Kompleks Buforda

Chris Mallac przygląda się rzadkiemu i słabo rozpoznanemu wariantowi normalnej anatomii barku, znanemu jako kompleks Buforda. W kontynuacji naszej serii 'niecodziennych urazów’ analizuje, w jaki sposób różni się on od normalnej anatomii przedniej części barku oraz jakie są implikacje dla klinicystów.

Washington Wizards guard John Wall (2) trzyma się za bark po tym, jak został powalony na boisko. Credit: Geoff Burke-USA TODAY Sport.

Kompleks Buforda jest stosunkowo rzadkim i słabo rozpoznanym wariantem normalnej anatomii barku, który wpływa na przednio-boczną błonę maziową i więzadło poboczne środkowe (MGHL). Niektórzy badacze uważają, że jest to „normalny” wariant, który jest rzadko spotykany w barkach w badaniach MRI i rutynowych artroskopiach barku. Inni uważają, że może być ono związane ze zwiększeniem szansy na wystąpienie wewnątrzstawowej patologii barku.

Anatomia i biomechanika

Więzadła pośladkowe obejmują:

• Więzadło pośladkowe górne (SGHL).
• Wiązadło pośrodkowe (MGHL)
• Zespół więzadła podkolanowego (IGHL), utworzony przez pasmo przednie, pasmo tylne i zagłębienie pachowe stawu.

Wiązadła te są fałdami torebki stawowej kości ramiennej, rozciągającymi się od przedniego i dolnego brzegu panewki kości ramiennej do okolicy anatomicznej szyjki kości ramiennej (patrz rycina 1)(1-3).

Rycina 1: „Normalne” ramię z ustrukturyzowanym MGHL i kompletną błoną maziową

„Normalne” MGHL jest przyczepione do przedniej powierzchni łopatki i przyśrodkowo do brzegu stawowego. Następnie leży skośnie, za górnym brzegiem mięśnia podłopatkowego i łączy się z torebką przednią. Dystalnie przyczepia się do przedniego aspektu bliższej nasady kości ramiennej, poniżej wstawki mięśnia SGHL(4,5). Normalne warianty anatomiczne dotyczą MGHL częściej niż innych więzadeł; powszechne warianty więzadła przedniego środkowego łokciowego obejmują otwór podłopatkowy, MGHL przypominający sznur i kompleks Buforda(6)(omówione poniżej).

Przedział mankietu rotatorów to przestrzeń znajdująca się pomiędzy przednim brzegiem mięśnia nadgrzebieniowego i górnym brzegiem mięśnia podłopatkowego. Torebka stawowa, która pokrywa tę przestrzeń, zawiera więzadło kruczo-obojczykowe i SGHL oraz stanowi podporę dla głowy długiej ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia. Ta przestrzeń anatomiczna jest ściśle związana z błoną maziową górną i MGHL.

Błona maziowa przednia górna jest najczęstszym miejscem występowania prawidłowych zmian anatomicznych wargowo-więzadłowych. Spektrum zmian anatomicznych obejmuje błonę maziową przednią górną, która jest bezpiecznie połączona z obręczą panewki, różnej wielkości wgłębienia podłopatkowe, oderwanie błony maziowej oraz całkowity brak błony maziowej(6-10).

Stabilność stawu szczytowo-obojczykowego

Najważniejszym czynnikiem wpływającym na przednią stabilność stawu szczytowo-obojczykowego jest mechanizm przedniej torebki. Obejmuje on:

• Torebkę włóknistą.
• Więzadła stawu łokciowego.
• Błonę maziową i jej zagłębienia.
• Włóknistą błonę maziową.
• Mięsień podłopatkowy i ścięgno.
• Okostna łopatki.

Względny udział każdego z więzadeł łopatkowo-ramiennych w stabilizacji stawu był przedmiotem wielu dyskusji. Twierdzi się, że z powodu braku MGHL i SGHL u dużej liczby osób, około 15 do 21%(4,11), ich względne znaczenie dla stabilności stawu ramiennego jest wątpliwe(12,13). Badania dysekcji więzadeł stawu ramienno-łopatkowego sugerują, że IGHL jest najważniejszą strukturą, podtrzymującą bark przy 90-stopniowej abdukcji i rotacji zewnętrznej(14). Ponadto, kiedy O’Connell i wsp. mierzyli napięcie więzadeł pośladkowo-ramiennych u zwłok po zastosowaniu kontrolowanego zewnętrznego momentu obrotowego, okazało się, że MGHL podlega największemu napięciu (wraz z IGHL), kiedy ramię znajdowało się w pozycji 45 i 90 stopni abdukcji(15). Dlatego też MGHL jest najprawdopodobniej ważnym stabilizatorem wraz z IGHL.

Kompleks Buforda

Kompleks Buforda jest anatomicznym wariantem anatomii przednio-tylnej stawu ramiennego. Został on po raz pierwszy opisany przez Williamsa i wsp., którzy odkryli, że w niektórych barkach stwierdzono nieobecną błonę maziową przednio-tylną ze strukturą przypominającą sznur, która przypominała MGHL(16). Co więcej, badacze dokonali przeglądu artroskopowych nagrań wideo z 200 artroskopii barku i stwierdzili, że 1,5% badanych miało kompleks Buforda.

Ten podobny do sznura MGHL wywodzi się bezpośrednio z błony maziowej górnej u podstawy ścięgna mięśnia dwugłowego i krzyżuje się ze ścięgnem mięśnia podłopatkowego, aby wstawić się na kości ramiennej. Brakuje błony maziowej w przednio-górnej części panewki, a pozostałe błony maziowe w pozostałych trzech kwadrantach pozostają nienaruszone.

W późniejszej pracy naukowej grupa badaczy z Teksasu przyjrzała się bliżej wardze maziowej górnej podczas rutynowych artroskopii. Stwierdzili oni, że kompleks Buforda jest bardziej rozpowszechniony niż proponowali to Williams i wsp. Stwierdzili, że w 108 badanych ramionach wskaźnik występowania kompleksu Buforda wynosił 6,5%.

Od tego czasu chirurdzy barku i radiolodzy twierdzą, że ten układ anatomiczny może być mylony ze zmianą patologiczną w badaniach obrazowych i podczas artroskopii(6). Rozpoznanie tej zmiany przez radiologa jest zatem pożądane, aby uniknąć fałszywie dodatniego rozpoznania rozerwania wargowej części kości ramiennej i niepotrzebnej operacji(6,16). Rycina 1 poniżej przedstawia „normalne” ramię z ustrukturyzowanym MGHL i kompletną błoną maziową. Rycina 2 z drugiej strony pokazuje jak labrum i MGHL wyglądają inaczej w kompleksie Buforda.

Czy to jest problem?

Wielu radiologów i chirurgów ortopedycznych uważa, że kompleks Buforda jest rzadkim, ale „normalnym” wariantem anatomii barku. Jednak inni twierdzą, że może on predysponować do określonych patologii barku. Brak błony maziowej przedniej górnej teoretycznie powoduje koncentrację sił na błonie maziowej górnej i w miejscu przyczepu ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia, co może predysponować pacjenta do uszkodzenia SLAP i innych zmian wewnątrzstawowych. Podsumowując kilka badań, które dotyczyły patologicznej natury kompleksu Buforda:

1. Rao i wsp. stwierdzili, że osoby z kompleksem Buforda miały większy zakres ruchu zarówno w aktywnej, jak i pasywnej rotacji wewnętrznej z ramieniem w abdukcji(18). Może to predysponować więzadło poboczne górne i błonę maziową do większych sił rozciągających i urazów.
2. Grupa japońskich badaczy stwierdziła w studium przypadku, że pacjent z kompleksem Buforda cierpiał na nawracające tylne zwichnięcie stawu ramiennego. Twierdzą oni, że brak przednio-górnej błony maziowej i prawidłowe MGHL predysponowałyby pacjenta do nadmiernej translokacji głowy kości ramiennej(19).
3. Illahi i wsp. stwierdzili, że osoby z kompleksem Buforda lub „otworem podłopatkowym” miały 56% szans na wystąpienie również uszkodzenia błony maziowej przednio-górnej (SLAP) w porównaniu z ramionami, które nie miały tych wariantów(17). Z drugiej strony normalne barki miały tylko 12% szans na wystąpienie zmiany SLAP(17).
4. Popierając powyższe, Bents i Skeete stwierdzili, że w 235 barkach badanych pod artroskopią, 2,5% miało kompleks Buforda, a spośród nich 83% miało również zmianę SLAP. W porównaniu z 17,5% w barkach bez kompleksu Buforda(20).
5. Canillas i wsp. przedstawili przypadek kompleksu Buforda związanego z niestabilnością przednią kości ramiennej, w którym wykonano artroskopowe ponowne przyłączenie sznurowatego MGHL z doskonałym wynikiem(21).

Wskazania dla klinicystów i sportowców

Aczkolwiek obecność kompleksu Buforda jest rzadka – występuje w zaledwie 1,5% do 6,5% barków – jeśli wystąpi, może stanowić potencjalny problem dla sportowca uprawiającego sporty napowietrzne. Więzadła barku są kluczowe dla zapewnienia pasywnego wsparcia dla stawu ramienno-łopatkowego podczas pozycji końcowego zakresu ruchu. Jak wspomniano powyżej, MGHL przyczynia się wraz z IGHL do ograniczenia rotacji zewnętrznej zarówno przy 45 jak i 90 stopniach abdukcji.

W przypadku sportowców uprawiających sporty na wysokości głowy, takich jak pływacy, sportowcy uprawiający cross fit, gimnastycy i tenisiści, można argumentować, że obecność kompleksu Buforda może sprawić, że bark będzie bardziej podatny na niewielkie niestabilności z powodu niedoboru MGHL i błony maziowej przednio-tylnej. Może to spowodować przeciążenie innych struktur w kompleksie kość ramienna-głowa, takich jak ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego, ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia i ścięgno mięśnia podłopatkowego.

Jest to potencjalne, choć rzadkie schorzenie, które klinicyści muszą brać pod uwagę, gdy mają do czynienia z barkami sportowców, u których występują uszkodzenia mankietu rotatorów i uszkodzenia SLAP. Kompleks Buforda może być uwidoczniony na artogramie rezonansu magnetycznego (MRA) i może być wykryty podczas rutynowych badań artroskopowych. Badania nad kompleksem Buforda i potencjalnym dylematem, jaki stwarza dla sportowców, nie były prowadzone.

Jako że jest to wariant anatomiczny, jedyną możliwą opcją leczenia, gdyby była potrzebna, byłaby chirurgiczna korekcja wady poprzez augmentację rdzenia jak MGHL. Jednakże empiryczne dowody na powodzenie takiej procedury są słabe, a w literaturze opisano tylko kilka anegdotycznych przypadków.

Z perspektywy niechirurgicznej można również anegdotycznie argumentować, że selektywne ćwiczenia izolacyjne mięśnia podłopatkowego mogą aktywnie zwiększać stabilność przedniej części barku i w pewnym stopniu kompensować niedobór MGHL. Aby wyizolować mięsień podłopatkowy możemy zastosować ćwiczenie aktywujące w pozycji wyciskania brzucha (patrz rysunek 3):

Aby wykonać ćwiczenie aktywujące w pozycji wyciskania brzucha:

1. Umieść taśmę lub tubing wokół nadgarstka (nie dłoni). Jeśli taśma znajduje się wokół dłoni, będzie zachęcać do zgięcia nadgarstka w celu wykonania ruchu.
2. Trzymaj łokieć szeroko i trzymaj dłoń na brzuchu (ta pozycja minimalizuje lat dorsi).
3. Drugą ręką palpacyjnie obejmij pec major (używając kciuka) i lat dorsi (używając palców). Nie chcemy, aby te mięśnie się skurczyły.
4. Powoli, w małym zakresie, odsuń rękę od brzucha, a następnie z powrotem do środka. Łokieć nie powinien się poruszać ani zmieniać pozycji. Jest to po prostu mały ruch rotacyjny barku w rotacji wewnętrznej i zewnętrznej.
5. Wykonuj zestawy o wysokiej powtarzalności, takie jak trzy zestawy po 20-30 powtórzeń, ponieważ mięsień ten musi być trenowany pod kątem wytrzymałości.

Wnioski

Kompleks Buforda jest rzadkim, ale pozornie „normalnym” wariantem anatomii barku. Jednakże niektórzy autorzy sugerują, że jego obecność może powodować przeciążenie innych struktur barku, które ograniczają ruchy, takich jak ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia i mankiet rotatorów. Jego obecność powinna być brana pod uwagę u sportowców z powtarzającymi się bólami barku, które są przypisywane uszkodzeniom mankietu rotatorów i SLAP.

1. AJR Am J Roentgenol 1988; 150:151-158
2. AJR Am J Roentgenol 1986; 146:361-367
3. AJR Am J Roentgenol 1998; 171:1229-1236
4. Radiology 1995; 196:27-32
5. Radiology 1994; 190:654-651
6. Snyder SJ. Artroskopia diagnostyczna: anatomia prawidłowa i odmiany. In: Snyder SJ, ed. Artroskopia stawu ramiennego. New York: McGraw-Hill, 1994:175-214
7. Detrisac DA, Johnson LI. Arthroscopic shoulderanatomy: pathologic and surgicalimpiications. Thorofare, NJ: Slack, 1987
8. Stoller D , Wolf EM. The shoulder. In: Stoller DW, ed. Magnetic resonance imaging in orthopaedics and sports medicine. Philadelphia: Lippincott, 1993:511-632
9. Clin North Am 1993;1 :125-142
10. Semin Roentgenol 1995;30:224-239
11. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:667-672
12. Clin Sports Med 1991; 10:783-788
13. Clin Orthop 1993; 291:54-66
14. J Bone Joint Surg Am 1981; 63:1208-1217
15. Am J Sports Med 1990; 18:579-584
16. 1994 Jun;10(3):241-7
17. 2002 Oct;18(8):882-6
18. J Bone Joint Surg Am.2003 Apr;85-A, (4):653-9
19. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. 2016. 7. 55-60
20. J Shoulder Elbow Surg.2005;14(6):565-9
21. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy December 2009
22. Medicine (2017) 96:45

.