Kontrowersje w diagnostyce i leczeniu zapalenia tkanki łącznej

EMJClub.com

Winieta

Pewnego popołudnia dorabiasz sobie w lokalnej izbie przyjęć, kiedy spotykasz panią X, 40-letnią kobietę chorą na reumatoidalne zapalenie stawów, na które przyjmuje metotreksat. Następnego dnia wokół rany pojawił się mleczny rumień, który się pogłębił. Obecnie pacjentka ma zaczerwienienie, ciepło i łagodny obrzęk kostki bocznej i dalszej części łydki, bez oznak zapalenia węzłów chłonnych i bez wahań. Staw skokowy porusza się łatwo i bez bólu. Ponieważ pacjentka jest gorączkująca i dobrze wygląda, należy omówić z lekarzem prowadzącym jej leczenie i wysłać ją na leczenie Bactrimem i Keflexem, aby zabezpieczyć ją przed Strep species i MRSA.

Następnym pacjentem jest pan Y, 50-letni otyły mężczyzna z CHF. W przeszłości przypisywano to przewlekłemu obrzękowi limfatycznemu i niewydolności serca, ale teraz pojawiły się zaczerwienienie i ból obu kostek i podudzi. Biorąc pod uwagę nasilenie zaczerwienienia i obrzęku, zdecydowałeś się leczyć pacjenta z powodu zapalenia tkanki łącznej i zleciłeś wankomycynę, a następnie złożyłeś zlecenie przyjęcia. Szpitalnik zastanawia się, że być może pacjentka ma zapalenie skóry z zastojem żylnym, ale przyznaje, że prawdopodobnie warto leczyć ją z powodu potencjalnego cellulitisu.

Wracając myślami do obu pacjentek w dalszej części dnia, zaczynasz się martwić o swoje plany leczenia. Czy kobieta z immunosupresją powinna była zostać przyjęta z powodu cellulitis? Jakie czynniki sprawiają, że pacjenci są bardziej podatni na niepowodzenie leczenia? Czy w przypadku zapalenia tkanki łącznej zawsze trzeba przepisywać zarówno Bactrim, jak i Keflex (patrz wytyczne IDSA dotyczące SSTIs)? I wreszcie, czy ten drugi pacjent mógł mieć zastoinowe zapalenie skóry, a jeśli tak, to czy naprawdę potrzebował antybiotyków i przyjęcia do szpitala? Postanowiłeś zapoznać się z dowodami, aby spróbować odpowiedzieć na te pytania i zagłębić się w literaturę.

PYTANIE PICO

Zważywszy na charakter klubu czasopism w tym miesiącu, nie opracowano konkretnych pytań PICO. Zamiast tego przyjrzeliśmy się kilku kontrowersyjnym kwestiom związanym z leczeniem cellulitis, w tym dokładności diagnostycznej, doborowi antybiotyków, czynnikom ryzyka niepowodzenia leczenia oraz praktykom przepisywania leków

Strategia wyszukiwania
Ponownie, ze względu na charakter klubu czasopism, nie podjęto żadnej konkretnej strategii wyszukiwania. Z literatury medycznej wybrano najnowsze artykuły o dużym wpływie, niektóre ze względu na ich wysoce kontrowersyjny charakter.

Artykuły

Artykuł 1: Peterson D, McLeod S, Woolfrey K, McRae A. Predictors of failure of empiric outpatient antibiotic therapy in emergency department patients with uncomplicated cellulitis. Acad Emerg Med. 2014 May;21(5):526-31

ANSWER KEY

Artykuł 2: Pallin DJ, Camargo CA Jr, Schuur JD. kin infections and antibiotic stewardship: analysis of emergency department prescribing practices, 2007-2010, West J Emerg Med. 2014 May;15(3):282-9.
ANSWER KEY

Article 3: Weng QY, Raff AB, Cohen JM, Gunasekera N, Okhovat JP, Vedak P, Joyce C, Kroshinsky D, Mostaghimi A. Costs and Consequences Associated With Misdiagnosed Lower Extremity Cullulitis. JAMA Dermatol. 2016 Nov 2
ANSWER KEY

Article 4: Moran GJ, Krishnadasan A, Mower WR, Abrahamian FM, LoVecchio F, Steele MT, Rothman RE, Karras DJ, Hoagland R, Pettibone s, Talan DA. Effect of Cephalexin Plus Trimethoprim-Sulfamethoxazole vs Cephalexin Alone on Clinical Cure of Uncomplicated Cullulitis: A Randomized Clinical Trail. JAMA. 2017 May 23;317(20):2088-2096
ANSWER KEY

Bottom Line

Cellulitis, powszechne zakażenie skóry, powoduje około 2,3 miliona wizyt w ED w USA rocznie. Liczba ta wzrosła na przestrzeni lat wraz z rosnącą częstością występowania MRSA nabytego przez społeczność (CA-MRSA) (Pallin 2008). Pomimo tych rosnących liczb, nadal istnieją znaczne kontrowersje dotyczące diagnostyki i postępowania w tym powszechnym schorzeniu, częściowo z powodu braku obiektywnych kryteriów diagnostycznych, obecności kilku trudnych do odróżnienia naśladowców (Weng 2016) oraz trudności w ustaleniu etiologii bakteryjnej w większości przypadków (Jeng 2010).

Najnowsze wytyczne Infectious Diseases Society of America (IDSA) nie zalecają dodania pokrycia MRSA do postępowania w łagodnych lub umiarkowanych ropnych zakażeniach skóry i tkanek miękkich (tj. cellulitis i erysipelas). W pracy PGY-4 (Moran 2017) stwierdzono, że wśród pacjentów leczonych ambulatoryjnie z powodu cellulitis sama cefaleksyna powodowała podobne wskaźniki wyleczeń jak cefaleksyna plus trimetroprim-sulfametoksazol, wspierając zalecenia IDSA. Należy jednak zaznaczyć, że zalecenie to nie dotyczy pacjentów z gorączką, leukocytozą oraz pacjentów z obniżoną odpornością. W naszej pracy PGY-2 (Pallin 2014) autorzy ustalili między innymi, że 63% pacjentów z cellulitis otrzymywało schematy antybiotyków uwzględniające pokrycie CA-MRSA. Niestety, nie podjęli próby określenia, ilu z tych pacjentów miało kryteria, które wykluczałyby ich z rekomendacji IDSA, a zamiast tego insynuują, że prawie wszyscy z nich byli leczeni niewłaściwie. Posunęli się nawet tak daleko, że zalecają użycie tego jako zgłoszonej miary jakości w Medicare’s Physician Quality Reporting System, sugestia, która jest zarówno przedwczesna, jak i potencjalnie niebezpieczna.

Nasz artykuł PGY-3 (Went 2016) poszedł o krok dalej, próbując określić koszty związane z błędną diagnozą cellulitis kończyn dolnych w Stanach Zjednoczonych. Podają oni, że 30,5% pacjentów przyjętych do szpitala z zapaleniem tkanki łącznej kończyn dolnych w ich badaniu zostało błędnie zdiagnozowanych, a większość z tych pacjentów nie wymagała przyjęcia do szpitala. korzystając z przeglądu literatury, ustalili zatem, że takie błędne diagnozy kosztują od 195 do 515 milionów dolarów rocznie w całych Stanach Zjednoczonych. Niestety, wszystkie te wnioski opierają się na wysoce wadliwym metodologicznie badaniu retrospektywnym, w którym ostateczną diagnozę ustalono na podstawie przeglądu charaktrystycznego do trzydziestu dni po wypisie. Jest całkiem prawdopodobne, że retrospektywny wniosek o błędnej diagnozie był w wielu przypadkach sam w sobie błędną diagnozą. Dodatkowo, autorzy nie oferują żadnych wskazówek, jak unikać takich proponowanych błędnych diagnoz, nie biorąc pod uwagę ilości danych dostępnych 30 dni po prezentacji, które nie byłyby dostępne dla lekarza ED w czasie prezentacji (np. odpowiedź na leczenie), i nie zauważają, że wśród błędnie zdiagnozowanych pacjentów, którzy zostali uznani za niewymagających przyjęcia do szpitala w ogóle (określonych retrospektywnie przez dermatologów), średnia długość pobytu wynosiła ponad 4 dni! Informacja ta sugeruje, że albo pacjenci ci rzeczywiście wymagali przyjęcia do szpitala, albo umiejętność odróżnienia cellulitis od „pseudocellulitis” stała się oczywista dopiero po kilku dniach obserwacji. W artykule redakcyjnym napisanym w odpowiedzi na ten przegląd zauważono wiele z tych problemów, ale także wezwano do poprawy możliwości diagnostycznych i dyskusji między ED a lekarzami przyjmującymi (Moran 2017), co wydaje się więcej niż rozsądne.

Nasza praca PGY-1 (Peterson 2014) wykazała, że gorączka (iloraz szans 4.3), przewlekłe owrzodzenia podudzi (OR 2,5), przewlekły obrzęk lub obrzęk limfatyczny (OR 2,5), wcześniejsze zapalenie tkanki łącznej na tym samym obszarze (OR 2,1) i zapalenie tkanki łącznej w miejscu rany (OR 1,9) były predyktorami niepowodzenia ambulatoryjnego leczenia cellulitis.

Wszystkie te dowody sugerują, że cellulitis może być trudną diagnozą obarczoną kontrowersjami. Należy zachować ostrożność podczas diagnozowania zapalenia tkanki łącznej kończyn dolnych, ponieważ istnieje wiele naśladowców, którzy nie wymagają stosowania antybiotyków. Należy również zwrócić uwagę na pacjentów, u których występują czynniki ryzyka niepowodzenia leczenia ambulatoryjnego, a także na ścisłą obserwację i przestrzeganie zaleceń dotyczących powrotu do zdrowia. Dodatkowo, lepsze przestrzeganie aktualnych wytycznych IDSA prawdopodobnie doprowadziłoby do stosowania mniejszej liczby antybiotyków i mniejszej liczby działań niepożądanych.

.