Kardiowersja elektryczna w migotaniu przedsionków. Czy istnieją wskazania po zakończeniu badania AFFIRM? | Revista Española de Cardiología
Migotanie przedsionków jest najczęstszą arytmią stwierdzaną w praktyce klinicznej. Podwaja śmiertelność u dotkniętych nią pacjentów, a stan ten wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia udaru mózgu. W ciągu ostatniej dekady specjaliści zajmujący się arytmią skupili się na określeniu etiologii i fizjopatologii tej choroby. Dzięki tym wysiłkom uzyskano nowe spojrzenie na powstawanie, utrwalanie i leczenie tej arytmii. Do tej pory jednak większość pacjentów była leczona tradycyjnie, czyli lekami antyarytmicznymi i/lub kardiowersją elektryczną. Kardiowersja elektryczna uporczywego migotania przedsionków jest bardzo skuteczną metodą przywracania rytmu zatokowego, choć często dochodzi do nawrotów. Wiele nawrotów jest kliniczną konsekwencją przebudowy elektrycznej w przedsionkach, co powoduje skrócenie okresu refrakcji.
Jednym z problemów klinicznych, z jakimi mamy do czynienia w przypadku migotania przedsionków, jest ustalenie klasyfikacji, która ma znaczenie prognostyczne i terapeutyczne. Nowa klasyfikacja kliniczna migotania przedsionków stwierdza, że stan ten może mieć charakter napadowy (na ogół samoograniczający się, z epizodami trwającymi krócej niż siedem dni), utrwalony (nie samoograniczający się, trwający dłużej niż siedem dni) lub trwały, w którym nie wykonuje się kardiowersji lub utrzymuje się częstość akcji serca, a u pacjenta utrzymuje się przewlekłe migotanie przedsionków. Wiemy, że gdy epizod migotania przedsionków utrzymuje się dłużej niż rok, szanse na późniejsze utrzymanie rytmu zatokowego systematycznie maleją.
Możliwości terapeutyczne w leczeniu migotania przedsionków były przedmiotem badania klinicznego opublikowanego ostatnio w New England Journal of Medicine: The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) trial.1 W badaniu AFFIRM próbowano ustalić, czy kardiowersja elektryczna i leki antyarytmiczne służące utrzymaniu rytmu zatokowego są lepsze niż leki zwalniające przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym, kontrolujące odpowiedź komór. W randomizowanym wieloośrodkowym badaniu porównano te dwie strategie terapeutyczne u pacjentów z migotaniem przedsionków i wysokim ryzykiem udaru lub zgonu.
Pierwszorzędową miarą wyniku była śmiertelność ogólna. Do badania włączono 4060 pacjentów, 70,8% z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie i 38,2% z chorobą wieńcową. W grupie pacjentów przypisanych do kontroli rytmu serca było 356 zgonów, podczas gdy w grupie z kontrolą rytmu serca było 310 zgonów (śmiertelność w ciągu pięciu lat wynosiła odpowiednio 23,8 i 21,3%; P=,08). Więcej pacjentów przypisanych do grupy kontrolującej rytm serca wymagało hospitalizacji w porównaniu z grupą z kontrolą częstości akcji serca. W grupie z kontrolą rytmu odnotowano również więcej działań niepożądanych leków. W obu grupach większość epizodów udaru mózgu wystąpiła po zaprzestaniu przyjmowania warfaryny lub gdy międzynarodowy współczynnik znormalizowany spadł do wartości subterapeutycznych. Wyniki badania AFFIRM wykazały, że postępowanie w migotaniu przedsionków oparte na kontroli rytmu serca nie zapewniało korzyści w zakresie przeżycia w porównaniu ze strategią opartą na kontroli częstości rytmu serca.
Wyniki te nie są zaskakujące i są zgodne z wcześniejszymi badaniami, w których analizowano to zagadnienie. W badaniu PIAF,2 252 pacjentów z przetrwałym migotaniem przedsionków (trwającym co najmniej siedem dni, ale nie dłużej niż rok) randomizowano do strategii kardiowersji elektrycznej (z lekami przeciwkrzepliwymi i amiodaronem) lub kontroli częstości rytmu komór (z lekami przeciwkrzepliwymi i 90 lub 180 mg diltiazemu dwa razy dziennie). Tylko 10% pacjentów z kontrolą częstości akcji serca miało rytm zatokowy po roku, w porównaniu z 50% pacjentów w grupie leczonej kardiowersją, chociaż pacjenci w tej grupie byli częściej hospitalizowani z powodu powtarzanego leczenia kardiowersją. Po roku objawy były podobne, ale tolerancja wysiłku była gorsza w grupie z kontrolą częstości rytmu serca.
Badanie RACE3 (Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation), opublikowane w tym samym czasie co badanie AFFIRM, również porównywało strategie kontroli częstości rytmu serca z tymi, które kontrolują rytm (w tym przypadku poprzez kardiowersję elektryczną) u pacjentów z przetrwałym migotaniem przedsionków. Pierwszorzędową miarę wyniku zdefiniowano jako złożenie zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, hospitalizacji z powodu niewydolności serca, powikłań zakrzepowo-zatorowych, poważnego krwawienia, wszczepienia rozrusznika serca oraz poważnych zdarzeń niepożądanych związanych z leczeniem. Częstość występowania tych zdarzeń łącznie wynosiła 17,2% w grupie z kontrolą częstości rytmu serca i 22,6% w grupie z kontrolą rytmu (P=NS). Tak więc strategia kontroli odpowiedzi komór nie wiąże się z większą zachorowalnością/śmiertelnością niż strategia kontroli rytmu serca u pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotu migotania przedsionków.
Jak zatem wyniki tych badań powinny zmienić nasze podejście do postępowania z pacjentami z migotaniem przedsionków? Przed podjęciem decyzji powinniśmy wziąć pod uwagę wiele czynników klinicznych, a także zdawać sobie sprawę z ograniczeń badania AFFIRM. Po pierwsze, należy pamiętać, że jeśli zdecydujemy się na utrzymanie rytmu zatokowego u chorych z dużym ryzykiem nawrotu arytmii, to prawdopodobnie będą oni wymagali bardziej agresywnej przewlekłej terapii przeciwkrzepliwej niż ta wskazana w aktualnych wytycznych konsensusu dotyczących leczenia migotania przedsionków. W badaniu AFFIRM 72% udarów wystąpiło u chorych, którzy nie otrzymywali leczenia przeciwzakrzepowego lub otrzymywali je w sposób suboptymalny. Nie należy zapominać, że większość pacjentów w tym badaniu doświadczyła więcej niż jednego epizodu migotania przedsionków. Jak wspomnieliśmy wcześniej, u tych pacjentów istnieje większe prawdopodobieństwo nawrotów z powodu przebudowy przedsionków. Tak więc wnioski z badania AFFIRM nie mogą być rozszerzone na pacjentów, u których wystąpił pierwszy epizod migotania przedsionków, niezależnie od ich wieku. Należy również wspomnieć o innych ograniczających aspektach projektu badania, a mianowicie o tym, że niektóre ośrodki mogły nie włączyć do badania pacjentów z wysokimi objawami, aby zapobiec przydzieleniu ich do kontroli rytmu serca. Wyniki badania nie mogą być zatem odnoszone do pacjentów z napadowym nawracającym migotaniem przedsionków o dużym nasileniu objawów. Ponadto badanie nie obejmowało młodych pacjentów bez czynników ryzyka udaru mózgu, więc wyniki nie odnoszą się do tej grupy populacyjnej.
Zaskakująco mało wspomina się, że duży odsetek pacjentów przydzielonych do grupy z kontrolą rytmu serca miał rytm zatokowy pod koniec obserwacji (34,6% podczas wizyty po pięciu latach w porównaniu z 62,6% po pięciu latach w grupie z kontrolą rytmu serca). Charakterystyka kliniczna tej kohorty nie może więc dokładnie odzwierciedlać rokowania u chorych z przewlekłym migotaniem przedsionków leczonych za pomocą kontroli komorowej. Nie należy również zapominać o istotnej różnicy w stosowaniu beta-blokerów. Leki te były stosowane w mniejszym stopniu w grupie z kontrolą rytmu serca na początku badania (21,8% vs 46,8% w grupie z kontrolą częstości akcji serca) oraz w trakcie całego badania (49,6% w grupie z kontrolą rytmu serca i 68,1% w grupie z kontrolą częstości akcji serca).
I odwrotnie, ewentualna korzyść z utrzymania rytmu zatokowego u chorych może być maskowana przez niekorzystne działanie leków antyarytmicznych stosowanych w tych badaniach (protokół badania AFFIRM dopuszczał stosowanie amiodaronu, dizopiramidu, flekainidu, moricizinu, prokainamidu, propafenonu, sotalolu chinidyny i kombinacji tych leków). Ponad dekadę temu Coplen i wsp. opublikowali wyniki metaanalizy z zastosowaniem chinidyny. Lek ten był wyraźnie skuteczny w zapobieganiu nawrotom migotania przedsionków, ale zwiększał śmiertelność (iloraz szans 2,98; P4 Niewiele leków antyarytmicznych wykazywało neutralny wpływ na przeżywalność, nawet w stanach wywołujących niestabilność elektryczną, takich jak zawał serca. Amiodaron należy jednak do wyjątków, co wykazały badania EMIAT5 i CAMIAT6. Badanie CTAF również obejmowało amiodaron i wykazało, że lek ten jest skuteczniejszy niż propafenon i sotalol w zapobieganiu nawrotom migotania przedsionków. Oba badania AFFIRM i RACE zostały prawdopodobnie zaprojektowane przed opublikowaniem w 2000 roku wyników badania CTAF.7
Ostatnio możliwości terapeutyczne w leczeniu migotania przedsionków zostały rozszerzone dzięki wprowadzeniu nowych leków kardioprotekcyjnych, które są w stanie zapobiegać przebudowie lub modyfikacji kanałów jonowych.8 Wewnątrzkomórkowy wapń może odgrywać ważną rolę w przebudowie elektrycznej, chociaż leczenie antagonistami wapnia nie zawsze było skuteczne.9 W różnych badaniach z zastosowaniem antagonistów receptora angiotensyny II (ARA-II) i/lub inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) uzyskano pozytywne wyniki w zapobieganiu epizodom migotania przedsionków, zarówno u ludzi, jak i u zwierząt. Pedersen i wsp. badali wpływ trandolaprilu na częstość występowania migotania przedsionków u pacjentów z dysfunkcją lewej komory serca i stwierdzili, że lek ten zmniejszał ryzyko rozwoju migotania przedsionków o 55%. Inhibitory ACE mogą również wywierać korzystny wpływ poprzez swoje działanie na włóknienie i apoptozę w aparacie sercowo-naczyniowym. W badaniu przeprowadzonym przez Nakashimę i wsp. po raz pierwszy wykazano, że angiotensyna II przyczynia się do remodelingu elektrycznego. W tym badaniu kandesartan lub kaptopril były w stanie zapobiec skróceniu efektywnego okresu refrakcji w przedsionkach podczas szybkiej stymulacji przedsionkowej, podczas gdy angiotensyna II miała odwrotny efekt. Nowsze badania wykazały, że losartan jest w stanie odwrócić proces włóknienia u osób z nadciśnieniem tętniczym, niezależnie od działania przeciwnadciśnieniowego leku. Blokada receptora angiotensyny II typu I może więc wiązać się z hamowaniem syntezy kolagenu typu I i regresją włóknienia mięśnia sercowego. W innych badaniach oceniano wpływ leków antyarytmicznych na kanały potasowe w miocytach przedsionków i komór.10 Dane zestawione z różnych badań z zastosowaniem inhibitorów ACE również potwierdzają, że układ renina-angiotensyna-aldosteron działa jako mediator przebudowy przedsionków w migotaniu przedsionków.
Mimo tych możliwości farmakologicznych nie należy zapominać, że ablacja cewnikowa okazała się skuteczna w leczeniu różnych typów arytmii. Niektóre przypadki migotania przedsionków mogą być leczone poprzez ablację substratów odpowiedzialnych za częstoskurcz nadkomorowy oraz ognisk arytmogennych w żyłach płucnych. Uważamy, że strategie leczenia zaproponowane w odpowiedzi na wyniki badań AFFIRM i RACE nie są najlepsze. Z pewnością potrzebne są nowe kontrolowane i randomizowane badania, prawdopodobnie z zastosowaniem kombinacji dwóch leków, takich jak leki antyarytmiczne i nieantyarytmiczne, aby udzielić ostatecznej odpowiedzi na te pytania. Pacjenci z migotaniem przedsionków powinni być również poddawani leczeniu wstępnemu przed poddaniem ich kardiowersji elektrycznej. Takie leczenie wstępne stale się poprawia.
Natychmiastowa reakcja na badanie AFFIRM jest taka, że powinniśmy zapomnieć o kardiowersji migotania przedsionków, ale uważamy, że taka odpowiedź jest zdecydowanie błędna. Zamiast tego należy sformułować nowe zalecenia, takie jak: a) kontrola rytmu serca może być dopuszczalna w zależności od okoliczności klinicznych, wieku i ryzyka udaru mózgu; b) wielu pacjentów z przetrwałym migotaniem przedsionków będzie nadal wymagało przewlekłego leczenia przeciwzakrzepowego niezależnie od opcji terapeutycznej; c) u bardzo objawowych pacjentów, takich jak osoby z dysfunkcją rozkurczową lub przerywanymi nawrotami migotania przedsionków, kontrola rytmu serca może być wyraźnie niewystarczająca i należy również kontrolować rytm zatokowy; d) u niektórych starszych pacjentów, a zwłaszcza u tych z czynnikami ryzyka udaru mózgu, kardiowersja nie przynosi korzyści i dlatego należy stosować wyniki badania AFFIRM, oraz e) przezskórna ablacja w leczeniu migotania przedsionków jest obiecująca, co potwierdzono w artykule redakcyjnym i artykule opublikowanym niedawno w Revista Española de Cardiología.11 Ablacja może być opcją terapeutyczną z wyboru u niektórych pacjentów z objawowym napadowym migotaniem przedsionków, które nawraca mimo leczenia farmakologicznego.
WNIOSKI
Starsi pacjenci z utrwalonym bezobjawowym migotaniem przedsionków i czynnikami ryzyka zatorowości są kandydatami do kontroli częstości rytmu komór i przewlekłego podawania leków przeciwzakrzepowych. U wielu chorych nadal wyraźnie uzasadniona jest kardiowersja elektryczna. Pacjenci z epizodami nawracającego i opornego na leczenie napadowego migotania przedsionków są idealnymi kandydatami do ablacji cewnikowej.
.