Kansas State University

Marzec 2019

Rheumatoid Factor (RF) and Anti-nuclear Antibody (ANA)in the Diagnosis of Autoimmune Disorders in Veterinary Patients

By Drs. Brandy Kastl i Nora Springer

Diagnostyka zaburzeń autoimmunologicznych w medycynie weterynaryjnej może stanowić wyzwanie. Miano przeciwciał w surowicy, szczególnie dla czynnika reumatoidalnego (RF) i/lub przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), jest często stosowane w przypadku podejrzenia choroby autoimmunologicznej. Jednak oba te testy mają największą przydatność diagnostyczną, gdy są interpretowane w kontekście pełnego obrazu klinicznego. Zrozumienie zarówno mocnych stron, jak i pułapek związanych z wykrywaniem autoprzeciwciał poprawi dokładną interpretację wyników dodatnich. W tym artykule wykorzystamy diagnostykę zapalenia wielostawowego jako przykład przydatności klinicznej zarówno RF jak i ANA.

Miana RF i ANA w surowicy są często wykorzystywane w diagnostyce podejrzenia zapalenia wielostawowego u psów o podłożu immunologicznym (patrz Tabela 1 – Podejście diagnostyczne do zapalenia wielostawowego u psów). Diagnostykę zapalenia wielostawowego, niezależnie od gatunku, należy rozpocząć od wykonania zdjęć radiologicznych chorego stawu (stawów) i jednoczesnej analizy płynu maziówkowego. Radiogramy określają, czy zmiany zwyrodnieniowe są nadżerkowe (tj. zajęcie kości) czy beznadżerkowe (tj. brak zajęcia kości). Tymczasem analiza płynu maziowego pozwala zidentyfikować stan zapalny i, w niektórych przypadkach, organizmy zakaźne. Brak widocznych mikroskopowo organizmów w płynie maziowym nie wyklucza etiologii zakaźnej, dlatego konieczne jest przeprowadzenie odpowiednich badań w kierunku chorób zakaźnych. Ostatecznie, kombinacja cech zmian radiograficznych, wyników badania płynu maziowego i wyników dodatkowych badań w kierunku chorób zakaźnych zawęzi listę różnicową (patrz tabela 1) w zapaleniu stawów kani. Kiedy charakterystyka zmian pasuje, a choroby zakaźne zostały wykluczone, zarówno RF jak i miano ANA dostarczają dodatkowego wsparcia dla rozpoznania odpowiednio reumatoidalnego zapalenia stawów (RA) lub tocznia rumieniowatego układowego (SLE).

Ryc. 1: Schemat czynnika reumatoidalnego

Reumatoidalne zapalenie stawów należy brać pod uwagę w przypadkach nadżerkowego, neutrofilowego zapalenia wielostawowego bez uchwytnej etiologii infekcyjnej. Dodatkowe informacje na temat diagnostyki RZS można znaleźć na stronie www.rheumatology.org w Kryteriach klasyfikacyjnych reumatoidalnego zapalenia stawów ACR-EULAR z 2010 r., które uznaje się za obowiązujące dla gatunków weterynaryjnych. W RZS dochodzi do akumulacji autoprzeciwciał skierowanych przeciwko regionowi fragmentu krystalizującego (Fc) przeciwciał IgG (rysunek 1). Te autoprzeciwciała IgM, IgA lub IgG są wspólnie określane jako czynnik reumatoidalny (RF). W normalnych warunkach RF ułatwia usuwanie kompleksów przeciwciało-antygen w następstwie odpowiedzi immunologicznej. Ze względu na tę normalną funkcję immunologiczną, zwiększone miano RF w surowicy nie jest patognomoniczne dla RZS i może być obecne w niewielkim odsetku osób zdrowych lub tych z innymi przewlekłymi stanami zapalnymi. U pacjentów z RZS, nadmierna produkcja RF występuje po początkowym początku zapalenia stawów, a następnie potęguje tworzenie się zapalenia stawów poprzez odkładanie się kompleksów immunologicznych w tkankach stawowych. Ze względu na to opóźnienie w gromadzeniu się RF, niewielki odsetek pacjentów z RZS będzie miał ujemne miana RF. Niezależnie od tego, oznaczanie miana RF w surowicy pozostaje podstawą diagnostyki RZS.

W przeciwieństwie do RZS, toczeń rumieniowaty sytemowy (SLE) powoduje nieerozyjne, zapalne zapalenie wielostawowe. U psów, rozpoznanie tru jest często oparte na obecności ≥ 2 objawów klinicznych związanych z autoimmunizacją (Tabela 2. Proponowane kryteria diagnostyczne dla tru u psów) w połączeniu z mianem ANA w surowicy > 1:160. Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) są pojęciem zbiorczym dla autoprzeciwciał skierowanych przeciwko różnym antygenom jądrowym, takim jak histony i DNA. Podobnie jak w przypadku RF, dodatnie miano ANA w surowicy nie jest jednoznaczne z rozpoznaniem tru. Dodatnie miana ANA mogą być obserwowane u osób zdrowych lub związane z przewlekłymi stanami zapalnymi (np. atopowe zapalenie skóry, zapalenie wątroby u dobermanów), chorobami zakaźnymi (np. erlichioza, leiszmanioza), nowotworami lub lekami (np. sulfonamidy, penicylina, tetracykliny). Dlatego też, wykrywanie ANA w surowicy powinno być zarezerwowane dla przypadków klinicznych, w których istnieje silne podejrzenie tru. Ponieważ antygeny jądrowe są dobrze zachowane pomiędzy gatunkami ssaków, miano ANA u psów w KSVDL jest określane poprzez pośrednie wykrywanie przeciwciał flourescencyjnych z wykorzystaniem hepatocytów szczura jako substratu (Rysunek 2). Wielokrotne seryjne rozcieńczenia surowicy pacjenta są inkubowane z cienkim preparatem komórek wątroby szczura. ANA obecne w surowicy wiąże się z jądrami hepatocytów szczura. Następnie dodawane jest drugorzędowe przeciwciało znakowane fluorescencyjnie, aby uwidocznić przeciwciała pacjenta (tj. ANA) skompleksowane z ich antygenami jądrowymi (Rysunek 2).

Rysunek 2A. Schemat pośredniego wykrywania przeciwciał fluorescencyjnych w surowicy krwi psów z mianem ANA (bez skali).	Rysunek 2B. Dodatni wynik testu z immunofluorescencją zlokalizowaną w jądrach.

W podsumowaniu, miana RF i ANA w surowicy mogą być przydatne w diagnostyce zaburzeń autoimmunologicznych. Co ważne, zarówno miano RF jak i ANA w surowicy powinno być zarezerwowane dla pacjentów z objawami klinicznymi zgodnymi odpowiednio z reumatoidalnym zapaleniem stawów i toczniem rumieniowatym układowym. Przed wykonaniem tych badań, a zwłaszcza przed interpretacją wyników dodatnich, należy skutecznie wykluczyć choroby zakaźne, inne choroby autoimmunologiczne i nowotworowe. Laboratorium Immunologii Klinicznej KSVDL oferuje obecnie zatwierdzone komercyjne metody wykrywania surowicy RF i miana ANA dla psów. Do badania należy pobrać około 1-3 mL surowicy, oddzielonej od skrzepu krwi i umieszczonej w świeżej probówce z czerwonym wierzchem. Po oddzieleniu, surowica powinna być przechowywana w lodówce i dostarczona z zimnym opakowaniem w ciągu 1-2 dni od pobrania. W przypadku dodatkowych pytań dotyczących któregokolwiek z tych testów, prosimy o kontakt z Działem Obsługi Klienta KSVDL pod numerem 1-866-512-5650 lub 785-532-5650.

Tabela 1. Diagnostic Approach to Canine Polyarthritis	Table 2: Proposed Diagnostic Criteria for Canine SLE

.