Klipsy do tętniaków: What every resident should know Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P Neurol India

NI FEATURE: THE QUEST – COMMENTARY

Year : 2015 | Volume : 63 | Issue : 1 | Page : 96-100

Aneurysm clips: Co każdy rezydent powinien wiedzieć
Gopalakrishnan Madhavan Sasidharan1, Savitr B V Sastri2, Paritosh Pandey3
1 Department of Neurosurgery, Jawaharlal Institute of Postgraduate Medical Education and Research, Pondicherry, India
2 Consultant Neurosurgeon, Yashoda Hospital, Secunderabad, Telangana, India
3 Consultant Neurosurgeon, Manipal Hospital, Bengaluru, Karnataka, India

Correspondence Address:
Dr. Paritosh Pandey
Consultant Neurosurgeon, Manipal Hospital, HAL Airport Road, Bengaluru – 560 017, Karnataka
Indie

Source of Support: Brak, Conflict of Interest: Brak

Check

DOI: 10.4103/0028-3886.152666

Jak cytować ten artykuł:
Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Aneurysm clips: Co każdy rezydent powinien wiedzieć. Neurol India 2015;63:96-100

Jak cytować ten URL:
Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Aneurysm clips: Co każdy rezydent powinien wiedzieć. Neurol India 2015 ;63:96-100. Dostępne z: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2015/63/1/96/152666

” Evolution of Aneurysm Clips and Basic Principles

Ewolucja klipsów do tętniaków jest świadectwem nieustępliwości i pomysłowości neurochirurgów naczyniowych oraz ich dążenia do opracowania leku na chorobę, kiedyś uważaną za niemożliwą do pokonania. Klipsy do tętniaków przeszły wiele zmian, zarówno w materiałach, z których zostały wykonane, jak i w skomplikowanej konstrukcji ich mechanizmów. W miarę jak wewnątrznaczyniowe metody leczenia tętniaków wewnątrzczaszkowych zyskują coraz większą akceptację i szersze zastosowanie, wiedza na temat ewolucji i podstawowych zasad stosowania klipsów do tętniaków może być coraz mniej znana obecnym adeptom neurochirurgii. Niniejszy artykuł jest próbą zainspirowania początkującego neurochirurga poprzez opowiedzenie historii ewolucji tego niezwykłego instrumentarium. Opiszemy również podstawowe zasady jego stosowania.

” Ewolucja konstrukcji i mechaniki klipsów

Nowoczesne klipsy do tętniaków są wynikiem prawie stuletnich innowacji, począwszy od klipsów Cushinga z ciągliwego srebra i Mayfielda z możliwością repozycjonowania klipsów sprężynujących, aż do ich obecnego, nowoczesnego awatara. Dandy był pierwszym, który zastosował klips na tętniaku. W 1937 roku zastosował srebrny klips w kształcie litery V na szyi tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA) i uzyskał doskonałe wyniki. Mechanizm otwierania i zamykania klipsa jest podstawą do podziału klipsów na typ U/V, pivot, mobile fulcrum i alfa. Rycina 1: Schemat różnych konstrukcji klipsów. (a) Klips typu V z kołnierzem typu Olivecrona. Naciskanie ostrzy powoduje deformację klipsa i zamknięcie tętniaka. Wytworzona niebezpiecznie duża siła może spowodować uszkodzenie szyi. Typ U zmniejsza to ryzyko i poprawia siłę trzymania na końcówce. (b) Klips typu Pivot z centralnym punktem obrotu i zewnętrzną sprężyną. (c) Ruchomy klips typu fulcrum. Ostrza stykają się ze sobą, ale nie krzyżują się u podstawy. (d) Klips typu Alpha. Zauważ, że ostrza krzyżują się
Kliknij tutaj aby zobaczyć

Klips obrotowy przypomina szpilkę do ubrań z centralnym punktem obrotu i zewnętrznym mechanizmem sprężynowym umożliwiającym otwieranie b. Przykłady takich klipsów obejmują klipsy Heifetz i Lougheed-Kerr.
Kolejnym osiągnięciem w projektowaniu klipsów było opracowanie klipsów, które nie posiadały zewnętrznych sprężyn, ale były zaprojektowane do otwierania i zamykania w oparciu o elastyczne właściwości metalu i kształt samego klipsa. Pierwszym z nich był ruchomy klips Scoville’a, którego zaletą było to, że nie zatrzymywał gałęzi ani ściany naczynia w punkcie obrotu. c. Klips Scoville’a miał jednak tendencję do ześlizgiwania się.
Klips alfa jest najbardziej rozpowszechnioną konstrukcją dostępną obecnie. d. Szeroko rozpowszechnione klipsy Yasargil i Sugita są zgodne z tą konstrukcją. Jest to po prostu skrzyżowany projekt wału, który przypomina pierwszą grecką literę „α”.
Klipsy są również klasyfikowane jako standardowe i mini w oparciu o ich rozmiar. Są one dostępne w różnych kształtach i rozmiarach. In-vogue Sugita i Yasargil klipy są dostępne jako standardowe, mini, i extra-długie rozmiary. Są one również w niezliczonych kształtach – proste, zakrzywione do przodu, do tyłu i na boki, wygięte do przodu, do tyłu i na boki oraz bagnetowe.
Dodatkowo, klipsy mogą być również fenestrowane. Fenestrowany klips ma drugą pętlę poza alfa, aby włączyć gałąź w razie potrzeby. Kees wykonał klips fenestrowany w ciągu jednej nocy, kiedy profesor Drake poprosił go o wykonanie specjalnego klipsa dla niemożliwego do zaciśnięcia tętniaka rozwidlenia tętnicy podstawnej. Tętnica tylna mózgu po stronie przeciwnej została zachowana w obrębie fenestracji.
Wybrane typy klipsów, które zasługują na wzmiankę, to klipsy wzmacniające, klipsy typu t-bar i klipsy do przeszczepu Sundta. Klips wspomagający jest używany do wzmocnienia długiego klipsa umieszczonego w szyi tętniaka olbrzymiego. Długie klipsy mają małą siłę zamykania na końcu. Klips booster pasuje do długiego klipsa wzmacniając zamknięcie na szyi i zapobiegając jego zsunięciu. Klipsy typu T-bar pomagają w rekonstrukcji tętnicy głównej, ponieważ posiadają poziomy segment, który jest prostopadły do kierunku działania samego klipsa. Poziomy segment zamyka szyję, podczas gdy tętnica główna jest włączona do fenestracji. Klips Sundt zawiera siatkę dakronową do naprawy ściany naczynia przypadkowo rozerwanej podczas operacji. Klipsy te, choć obecnie rzadko dostępne, mogą być stosowane w tętniakach pęcherzowych lub podczas katastrofalnych rozdarć szyi tętniaka.

” Materiałoznawstwo w klipsach do tętniaków

Najwcześniejsze klipsy do tętniaków były wykonane z materiałów tradycyjnie uważanych za biologicznie obojętne, takich jak srebro. W dłuższym okresie czasu srebro ma skłonność do wywoływania znacznej reakcji tkankowej i tendencję do korodowania in vivo. Kolejnym materiałem z wyboru była stal. Stopy stali nierdzewnej takie jak 301 SS były używane do produkcji najwcześniejszych klipsów typu Drake i Yasargil. Chirurdzy wytwarzali nawet klipsy ze złota pozyskiwanego ze sklepów stomatologicznych! Wraz z popularyzacją obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI) wzrosło zapotrzebowanie na klipsy kompatybilne z MR, co doprowadziło do zastosowania specjalnych stopów, takich jak MP 35 N (Sundt Slim-Line), stopów kobaltu, takich jak Phynox (Yasargil FE) lub Eligiloy (Sugita Standard). W obecnej praktyce zarówno klipsy Yasargil jak i Sugita są wykonane z tytanu klasy medycznej. Klipsy tytanowe w porównaniu z klipsami Phynox w minimalnym stopniu zakłócają pracę tomografii komputerowej (CT) i rezonansu magnetycznego. Ostatnio stworzono również klipsy ceramiczne, aby jeszcze bardziej zmniejszyć szanse na pogorszenie obrazu MR z powodu artefaktów podatności.
Klipsy tymczasowe i stałe są klasyfikowane według siły zamykania, jaką generują. To rozróżnienie jest ważne, gdy rozważa się potrzebę tymczasowej okluzji naczynia macierzystego lub proksymalnego przed zabezpieczeniem tętniaka.
Najnowsze klipsy tymczasowe Yasargil i Sugita wykazują ciśnienie zamykające odpowiednio pomiędzy 0,88-1,08N (90-110g) i 0,69N (70g). Stałe klipsy mają nacisk zamykający 1,27-1,47 N (130-150 g, Sugita) i 1,47-1,96 N (150-180 g, Yasargil). Ciśnienie zamykania jest najniższe na czubku i maksymalne na czopie. Badania wykazały, że ciśnienie zamykające może być niebezpiecznie wysokie w pobliżu czopa i może spowodować pęknięcie tętniaka nawet po zastosowaniu tymczasowego klipsa.
W ciągu ostatnich wielu lat klipsy do tętniaków ewoluowały, stając się bezpieczniejsze, bardziej uniwersalne i prezentując bogatą gamę rozmiarów, kształtów i materiałów. Rozszerzone armamentarium pomaga chirurgowi naczyniowemu poradzić sobie z niemal każdą konfiguracją tętniaka.

” Podstawowe zasady klipsowania

Klipsowanie tętniaka wymaga planowania i celowej dysekcji. Spokojny chirurg, siedząc na krześle operacyjnym, opierając łokcie i ręce w ergonomicznej pozycji, może opanować drżenie i zwiększyć swoją sprawność ruchową. Sterowanie mikroskopem za pomocą ust umożliwia drobne zmiany kąta wizualizacji bez odrywania rąk. Ostra dysekcja pajęczynówki i delikatne sondowanie zaokrąglonym dyssektorem odsłaniają anatomię szyi tętniaka, powiązanych gałęzi i perforatorów, omijając kopułę.
Ryzykowne manewry, takie jak uwolnienie naczynia przylegającego do kruchej kopuły tętniaka lub przesunięcie stałego klipsa, są wykonywane po tymczasowym klipsowaniu w celu zmiękczenia tętniaka.
Chirurg musi widzieć obie strony szyi i dwa ostrza klipsów w momencie ich zakładania. Aby osiągnąć ten cel, mikroskop musi być ustawiony pod kątem. Jednak w tym widoku zwykle nie widać końcówek ostrzy po ich wysunięciu i zamknięciu. Po nałożeniu preparatu mikroskop jest ustawiany pod kątem skośnym, aby sprawdzić, czy ostrza klipsów całkowicie ominęły szyjkę. Kiedy szyja tętniaka zostaje ściśnięta przez ostrza klipsów, średnica szyi zwiększa się o około 50%. Dlatego też ostrza klipsów powinny być o tyle dłuższe (1,5 raza większe od średnicy szyi). Niepełne zamknięcie szyi po stronie dystalnej szyi tętniaka jest najczęstszą przyczyną utrzymującego się wypełnienia kopuły. W większości przypadków klips można przesunąć do przodu, aby całkowicie zamknąć szyję. Zgłaszano również bardzo rzadkie przypadki przetrwałego wypełnienia tętniaka przez niewielką szczelinę w proksymalnej części stosunkowo krótkiego klipsa typu Yasargil lub Sugita, który został założony zbyt daleko.
Niekompletne zamknięcie końców ostrza może również wystąpić, ponieważ proksymalne części ostrzy są utrzymywane w pozycji otwartej przez obfitą lub miażdżycowatą tkankę tętniaka. W takiej sytuacji można wykonać klipsowanie tandemowe z użyciem klipsa fenestrowanego. Najpierw umieszcza się klips fenestrowany, a następnie zamyka się proksymalną część szyi dodatkowymi klipsami prostymi.

” Direction of the Clip

Ważne jest, aby zrozumieć podstawowe zasady aplikacji klipsów i pamiętać o regułach Rhotona dotyczących powstawania tętniaków. Reguły te mówią, że (i) tętniaki powstają w miejscach rozgałęzień tętnicy macierzystej (rozgałęzienie boczne lub bifurkacja), (ii) tętniaki powstają na zakrętach lub łukach zewnętrznej ściany tętnicy, gdzie stres hemodynamiczny jest największy, (iii) tętniaki wskazują kierunek, w którym płynęłaby krew, gdyby nie było zakrętu w miejscu tętniaka, oraz (iv) każdy tętniak jest związany z zestawem tętnic perforujących, które należy zachować. W związku z tym, zgodnie z zasadą 1, klipsy należy zakładać prostopadle do tętnicy dośrodkowej i równolegle do gałęzi odśrodkowych w przypadku tętniaków rozwidlających się, natomiast zgodnie z zasadami 2 i 3, klipsy zakłada się równolegle do tętnicy głównej w przypadku tętniaków na zakrętach (tętniaki tętnicy okulistycznej i tętnicy podwzgórzowej górnej (SHA)). Zgodnie z zasadą 4 klips jest zakładany równolegle do linii perforatorów w poprzek podstawy tętniaka.
Kierunek zakładania klipsa powinien być w miarę możliwości równoległy do kierunku naczynia macierzystego i szyi. Taki kąt zapobiega załamaniu w naczyniu macierzystym, a także pozwala uniknąć zaczepienia perforatorów na końcu klipsa. Istnieje większe prawdopodobieństwo pęknięcia szyi tętniaka, jeśli klips jest umieszczony prostopadle do tętnicy macierzystej. W przypadku tętniaków tętnicy łączącej przedniej, tętnicy środkowej mózgu (MCA), rozwidlenia tętnicy podstawnej, tętnicy okulistycznej ICA i wielu innych tętniaków kluczowe jest równoległe umiejscowienie klipsów. W przypadku tętniaków ICA skierowanych ku dołowi, takich jak tętniaki podwzgórza górnego, preferuje się klipsy z fenestracją pod kątem prostym, włączając ICA w fenestrację. Jednak w przypadku niektórych tętniaków, takich jak tętniak łączący tylny (PCOM), prostopadłe umieszczenie klipsa jest często wystarczające i bezpieczne.

” Temporary Clip: A Rule or a Choice?

Wielu chirurgów opowiada się za niemal rutynowym stosowaniem klipsów tymczasowych na naczyniu macierzystym, zwłaszcza w pękniętych tętniakach, przed ostateczną dyssekcją i założeniem klipsa stałego. Tymczasowy klips zmiękcza tętniaka i czyni szyję bardziej elastyczną, ułatwiając rozcięcie przylegających naczyń. Planowe założenie klipsa tymczasowego zmniejsza ryzyko masywnej utraty krwi i zaciemnienia pola operacyjnego w przypadku pęknięcia. Szczególną sytuacją, w której można rozważyć unikanie czasowego zakładania klipsów, jest sytuacja, gdy naczynia są bardzo zmienione miażdżycowo. Kilku chirurgów unika jednak rutynowego zakładania klipsów tymczasowych i rezerwuje ich użycie tylko w przypadku śródoperacyjnego pęknięcia tętniaka.
Klipsy tymczasowe
Nieoptymalnie założony klips można zwykle wykorzystać jako klips tymczasowy, nie usuwając go pochopnie, lecz układając inny klips na wierzchu lub pod spodem, a następnie usuwając pierwszy. Taki manewr jest szczególnie przydatny w przypadku przedwczesnego krwawienia z tętniaka. Klips tymczasowy może być stosowany jako środek tymczasowej kontroli przepływu, gdy nie udaje się ustalić kontroli proksymalnej.

” Examples of Different Types of Clips Used in Various Aneurysms: Case Scenarios

Tętniaki tętnicy PCOM
Większość tętniaków PCOM klipsuje się za pomocą prostego klipsa prostego. Tętnica PCOM zwykle powstaje proksymalnie w stosunku do szyi tętniaka a. Tętniak skierowany bardziej dośrodkowo może wymagać zastosowania klipsa fenestrowanego pod kątem prostym.

Rycina 2: (a) Tętniak bocznie wystający z tętnicy PCOM jest klipsowany klipsem prostym. Należy uwidocznić oba ostrza klipsa oraz boki tętniaka, a początki tętnicy PCOM i tętnicy choroidalnej przedniej powinny być wolne. (b) Tętniaki MCA mają zwykle szeroką podstawę, są miażdżycowo zmienione i mogą wymagać wielokrotnego klipsowania. Tutaj przednio wystająca część tętniaka prawej MCA została zaklipsowana prostym klipsem równolegle do M1, a część wystająca do tyłu została obliterowana klipsem fenestrowanym. (c i d) Należy zauważyć, że pięta klipsa fenestrowanego przecina się z klipsem prostym. PCOM = posterior communicating, MCA = middle cerebral artery Click here to view

Tętniaki MCA
Tętniaki MCA są klipsowane na wiele sposobów: klipsowanie proste, klipsowanie wielokrotne, klipsowanie fenestrowane i rekonstrukcja naczyń b, c i d. Ważne jest, aby ostrza klipsa umieścić równolegle do gałęzi. W przypadku tętniaka o szerokiej podstawie może to wymagać zastosowania zakrzywionego klipsa, dopasowanego do krzywizny bifurkacji. Niewielką pozostałość szyi można zaklipsować dodatkowym małym klipsem typu mini-clip.
Tętniaki tętnicy łączącej przedniej
Tętniaki wystające ku dołowi można łatwo zaklipsować prostym klipsem prostym, uważając, aby nie objąć kontralateralnego A1 na dystalnym końcu klipsa a-d. Podobnie tętniaki wystające ku przodowi można zaklipsować prostym lub zakrzywionym klipsem. Podczas klipsowania tętniaków uwypuklających się ku górze, ipsilateralne A2 może przeszkadzać w szyi. Jedną z opcji jest manipulowanie prostym klipsem przed lub za A2, zamykając go równolegle do segmentu komunikującego. Jeśli nie jest to możliwe, można zastosować prosty klips z fenestracją, oszczędzając ipsilateralną A2 w fenestracji. Tętniaki skierowane do tyłu są najtrudniejsze i zazwyczaj wymagają zastosowania klipsa z fenestracją kątową, otaczającego ipsilateralne A1, A2 i/lub sam kompleks ACOM.

Rycina 3: Tętniaki ACOM wystające do wewnątrz i do przodu klipsuje się klipsami prostymi. Tętniaki uchodzące ku dołowi zasłaniają kontralateralną A1. (a) Zauważ, że ostrza klipsów zatrzymują się przed kontralateralnym A2, który jest ukryty przez przednio wystającego tętniaka (b). Klips był manipulowany przed ipsilateralną A1. W przypadku projekcji górnej (c) zastosowano klipsowanie tandemowe, tak aby klipsy nie były prostopadłe do perforatorów. W przypadku tętniaków o projekcji tylnej, które otaczają ipsilateralną A1 (D), zastosowano klipsy z fenestracją kątową. ACOM = Anterior communicating Kliknij tutaj, aby zobaczyć

Tętniaki supraklinoidalne ICA
Tętniaki te są klipsowane po nawierceniu przedniego wyrostka kolczystokomórkowego i przecięciu dystalnego pierścienia duralnego w celu całkowitego uwidocznienia szyi. Tętniaki ICA-okulistyczne są zwykle klipsowane prostym klipsem bocznym a i b. Czasami może być konieczne pobranie tętnicy okulistycznej w fenestracji. Z kolei tętniaki podwzgórzowe górne wymagają zastosowania klipsa fenestrowanego pod kątem prostym, ujmującego ICA w obrębie fenestracji. Ważne jest zachowanie PCOM i tętnicy choroidalnej przedniej w tym klipsowaniu.

Rycina 4: (a) Tętniaki okulistyczne ICA wymagają klinoidektomii. Widoczna jest pozostałość struty optycznej i pierścień duralowy. Mały tętniak został zaklipsowany za pomocą lekko zakrzywionego klipsa. (b) Szyjka tętniaka tętnicy ICA-superior hypophyseal znajduje się z dala od chirurga za ICA. Zamyka się go za pomocą klipsa z fenestracją. Klips może być prawidłowo przesunięty przez szyję poza pierścień proksymalny tylko wtedy, gdy dystalny pierścień duralny jest dobrze rozcięty. ICA = Internal carotid artery Click here to view

Tętniaki rozwidlenia tętnicy szyjnej wewnętrznej
Tętniaki wystające ku przodowi klipsuje się klipsem prostym, równoległym do obu PCA. Podobnie, tętniaki wystające do przodu są klipsowane z boczną trajektorią klipsa, przy użyciu prostego klipsa. W przypadku tętniaków wystających bardziej ku tyłowi może być konieczne zastosowanie klipsa fenestrowanego, z pobraniem ipsilateralnego PCA w fenestracji.

” References

	Louw DF, Asfora WT, Sutherland GR. Krótka historia klipsów do tętniaków. Neurosurg Focus 2001;11:E4.
	Clip Finder – The Aneurysm-Clip-Identification-Tool . Dostępne od: http://clipfinder.klinikum.uni-muenchen.de/en/start.htm .
	Fox JL. Vascular clips for the microsurgical treatment of stroke. Stroke 1976;7:489-500.
	Sutherland GR, Kelly JJ, Boehm DW, Klassen JB. Ceramic aneurysm clips. Neurosurgery 2008;62:ONS400-5.
	YASARGIL_Aneurysm.pdf . Dostępne od: http://www.bbraun.com/documents/Nanosites/YASARGIL_Aneurysm.pdf .
	sugita2.pdf . Dostępne od: http://www.mizuhomedical.jp/sugita2.pdf .
	Celik O, Niemelä M, Romani R, Hernesniemi J. Inappropriate application of Yaºargil aneurysm clips: Nowe spostrzeżenie i uwaga techniczna. Neurosurgery 2010;66:84-7.
	Lawton MT. Seven aneurysms tenets and techniques for clipping . New York: Thieme; 2011. Available from: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&scope=site&db=nlebk&db=nlabk&AN=534236 .

Ryciny

, , ,