Louisiana Durable Medical Power of Attorney Form

BY admin
|

Formularz Louisiana Power Of Attorney For Health Care Decisions prawnie zezwala wyznaczonej osobie, `Agentowi, na podejmowanie decyzji dotyczących leczenia pacjenta i w jego imieniu, jeśli stanie się on niespójny i niezdolny do komunikacji z powodu choroby, na przykład będąc w śpiączce. Dokument ten jest zgodny z US Statutes§ 40:1299.58.1 – .10, wymaga podpisów dwóch świadków lub ustnego potwierdzenia w obecności dwóch świadków.

Louisiana Health Care Power Of Attorney

1) Mocodawca musi wyznaczyć agenta.

  • Nazwa mocodawcy.
  • Nazwa agenta.
  • Adres agenta.
  • Numery telefonu domowego/pracowniczego i komórkowego.

Decyzje dotyczące opieki zdrowotnej

Zleceniodawca musi zdecydować o rodzaju opieki zdrowotnej, jakiej będzie wymagał, zaznaczając odpowiednie pole.

  • A) Zaznacz pole, aby przyznać agentowi prawo do odmowy lub wycofania leczenia.
  • B) Zaznacz pole, aby zezwolić agentowi na współpracę z pracownikami służby zdrowia.
  • C) Check box to agent do przyjęcia lub wypisania mocodawcy do lub z zakładu opieki zdrowotnej.
  • D) Check box to allow the agent to agree to treatments and procedures.
  • E) Check box to allow the agent ot make decisions regarding surgery, expenses and prescriptions.

Alternative Agents

2) Mocodawca musi wyznaczyć alternatywnych agentów.

  • Imiona i nazwiska pełnomocników.
  • Adresy pełnomocników.
  • Numery telefonów domowych/pracowniczych i komórkowych.

Przepisy szczególne i ograniczenia

5) Mocodawca musi wprowadzić szczegóły dotyczące wszelkich szczególnych zabiegów, których NIE życzy sobie otrzymywać.