceniono utratę około 1000 ml krwi, macica nadal była atoniczna. Parametry życiowe matki były stabilne. Natychmiast rozpoczęto protokół PPH, poinformowano anestezjologię i bank krwi, zmobilizowano dodatkowe pielęgniarki do pomocy i pobrano wyniki badań – podano domięśniowo hemabat z jednoczesną oceną napięcia macicy. Podano również doodbytniczo Cytotec. Zwykłe leki uterotoniczne, takie jak pitocyna, methergina i hemabat, nie poprawiły krwawienia, a macica nadal była omszała.

W tym czasie w warunkach aseptycznych usunięto balon Bakriego i umieszczono go w jamie macicy, a do rozprężenia balonu użyto 150 mL soli fizjologicznej (szczegółowe informacje na temat techniki umieszczania balonu można znaleźć w części opisowej opisu przypadku). Powoli efekt tamponady wywołany przez balon Bakriego poprawił krwawienie. Warstwy ściany jamy brzusznej zostały zamknięte.

Pacjentka była monitorowana na oddziale po znieczuleniu przez 3 – 4 godziny, a jej parametry życiowe były stabilne. Dwadzieścia cztery godziny później balon Bakri został opróżniony i usunięty. Krwawienie u pacjentki poprawiło się i nie wystąpił dalszy krwotok. Jej hemoglobina spadła o 3 g/dl w wyniku PPH. Jej stan hemodynamiczny nie uległ zmianie. Pacjentka została wypisana do domu w 3. dobie pooperacyjnej w stanie stabilnym. Pacjentka była widziana w gabinecie tydzień później bez powikłań i wyrażała minimalną śluzowatość.

Dyskusja

▴Top

Celem tego przeglądu było omówienie i opisanie wskazań i techniki zastosowania balonu Bakri w czasie porodu cesarskiego powikłanego PPH.

Cewnik balonowy Bakri jest pierwszym w historii systemem balonowym do tamponady macicy stosowanym w leczeniu PPH opornego na środki uterotoniczne pierwszego rzutu. Składa się on z silikonowego balonika połączonego z silikonowym cewnikiem, który posiada centralne światło. Zwinięty balonik jest wprowadzany do macicy i napełniany solą fizjologiczną, aby wypełnić jamę macicy w celu tamponady krwawienia z macicy. Otwór w cewniku umożliwia drenaż i jest przeznaczony do monitorowania trwającego krwawienia powyżej poziomu balonu. Urządzenie jest przeznaczone do jednorazowego użytku. Jego działanie polega na zastosowaniu ciśnienia hydrostatycznego od wewnątrz do zewnątrz na ścianę macicy, co powoduje ucisk naczyń krwionośnych macicy, który zmniejsza przepływ krwi i umożliwia krzepnięcie. Zmniejsza to ryzyko przypadkowej perforacji balonu igłą podczas zamykania macicy, jeśli balon zostanie wprowadzony przed wyparciem macicy. Ponadto, podczas napełniania balonu można wizualizować stopień rozciągnięcia i napięcia podczas zamykania histerotomii. Zalecamy napełnienie balonu około 200-300 mL soli fizjologicznej i ścisłe monitorowanie, ponieważ istnieje ryzyko pęknięcia macicy.

Tamponada balonowa jest generalnie wskazana jako leczenie drugiego rzutu w przypadku ciężkiego PPH, gdy nie udaje się opanować krwawienia za pomocą bimanualnego ucisku macicy i leków uterotonicznych. Tamponada balonowa Bakri jest stosowana w 1) atonii macicy powodującej ostre PPH; 2) porodzie cesarskim z łożyskiem przedwczesnym, nisko położonym łożyskiem, łożyskiem inwazyjnym lub przylegającym; 3) ostrym lub nawracającym odwróceniu macicy; oraz 4) wtórnym PPH (24 godziny do 12 tygodni po porodzie).

Przeciwwskazania obejmują 1) uczulenie na składniki urządzenia; 2) zatrzymane produkty poczęcia; 3) podejrzenie pęknięcia macicy; oraz 4) zakażenie pochwy, szyjki macicy lub macicy.

Powikłania obejmują: 1) pęknięcie macicy; 2) wypadnięcie balonika; 3) zapalenie błony śluzowej macicy w przypadku stosowania przez ponad 24 godziny; oraz 4) zator powietrzny w przypadku napełniania powietrzem lub dwutlenkiem węgla.

Wydaje się, że w przypadku stosowania wewnątrzmacicznej tamponady balonowej w leczeniu ciężkiego PPH występują minimalne działania niepożądane na następujące miesiączki i funkcje rozrodcze. Wynik ciąż był podobny do tych, które były leczone zachowawczo przy użyciu samych środków uterotonicznych. W jednym przypadku doszło do zawału myometrium, co doprowadziło do histerektomii. Stwierdzono, że zawał był wynikiem długotrwałego krwotoku. Otyłość wydawała się być czynnikiem ryzyka niepowodzenia cewnika balonowego Bakri, a późne umieszczenie balonu Bakri dla uporczywego PPH ma mniejsze szanse powodzenia .

Podziękowania

Brak.

Ujawnienie finansowe

Brak.

Konflikt interesów

Autorzy nie mają konfliktu interesów do ujawnienia.

Zgoda poinformowana

Nie dotyczy.

Wkład autorów

LSP jest głównym lekarzem zaangażowanym w ten przypadek i napisał opis przypadku, TT również przyczynił się do napisania pracy. MM dokonał zebrania referencji i napisał pracę. SKB zaprojektował pracę i dostarczył ekspercką wiedzę kliniczną do krytycznej korekty.

▴Top

1. Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Maggio L, Hauspurg AK, Sperling JD, Chauhan SP, Rouse DJ. Prevention and management of postpartum hemorrhage: a comparison of 4 national guidelines. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(1):76, e1-e10.
   doi pubmed
2. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e168.
   doi pubmed
3. Say L, Chou D, Gemmill A, Tuncalp O, Moller AB, Daniels J, Gulmezoglu AM, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2014;2(6):e323-333.
   doi
4. Anderson JM, Etches D. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Fam Physician. 2007;75(6):875-882.
5. Bateman BT, Berman MF, Riley LE, Leffert LR. The epidemiology of postpartum hemorrhage in a large, nationwide sample of deliveries. Anesth Analg. 2010;110(5):1368-1373.
   doi pubmed
6. Charbit B, Mandelbrot L, Samain E, Baron G, Haddaoui B, Keita H, Sibony O, et al. The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage. J Thromb Haemost. 2007;5(2):266-273.
   doi pubmed
7. Michael A Belfort, Charles J Lockwood, Steven Kleinman, Vanessa A Barss. Postpartum hemorrhage: Postępowanie medyczne i małoinwazyjne. 2018.
8. McDonnell NJ, Browning R. Jak zastąpić fibrynogen w sytuacji krwotoku poporodowego? (Podpowiedź: nie używaj FFP!). Int J Obstet Anesth. 2018;33:4-7.
   doi pubmed
9. Cortet M, Deneux-Tharaux C, Dupont C, Colin C, Rudigoz RC, Bouvier-Colle MH, Huissoud C. Association between fibrinogen level and severity of postpartum haemorrhage: secondary analysis of a prospective trial. Br J Anaesth. 2012;108(6):984-989.
   doi pubmed
10. Whiting D, DiNardo JA. TEG i ROTEM: technologia i zastosowania kliniczne. Am J Hematol. 2014;89(2):228-232.
    doi pubmed
11. Współpracownicy WT. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017;389(10084):2105-2116.
    doi
12. Michael A Belfort, Charles J Lockwood, Vanessa A Barss. Przegląd krwotoków poporodowych. 2019. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage?csi=4eca2843-e6a2-4341-80a6-1586161d6f45&source=contentShare.
13. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Postpartum Hemorrhage: Prevention and Treatment. Am Fam Physician. 2017;95(7):442-449.
14. Matsuzaki S, Endo M, Ueda Y, Mimura K, Kakigano A, Egawa-Takata T, Kumasawa K, et al. A case of acute Sheehan’s syndrome and literature review: a rare but life-threatening complication of postpartum hemorrhage. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17(1):188.
    doi pubmed
15. Poujade O, Grossetti A, Mougel L, Ceccaldi PF, Ducarme G, Luton D. Risk of synechiae following uterine compression sutures in the management of major postpartum haemorrhage. BJOG. 2011;118(4):433-439.
    doi pubmed
16. Rathat G, Do Trinh P, Mercier G, Reyftmann L, Dechanet C, Boulot P, Giacalone PL. Synechia po zastosowaniu szwów uciskających macicę. Fertil Steril. 2011;95(1):405-409.
    doi pubmed
17. Bakri YN. Balloon device for control of obstetrical bleeding. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1999;86:S84.
18. Georgiou C. Intraluminal pressure readings during the establishment of a positive 'tamponade test’ in the management of postpartum haemorrhage. BJOG. 2010;117(3):295-303.
    doi pubmed
19. Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review. BJOG. 2009;116(6):748-757.
    doi pubmed
20. Kaya B, Tuten A, Celik H, Misirlioglu M, Unal O. Non-invasive management of acute recurrent puerperal uterine inversion with Bakri postpartum balloon. Arch Gynecol Obstet. 2014;289(3):695-696.
    doi pubmed
21. Dabelea V, Schultze PM, McDuffie RS, Jr. Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage. Am J Perinatol. 2007;24(6):359-364.
    doi pubmed
22. Franklin-Dumont, et al. 33rd Annual Meeting of the Society for Maternal-Fetal Medicine. The pregnancy meeting 19th August, 2018.
23. Kong CW, To WWK. Menstruacyjne i reprodukcyjne wyniki po zastosowaniu tamponady balonowej w przypadku ciężkiego krwotoku poporodowego. BMC Pregnancy Childbirth. 2018;18(1):451.
    doi pubmed
24. Gonzalez MG, Wei RM, Hatch KD, Gries LM, Hill MG. A Novel Treatment for Massive Hemorrhage after Maternal Trauma in Pregnancy. AJP Rep. 2019;9(1):e27-e29.
    doi pubmed
25. Grange J, Chatellier M, Cheve MT, Paumier A, Launay-Bourillon C, Legendre G, Olivier M, et al. Predictors of failed intrauterine balloon tamponade for persistent postpartum hemorrhage after vaginal delivery. PLoS One. 2018;13(10):e0206663.
    doi pubmed

Ten artykuł jest rozpowszechniany na warunkach licencji Creative Commons Attribution Non-Commercial 4.0 International License, która zezwala na nieograniczone niekomercyjne wykorzystanie, dystrybucję i reprodukcję w dowolnym medium, pod warunkiem, że oryginalna praca jest odpowiednio cytowana.
Journal of Clinical Gynecology and Obstetrics jest publikowany przez Elmer Press Inc.

.