Krótkoterminowa obserwacja pacjentów po aneurysmektomii lewej komory
Original Article
Short-Term Follow-Up of Patients After Aneurysmectomy of the Left Ventricle
Wilson Luiz da Silveira, Adélio Ferreira Leite, Érica Coelho Garcia Soares, Max Weyler Nery, Antônio Fernando Carneiro, Vilmondes Gonçalves de Oliveira
Goiânia, GO – Brazil
CEL: Tętniak lewej komory jest powikłaniem zawału mięśnia sercowego, który najlepiej leczyć za pomocą operacji rekonstrukcyjnych, które mogą przywrócić geometrię komory. Przeanalizowano wyniki natychmiastowe w grupie kolejnych pacjentów, u których wykonano chirurgiczną korekcję tętniaków lewej komory.
METODY: Od stycznia ’90 do sierpnia ’99 operowano 94 chorych – średnia wieku 58,4 roku (wahała się od 36 do 73 lat), 65 (69,1%) mężczyzn i 9 (30,8%) kobiet. Przedoperacyjna frakcja wyrzutowa wynosiła od 0,22 do 0,58 (średnia = 0,52), a tętniak w 90,4% przypadków zlokalizowany był w okolicy przednio-bocznej. Klasa czynnościowa III i IV (NYHA) występowała u 82 (87,2%) pacjentów, a 12 (12,7%) było w klasie czynnościowej I i II. Najczęstszą przyczyną była zastoinowa niewydolność serca (77,6%), występująca samodzielnie u 24,4% lub współistniejąca z chorobą wieńcową u 53,2%.
Słowa kluczowe: Coronary artery disease, left ventricular aneurysm, myocardial revascularization, cardiac surgery
Tętniaki komorowe są poważnym powikłaniem zawału mięśnia sercowego o charakterze transmuralnym, prowadzącym do ciężkiego kompromisu hemodynamicznego (niewydolność serca, choroba zakrzepowo-zatorowa, dławica piersiowa, zaburzenia rytmu serca), występującym u 5-30% chorych i prowadzącym do dużej liczby zgonów u chorych z proksymalną niedrożnością w obrębie lewej tętnicy zstępującej przedniej 1-3.
Echokardiografia przezprzełykowa i wentrykulografia są najlepszymi metodami diagnostycznymi, ponieważ pozwalają na uwidocznienie akinezy, a nawet dyskinezy w czasie skurczu komór, z wybrzuszeniem jamy, zmniejszeniem grubości ściany, brakiem trabekuli, obszarem przejściowym z pozostałym mięśniem (rozwarciem) i sporadycznie skrzepliną wewnątrzkomorową. Operacja była często wskazana, poprawiając objawy i jakość życia oraz zwiększając przeżywalność 4-6. Głównymi powodami operacji są: zastoinowa niewydolność serca, układowa choroba zakrzepowo-zatorowa i komorowe zaburzenia rytmu serca. Niejednokrotnie jednak u chorych z dławicą piersiową aneurysmektomia wykonywana jest łącznie z rewaskularyzacją mięśnia sercowego.
W niniejszej pracy przeanalizowano wczesne wyniki u pacjentów, u których w naszym ośrodku wykonano aneurysmektomię lewej komory.
Metody
Od stycznia ’90 do sierpnia ’99, 94 pacjentów poddano aneurysmektomii lewej komory albo w izolacji albo w połączeniu z rewaskularyzacją mięśnia sercowego. Sześćdziesięciu pięciu z nich było mężczyznami (69,1%). Średnia wieku wynosiła 58,4 roku i wahała się od 36 do 73 lat. Badanie kliniczne wykazało, że u 73 chorych (77,6%) występowały objawy zastoinowej niewydolności serca, takie jak duszność przy lekkim i średnim wysiłku lub nawet w spoczynku, z obrzękiem lub bez obrzęku kończyn dolnych. U 6 z nich (6,4%) wystąpiły epizody ostrej duszności napadowej, a u 3 (3,2%) ostry obrzęk płuc. Dwudziestu trzech pacjentów (24,4%) miało izolowane objawy zastoinowej niewydolności serca, a 50 (53,2%) objawy niewydolności serca wraz z dławicą piersiową. Sama dławica piersiowa występowała w 20 (21,3%) przypadkach. Siedemdziesięciu trzech (77,6%) pacjentów przyjmowało naparstnicę, diuretyki lub leki rozszerzające naczynia; u 4 (4,2%) wystąpiły omdlenia (w dwóch przypadkach związane z poważną arytmią komorową). Poważne komorowe zaburzenia rytmu występowały u 17 (18,1%) chorych. W chwili operacji 3 (3,2%) chorych znajdowało się w I klasie czynnościowej wg NYHA, 9 (9,6%) w II klasie czynnościowej, 71 (75,5%) w III klasie czynnościowej, a 11 (11,7%) w IV klasie czynnościowej.
Tętniak lewej komory był wtórny do zawału serca u 92 pacjentów (97,9%) i do choroby Chagasa u dwóch (2,1%). Osiemdziesięciu pięciu (90,4%) pacjentów przebyło przednio-przegrodowy i rozległy boczny zawał mięśnia sercowego, a 9 (9,6%) zawał dolny.
Czas pomiędzy ostatnim zawałem a zabiegiem operacyjnym wynosił od 35 do 90 dni, przy średniej wartości 45 dni. Średnia wartość przedoperacyjnej frakcji wyrzutowej wynosiła 52%.
Operacja była wskazana z powodu objawów pochodzących od tętniaka u 23 (24,4%) chorych (duszność, zastoinowa niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca), z powodu choroby wieńcowej z dławicą piersiową u 18 (19,1%), a z powodu obu tych przyczyn u 50 (53,2%). U 3 (3,2%) chorych zabieg operacyjny był wskazany z powodu obecności poważnej arytmii komorowej z nasilonymi objawami. U 64 chorych (68,1%) aneurysmektomia była skojarzona z rewaskularyzacją mięśnia sercowego, u jednego (1%) z wymianą zastawki mitralnej, a u jednego (1%) z komisurotomią mitralną i płucną. U 28 (29,8%) chorych aneurysmektomia była jedynym wykonanym zabiegiem (tab. I).
Zastosowaną techniką operacyjną była torakotomia podłużna i sternotomia pośrodkowa. Zastosowano krążenie pozaustrojowe z pojedynczą kaniulą kawo-przedsionkową w prawym przedsionku oraz kaniulację aorty wstępującej. Utrzymywano umiarkowaną hipotermię ogólnoustrojową o temperaturze 28o C. U chorych, u których wykonano izolowaną aneurysmektomię, operację przeprowadzono z przerywanym zaciskaniem aorty, a u pozostałych chorych stosowano zimną kardioplegię w korzeniu aorty.
Operację wykonano techniką opisaną przez Jatene 7 u 87 (92,5%) chorych, stosując półsztywną protezę Braile’a u 6 (6,4%) i bydlęcą łatę osierdziową u 1 (1%).
Po założeniu krążenia pozaustrojowego chorzy byli utrzymywani w hipotermii 32o C, z zachowanym rytmem serca i przerywanym zaciskaniem aorty wstępującej. Ustalono lokalizację tętniaka i wykonano lewostronną wentrykulotomię na obszarze zwłókniałym. Przy wciąż bijącym sercu określano palpacyjnie obszar tętniaka. Wykonano plastykę zwłókniałego obszaru przegrody międzykomorowej, a następnie opasano otwór tętniaka szwem typu purse-string w miejscu przejścia od zwłóknienia do prawidłowej tkanki kurczliwej. W miejscu ograniczonym przez szew typu purse-string założono oddzielne szwy U szwem 0 Ethicon na filcu teflonowym, co umożliwiło bezpośrednie zamknięcie wentrykulotomii bez użycia łaty. Następnie wycięto nadmiar tkanki włóknistej, a szew wzmocniono szwem ciągłym, używając tych samych szwów, które zastosowano wcześniej. Powietrze usunięto z koniuszka lewej komory i przez aspirację z aorty wstępującej.
U chorych, u których zastosowano protezę półsztywną, technika była podobna, z wyjątkiem użycia zamiast szwu typu purse-string oddzielnych szwów U ze szwem tbond 2-0, wspartych na teflonowych zastawkach, które otaczały obszar przejściowy. Średnicę protezy dobierano na podstawie pomiarów uzyskanych za pomocą specjalnego przyrządu oraz obserwacji resztkowej objętości jamy. Po wybraniu protezy zakładano szwy na protezę, którą następnie przyszywano do otworu tętniaka, uzyskując w ten sposób nową ścianę komory. Łata z osierdzia wołowego została zaszyta szwem ciągłym przy użyciu szwu etbond 2-0 w celu wzmocnienia obszaru umocowania i ułatwienia hemostazy. Tętniakowaty obszar lewej komory nie został wycięty i został przyszyty do protezy.
U chorych, u których wykonano również pomostowanie aorty wieńcowej, po korekcji tętniaka uzyskano temperaturę 28o C, zaciśnięto aortę wstępującą i co 20 minut wlewano do korzenia aorty zimny roztwór krwi kardioplegicznej o temperaturze 4o C. Wykonywano zespolenia dystalne: z lewą tętnicą piersiową wewnętrzną, tętnicą wieńcową lub tętnicą odpiszczelowo-wieńcową. Proksymalne zespolenia saphena-aorta wykonywano z ciągłym zaciskaniem aorty. U wszystkich chorych monitorowano ciśnienie w lewym przedsionku, a w przypadku stanu małego rzutu stosowano cewnik Swan-Ganza.
Revascularization of the coronary arteries supplying the area of the aneurysm was performed when these arteries were pervious. Przeszczep w okolicy tętniaka zastosowano u 29 chorych (30,85%), wszystkie w ścianie przedniej, albo w tętnicy międzykomorowej przedniej, albo w jej gałęziach diagonalnych.
W izolowanej korekcji tętniaka lewej komory czas krążenia pozaustrojowego wynosił od 30 do 54 minut, a zaklemowania aorty od 10 do 30 minut.
Wyniki
Charakterystyka demograficzna pacjentów jest podobna do opisywanej w innych badaniach w literaturze, z większą przewagą mężczyzn i średnim wiekiem powyżej 50 lat. Starszy wiek wiązał się z wyższą śmiertelnością. Stan kliniczny chorych i wskazania do operacji były związane z obecnością niewydolności serca i dławicy piersiowej, a większość chorych była w III klasie czynnościowej.
Ściana przednia i tętnice wieńcowe odpowiedzialne za jej zaopatrzenie były zajęte u 85 chorych (90,4%).
Śmiertelność wczesna wynosiła 7,4%, a główną przyczyną zgonu był niski rzut serca. Odłączenie pompy przebiegło bez powikłań u 73 chorych (77,6%), a śmiertelność wyniosła 3,2%. U 20 chorych (21,3%) konieczne było podanie leków inotropowych, a jeden chory (1%) nie zszedł z pompy, co spowodowało śmiertelność na poziomie 19%. U chorych w III klasie czynnościowej śmiertelność wynosiła 7%, w IV klasie czynnościowej 18,2%, nie zmarł żaden operowany chory w I lub II klasie czynnościowej (tab. II).
Dyskusja
Inwazyjne techniki w postępowaniu w ostrym zawale serca (leczenie trombolityczne, angioplastyka tętnic wieńcowych, pomostowanie aortalno-wieńcowe) mogą pozwolić na uniknięcie lub zmniejszenie poszerzenia zmian w mięśniu sercowym i powstania tętniaka lewej komory. Jednak po powstaniu tętniaka i jego objawów leczenie chirurgiczne jest lepsze od leczenia klinicznego pod względem poprawy objawów i jakości życia, z lepszym przeżyciem 5-13.
Opóźnienia w rozpoznaniu i w kierowaniu chorych do leczenia operacyjnego zmniejszają przeżywalność i zwiększają ryzyko późnych powikłań 5.
Zaproponowano 14 kilka technik chirurgicznych w leczeniu tętniaków komorowych powikłanych zawałem serca z ciężkim kompromisem hemodynamicznym (plication, excision and suture, imbrication, and patch placement).
Leczenie chirurgiczne tętniaka lewej komory po raz pierwszy przeprowadzono w 1944 roku, kiedy Beck umieścił łatę z powięzi lata nad obszarem zwłóknienia, próbując zmniejszyć rozszerzalność skurczową i uniknąć pęknięcia. Likoff i Bailey 15 w 1955 roku wykonali zamkniętą wentrykuloplastykę, używając specjalnie zaprojektowanego do tego celu narzędzia chirurgicznego. Kilka lat później Bailey opisał pięć osób, które przeżyły spośród sześciu przypadków leczonych tą metodą. Jednak pierwsza chirurgiczna resekcja tętniaka powikłanego zawałem lewej komory z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego została wykonana dopiero w 1958 roku przez Cooleya i Colsa16. Od tego czasu opisano kilka technik chirurgicznych służących korekcji tętniaków, których wyniki były zmienne i rozbieżne, a w niektórych badaniach obarczone dużą śmiertelnością.
Tętniaki z dużym otworem były nadal trudne do leczenia, dopóki Jatene 7 w 1985 roku nie przedstawił techniki geometrycznej rekonstrukcji lewej komory, eliminując w ten sposób czynniki niekorzystne dla korekcji, takie jak nieistotne zmniejszenie objętości komory, tłumienie obszaru dyskinetycznego przegrody i utrzymanie eliptycznego kształtu komory.
Skuteczność tego typu rekonstrukcji stymulowała pojawienie się podobnych technik, wykorzystujących sztywne lub półsztywne protezy do przywrócenia prawidłowej geometrii, zwłaszcza gdy wskazana była operacja tętniaka komory
Branco i cols.17 w 1982 roku opisali protezę z teflonu i dakronu, z szerokimi brzegami, która miała sztywny format. Być może sztywność i zastosowanie dużych średnic, przy koncepcji prostego zamknięcia tętniaka bez zmniejszania jego otworu, może wyjaśniać, dlaczego zrezygnowano z tej techniki. Braile i wsp. 18 w 1991 roku przedstawili podobny model protezy, która wykonana była z materiału biologicznego (osierdzie wołowe) zakonserwowanego w aldehydzie glutarowym i umieszczona na półsztywnym pierścieniu, pozwalającym na zachowanie objętości rozkurczowej i brak zniekształceń w czasie skurczu, z dobrymi wynikami klinicznymi. Ostatnio Cooley i wsp. 16,19 opisali technikę endoaneurysmorrhaphy z użyciem łaty z osierdzia wołowego.
Od początków kardiochirurgii do chwili obecnej większość serii w piśmiennictwie odnotowuje wysoką śmiertelność w leczeniu operacyjnym tętniaka lewej komory, wynoszącą od 2 do 19% (średnio 9,9%) 9,15,20-33.
Zidentyfikowano kilka czynników ryzyka związanych z wysoką śmiertelnością, ale technika zastosowana do korekcji tętniaka, wraz ze stanem przedoperacyjnym pacjentów, z pewnością stanowi ważny czynnik wpływający na bezpośredni wynik leczenia chirurgicznego.
Wynik operacyjny zależy od dobrej funkcji komór w okresie przedoperacyjnym i jest związany z odpowiednią korekcją jamy lewej komory 34,35. Technika Jatene’a 7, którą zastosowano u większości tych chorych, jest adekwatna, ponieważ pozwala precyzyjnie ocenić rozległość zmiany mięśniowej i masę mięśniową przeznaczoną do wycięcia. Koryguje ona również dystorsję przegrody i dyskinezę, pozwala uniknąć długich i liniowych szwów, które deformują serce, oraz w większości przypadków eliminuje użycie plastrów do zamknięcia wentrykulotomii. Podobne wyniki uzyskaliśmy stosując półsztywną protezę Braile’a, która również eliminuje liniowe szwy, a w konsekwencji pozwala uniknąć dużych deformacji komory. Nicolosi i wsp. 36 w badaniu eksperymentalnym nie stwierdzili istotnej różnicy hemodynamicznej pomiędzy długą korekcją liniową a zastosowaniem łaty. Globalna śmiertelność szpitalna w momencie przeprowadzania niniejszego badania wynosiła 7,4%, co jest wartością nieco niższą od średnich wartości podawanych w piśmiennictwie (9,9%) i wyższą od pierwszych wyników podanych przez Jatene (4,3%) 7. Przyczyny sercowe były bezpośrednio lub pośrednio związane ze zgonem w 85% przypadków, a niski rzut serca wtórny do ostrej niewydolności mięśnia sercowego był główną przyczyną zgonu, co było również doświadczeniem innych autorów 3,24,37.
Kilku autorów 11,14,37,38 wyróżniło następujące czynniki ryzyka: rozległość choroby wieńcowej, z zajęciem trzech lub więcej tętnic; rozległość przebytego zawału mięśnia sercowego, odzwierciedlona w IV klasie czynnościowej; obecność objawów istotnej niewydolności serca z dławicą piersiową lub bez; ciężkie upośledzenie funkcji komór (frakcja wyrzutowa <0,30 i ciśnienie końcoworozkurczowe >25mmHg) oraz wiek powyżej 65 lat. Czynniki te, pojedynczo lub w skojarzeniu, występowały u wszystkich chorych, którzy zmarli.
Wśród innych często wymienianych czynników ryzyka tachyarytmie i komorowe zaburzenia rytmu serca 21,39 wystąpiły tylko u jednego operowanego chorego, który zmarł w drugiej dobie po operacji. Chory ten miał również inne towarzyszące czynniki ryzyka, takie jak wiek i ostry zawał mięśnia sercowego z niewydolnością mitralną.
Łata z osierdzia wołowego była stosowana tylko u jednego pacjenta na początku naszego doświadczenia, a wykazano, że jest ona związana z większą śmiertelnością w innych badaniach 9,34.
Pełne badanie, odpowiednia ocena przedoperacyjna, wysiłki w celu zmniejszenia przyczyn zwiększonego ryzyka chirurgicznego, gdy tylko jest to możliwe, oraz odpowiednie i ostrożne postępowanie z pacjentami po operacji mogą pomóc w uzyskaniu lepszych wyników.
1. Abrams DL, Edelist A, Luria MH, Miller AJ. Ventricular aneurysm: a reappraisal based on a study of sixty-five consecutive autopsied cases. Circulation 1963; 27: 164-9.
2. Gorlin R, Klien MD, Sulivan JM. Mechanistic concept and clinical recognition. Am J Med 1967; 42: 512-23.
3. Schlichter J, Hellertein HK, Katy LN. Aneurysm of the heart: a correlation study of 102 proven cases. Medycyna 1954; 33: 42-86.
4. Cohen M, Packer M, Golin R. Indications for left ventricular aneurysmectomy. Circulation 1983; 67: 712-22.
5. Louagie Y, Alquini T, Lesperance J, Pelletier LC. Left ventricular aneurysm with predominanting congestive heart failure: a comparative study of medical and surgical treatment. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 571-81.
6. Shattenberg TT, Guillani ER, Campion BC, Danielson GH. Post-infarction ventricular aneurysm. Mayo Clin Proc 1970; 45: 13-19.
7. Jatene AD. Left ventricular aneurysmectomy: ressection or reconstruction. J Thorac Cardovasc Surg 1985; 89: 321-31.
8. Barratt-Boyes BG, White HD, Agnew TM, Pemberton JR, Wild CJ. The results of surgical treatment of left ventricular aneurysm: an assessment of the risk factors affecting early and late mortality. J Thorac Cardiovac Surg 1984; 87: 87-98.
9. Davis RW, Ebert PA. Ventricular aneurysm: a clinical-pathologic correlation. Am J Cardiol 1972; 29: 1-6.
10. Faxon DP, Ryan TJ, Davis KB, et al. Prognostic significance of angiographically documented left ventricular aneurysm from the coronary artery surgery study (CASS). Am J Cardiol 1982; 50: 157-64.
11. Gonzales-Santos JM, Ennabli K, Galinanes X, Bosh J, Lesperance J, Pelletier LC. Surgical treatment of the post-infarction left ventricular aneurysm: factors influencing early and late results. Thorac Cardiovasc Surg 1985; 33: 86-93.
12. Jones EL, Craver JM, Hurst JW, et al. Influence of left ventricualr aneurysm on survival follwing the coronary artery bypass operation. Ann Surg 1981; 193: 733-42.
13. Ratcliffe PJ, Kay P, Oldershawm P. Long-term survival following left ventricular aneurysmectomy. J Cardiovasc Surg 1983; 24: 461-6.
14. Cooley DA. Ventricular endoaneurysmorrhaphy: results of na improved method of repair. Texas Heart Inst J 1989; 16: 72-5.
15. Likoff W, Bailey CP. Ventriculoplasty. Excision of myocardial aneurysm: report of a successful case. JAMA 1955; 158: 910-15.
16. Cooley DA, Collins HA, Morris GC. Left ventricular aneurysm after miocardial infarction: surgical excision with use of temporary cardiopulmonary bypass. JAMA 1958; 167: 557-80.
17. Branco JNR, Buffolo E, Andrade JCS, et al. Aneurismectomia de ventrículo esquerdo: reconstrução geométrica com utilização de prótese semi-rígida de Teflon. Arq Bras Cardiol 1982; 39: 241-5.
18. Braile DM, Mustafá RM, Santos JLV, et al. Correção da geometria do ventrículo esquerdo com prótese semi-rígida de pericárdio bovino. Rev Bras Cir Cardiovasc 1991; 6: 109-15.
19. Cooley DA. Ventricular endoaneurysmorrhaphy: a simplified repair for extensive post-infarction aneurysm. J Cardiac Surg 1989; 4: 201-05.
20. Akins CW. Resection of left ventricular aneurysm during hipotermic fibrilatory arrest without aortic occlusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91: 610-18.
21. Brawley RK, Magovern CJ, Gott VL, Donahoo JS, Gardner TJ, Watkins L. Left ventricular aneurysmectomy: factors influencing postoperative results. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85: 712-17.
22. Burton NA, Stinson EB, Oyer PE, Shumway NE. Left ventricular aneurysm: preoperative risk factors and long-term postoperative results. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 77: 65-75.
23. Gosgrove DM, Loop ED, Irarrazaval MJ, Groves LK, Taylor PC, Golding LA. Determinants of longterm survival after ventricular aneurysmectomy. Ann Thorac Surg 1978; 26: 357-63.
24. Cosgrove DM, Lytle BW, Taylor PC, et al. Ventricular aneurysm ressection: trends in surgical risk. Circulation 1989; 79(suppl 1): 97-101.
25. Crosby IK, Wellons HA, Martin RP, Schuch D, Muller WH. Employability: a new indication for aneurysmectomy and coronary revascularization. Circulation 1980; 62 (suppl 1): 79-83.
26. Harken AH, Horowtz LN, Josephson ME. Comparison of standard aneurysmectomy with directed endocardial resection for the treatment of recurrent sustained ventricular tachycardia. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80: 527-34.
27. Lefemine AA, Grovindarajan R, Ramaswamy D, Black H, Maldoff I, Sanella N. Left ventricular ressection for aneurysm and akinesia due to coronary artery disease: fifty consecutive patients. Ann Thorac Surg 1977; 23: 461-6.
28. Moran JM, Scanlon PJ, Nemickas R, Pifarré R. Surgical treatment of post infarction ventricular aneurysm. Ann Thorac Surg 1976;, 21: 107-12.
29. Mullen DC, Posey L, Gabriel R, Singh HM, Flema RJ, Lepley D. Prognostic considerations in the management of left ventricular aneurysm. Ann Thorac Surg 1977; 23: 455-60.
30. Najafi H, Meng R, Javid H, et al. ostmyocardial infarction left ventricular aneurysm. Cardiovasc Clin 1982; 12: 81-91.
31. Novick RJ, Stefaniszyn HJ, Morin JE, Symes JR, Sniderman AD, Dobell ARC. Surgery for postinfarction left ventricular aneurysm: prognosis and long-term follow-up. Canad J Surg 1984; 27: 161-7.
32. Okies JE, Dietl C, Garrison HB, Starr A. Early and late results of ventricular aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 75: 255-60.
33. Rivera R, Delcan JL. Factors influencing better results in operation for posinfarction ventricualr aneurysm. Ann Thorac Surg 1979; 27: 445-50.
34. Dor V, Saab M, Coste P, Kornaszewska M, Montiglio F. Left ventricular aneurysm: a new surgical approach. Thorac Cardiovasc Surg 1989; 37: 11-19.
35. Hutching GM, Brawley RD. The influence of cardiac geometry on the result of ventricualr aneurysm repair. Am J Pathol 1980; 99: 221-8.
36. Nicholosi AC, Weng ZC, Detwiler PW, Spotnitz HM. Simulated left ventricular aneurysm: an aneurysm repair en swine. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100: 745-55.
37. Stephenson LW, Hargrove CW, Ratclif MB, Edmunds Jr LH. Surgery for left ventricular aneurysm: early survival with and without endocardial ressection. Circulation 1989; 79(Suppl. 1): 108-11.
38. Santos GG, Haddad VL, Avelar Jr SF, et al. Tratamento cirúrgico dos aneurismas de ventrículo esquerdo com reconstrução geométrica: aspectos cirúrgicos e resultados imediatos. Rev Bras Cir Cardiovasc 1991; 6: 116-23.
39. Olearchyk AS, Lemole GM, Spagna PM. Tętniak lewej komory serca. Ten years experience in surgical treatment of 244 cases: improved clinical status, hemodinamics, and long-term longevity. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88: 544-53.