Mózgowy peptyd natriuretyczny. Diagnostic Value in Heart Failure | Revista Española de Cardiología
WPROWADZENIE
Niewydolność serca (HF) jest jednym z głównych problemów zdrowia publicznego w krajach zachodnich ze względu na wysoką zachorowalność i śmiertelność, częstość występowania i chorobowość.1 Obecnie nie ma wątpliwości co do znaczenia różnych mechanizmów neurohumoralnych zaangażowanych w patofizjologię HF.2 W różnych badaniach uznano je za ważne markery prognostyczne w przewlekłej HF i po ostrym zawale mięśnia sercowego.2-4
Wśród czynników humoralnych na uwagę zasługuje rodzina peptydów natriuretycznych, z których jako pierwszy odkryto przedsionkowy peptyd natriuretyczny (ANP).5 W 1988 roku w mózgu świń wyizolowano drugi składnik tej rodziny, znany jako mózgowy peptyd natriuretyczny (BNP).6 Wkrótce jednak zidentyfikowano go jako hormon syntetyzowany i uwalniany przez serce, zwłaszcza komorę serca.7,8 Obie substancje mają szerokie spektrum funkcji biologicznych: stymulację natriurezy i diurezy, rozszerzenie naczyń i zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego oraz hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron i układu współczulnego. Odgrywają one również ważną rolę w homeostazie płynów i ciśnieniu krwi.9-12 Dokładny mechanizm pobudzania syntezy i uwalniania BNP nie jest jednoznacznie określony, chociaż duże wartości BNP obserwuje się w okolicznościach przebiegających ze zwiększonym płucnym ciśnieniem zaklinowania, dysfunkcją skurczową i rozkurczową, przerostem lewej komory oraz w ostrym zespole wieńcowym w zawale serca i niestabilnej dławicy piersiowej (chociaż niekoniecznie musi występować dysfunkcja lewej komory).11-14
Oznaczanie BNP w osoczu zostało uznane w różnych badaniach za doskonałą metodę przesiewowego wykrywania dysfunkcji lewej komory w populacji ogólnej lub u pacjentów po zawale serca.15-19 Wykazano, że prawidłowa wartość BNP praktycznie wyklucza możliwość dysfunkcji skurczowej u pacjenta z dusznością,19 lub ewolucję do niewydolności serca po ostrym zawale mięśnia sercowego.20 Wykazano również jego przydatność w rozpoznawaniu przerostu lewej komory u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.11
Wykazano, że BNP jest doskonałym markerem biochemicznym w HF. Wartości BNP w osoczu wiązały się z klasą czynnościową pacjenta, stopniem dysfunkcji lewej komory i różnymi parametrami hemodynamicznymi, takimi jak ciśnienie końcoworozkurczowe lewej komory lub tendencja do remodelingu po zawale.21-26 Odzwierciedla to wzrost stężenia BNP w osoczu wraz z pogorszeniem stanu klinicznego i hemodynamicznego pacjenta. Wreszcie wykazano, że BNP jest wiarygodnym wskaźnikiem prognostycznym w HF,22,27,28 po zawale serca (w fazie ostrej i przewlekłej),17,20,29 a nawet w populacji ogólnej.30
Pierwszym celem tego badania była ocena związku między BNP a zmiennymi klinicznymi, analitycznymi i echokardiograficznymi związanymi z ewolucją HF. Drugim celem była ocena skuteczności BNP w identyfikacji pacjentów przyjmowanych z powodu objawowej HF, u których stwierdza się patofizjologiczne podłoże dysfunkcji skurczowej.
PACJENCI I METODA
Pacjenci
Grupę badaną stanowiło 114 pacjentów (46 kobiet i 68 mężczyzn, w wieku od 40 do 90 lat, średnio 66 lat) z niewydolnością serca o różnych przyczynach, przyjętych kolejno do naszego ośrodka kardiologicznego z powodu objawowej HF. Do rozpoznania HF i HF spowodowanej dysfunkcją rozkurczową zastosowano zalecenia grup roboczych HF Europejskiego i Hiszpańskiego Towarzystwa Kardiologicznego.1,31
Przyczynę HF uznawano za niedokrwienną, gdy występowała przynajmniej jedna z następujących okoliczności: ostry zawał serca w wywiadzie, typowa dławica piersiowa z dowodami niedokrwienia w wyjściowym lub wysiłkowym EKG i/lub perfuzyjnym badaniu radionuklidowym, istotna niedrożność tętnicy wieńcowej w wywiadzie oraz wcześniejsza angioplastyka wieńcowa lub zabieg rewaskularyzacji aortalno-wieńcowej. Istnienie wady zastawkowej serca definiowano poprzez obecność hemodynamicznie istotnej wady zastawkowej. Za przyczynę uznawano nadciśnienie tętnicze u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie i przerostem komór potwierdzonym w EKG lub badaniu echokardiograficznym. Wreszcie, za przyczynę uznawano kardiomiopatię rozstrzeniową, gdy występowała dysfunkcja skurczowa lewej komory z LVEF poniżej 40%-45% i poszerzeniem komory nie dającym się przypisać wyżej wymienionym przyczynom.
W rezultacie u 43 pacjentów przyczyną niewydolności serca była choroba niedokrwienna serca (u 36 pacjentów z przebytym zawałem mięśnia sercowego od ostrej fazy musiały upłynąć ponad 3 miesiące), u 20 pacjentów choroba nadciśnieniowa serca, u 22 pacjentów kardiomiopatia rozstrzeniowa, a u 29 pacjentów HF wtórna do wad zastawkowych serca. Pięćdziesiąt osiem procent chorych otrzymywało lek z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny; 85% – diuretyki pętlowe; 23% – spironolakton; 55% – naparstnicę; 7% – beta-blokery; 32% – leki przeciwpłytkowe i wreszcie 36% – leczenie przeciwzakrzepowe. U wszystkich pacjentów wykonano rutynowe badania laboratoryjne, zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej oraz elektrokardiogram. Średni czas pobytu chorych w szpitalu wynosił 12 dni. Pozostałą charakterystykę kliniczną badanej populacji przedstawiono w tabeli 1.
Protokół badania
Krew do oznaczeń BNP pobierano po 3. dobie od przyjęcia do szpitala. Moment ten został wybrany ze względu na wyniki publikowane w piśmiennictwie, które wskazują, że wartości BNP zmieniają się w ostrej fazie choroby, stabilizując się około drugiej lub trzeciej doby. Od tego czasu zmienne hemodynamiczne mają tendencję do normalizacji i dostosowywania się do leczenia.23,32 Próbki krwi pobierano przez obwodowe nakłucie żyły po ułożeniu chorego w pozycji leżącej przez co najmniej 30 min. Analizowano różne zmienne kliniczne, analityczne i echokardiograficzne związane z rozwojem i rokowaniem HF, aby potwierdzić ich związek ze stężeniem BNP.
Badanie echokardiograficzne
Badanie echokardiograficzne wykonano za pomocą aparatu Sonos 2.500 firmy Hewlett Packard u 101 pacjentów, u których uzyskano BNP w osoczu, według wskazań kardiologa prowadzącego każdego pacjenta. Frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF) obliczano metodą Simpsona (w projekcji koniuszkowej dwu- i czterojamowej). Średnice komór obliczano w trybie M-mode, odnosząc je do płaszczyzny z podłużnej projekcji przymostkowej 2D. Funkcję skurczową określano jako zachowaną, gdy LVEF wynosiła ponad 55%, oraz jako łagodnie, umiarkowanie lub poważnie upośledzoną, gdy LVEF wynosiła odpowiednio 45%-55%, 35%-45% lub mniej niż 35%. HF przypisywano dysfunkcji skurczowej u pacjentów z LVEF mniejszą niż 45%.
Oznaczanie BNP we krwi
Po pobraniu krwi próbki odwirowywano przez 30 min. Osocze aspirowano i przechowywano w plastikowych probówkach w temperaturze 70°C do późniejszej analizy. U osób zdrowych oznaczenia wykonywano wcześniej z zastosowaniem różnych antykoagulantów (EDTANa i EDTAK), nie obserwując różnic w wynikach (współczynnik zmienności mniejszy niż 1%). Stężenie BNP w osoczu oznaczano za pomocą specyficznego testu radioimmunometrycznego (Shionora Kit). Test ten polegał na dwukrotnym oznaczeniu BNP przy użyciu dwóch przeciwciał monoklonalnych rozpoznających sekwencję karboksyterminalną i strukturę pierścieniową ludzkiego BNP. W tym celu zastosowano technikę „sandwich” w fazie stałej, w której pierwsze przeciwciało znajduje się na „kulce” wprowadzonej do każdej probówki (faza stała), a drugie przeciwciało jest znakowane 125I. Nadmiar niezwiązanego znacznika jest łatwo eliminowany w fazie wypłukiwania, podczas gdy faza stała zachowuje tylko kombinację przeciwciało/antygen/znacznik.
Według producenta, czułość testu (minimalna wykrywalna ilość) wynosiła 2 pmol/ml z prawdopodobieństwem 95%. Reaktywność krzyżowa z ANP i CNP była mniejsza niż 0,001% dla obu. Wartości BNP zdefiniowane przez producenta jako prawidłowe były mniejsze niż 18,4 pg/ml.
Analiza statystyczna
Zmienne kategoryczne wyrażono w procentach, a wartości ilościowe jako średnie ± odchylenie standardowe. Do porównania średnich zastosowano test t-Studenta, a do porównań wielu grup analizę wariancji (ANOVA) z testem Scheffe’a (post hoc). Zmienne kategoryczne porównywano testem χ². Dla zmiennych ilościowych ciągłych wykonano korelację Pearsona. Analizę wieloczynnikową przeprowadzono z zastosowaniem regresji liniowej wielokrotnej (metoda krokowa).
Analizę krzywych ROC zastosowano w celu potwierdzenia zdolności BNP do wyodrębnienia wszystkich pacjentów przyjętych z powodu niewydolności serca, u których dysfunkcja skurczowa była podstawowym objawem patofizjologicznym. Optymalną czułość i swoistość oceniano na podstawie położenia na krzywej wynikowej minimalnej odległości do punktu idealnej czułości i swoistości (100%, 100%). Obszar pod krzywą wskazywał stopień dyskryminacji analizowanej zmiennej, od 0,5, czyli niedyskryminujący, do 1,0, w pełni dyskryminujący.
WYNIKI
Charakterystykę badanej populacji podsumowano w tabeli 1. Dwadzieścia dziewięć procent pacjentów miało silnie obniżoną funkcję skurczową. Łącznie 24 pacjentów (21%) było w I klasie NYHA FC, a 90 pacjentów było w II lub III klasie czynnościowej (odpowiednio 52% i 31%). Żaden chory nie był w IV FC. Około połowa badanych pacjentów była wcześniej hospitalizowana z powodu HF. Wszyscy pacjenci włączeni do badania mieli wysokie wartości BNP w osoczu w stosunku do górnej granicy lub normalności określonej przez producenta.
W tabelach 2 i 3 oraz na rycinach 1 i 2 podsumowano wyniki analizy jednoczynnikowej, w której ocenialiśmy związek między BNP a pozostałymi zmiennymi. Stwierdzono istotny związek między przyczyną HF a stężeniem BNP w ten sposób, że pacjenci z chorobą niedokrwienną serca mieli najwyższe wartości BNP. Z drugiej strony, funkcja skurczowa LV była gorsza u pacjentów z chorobą niedokrwienną lub HF wtórną do kardiomiopatii rozstrzeniowej, w porównaniu z pacjentami z nadciśnieniem tętniczym i wadami zastawkowymi serca (frakcje skracania LV odpowiednio 0,20 i 0,21 w porównaniu z 0,27 i 0,34; P = .0001). Podobnie, gdy LVEF została oceniona dla każdej przyczyny (Figura 3), znacznie większy odsetek pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i kardiomiopatią rozstrzeniową prezentował umiarkowaną do ciężkiej depresji LVF (funkcja lewej komory). Wysokie wartości BNP były również związane z zaawansowaną klasą czynnościową (P = .01) i płcią męską (P = .008). Kreatynina w osoczu korelowała dodatnio z BNP w osoczu. Nie stwierdzono natomiast istotnego związku z pozostałymi ocenianymi zmiennymi klinicznymi. Wśród analizowanych zmiennych echokardiograficznych BNP korelował dodatnio ze średnicami komór i ciśnieniem skurczowym tętnicy płucnej, a odwrotnie z frakcją skracania; pacjenci z poważnie upośledzoną funkcją skurczową mieli najwyższe wartości BNP.
Ryc. 1. Średnie stężenie BNP dla poszczególnych klas czynnościowych. Porównanie średnich metodą ANOVA (P = .01). *P
Ryc. 2. Średnie stężenie BNP w zależności od funkcji skurczowej lewej komory. Porównanie średnich metodą ANOVA (P = .01). *P
Ryc. 3. Funkcja lewej komory (oceniana na podstawie frakcji wyrzutowej lewej komory) w poszczególnych podgrupach etiologicznych. Pacjenci z niewydolnością serca pochodzenia niedokrwiennego i niewydolnością serca spowodowaną kardiomiopatią rozstrzeniową mają bardziej pogorszoną funkcję lewej komory. P
Do analizy wieloczynnikowej zastosowano różne modele wielokrotnej regresji liniowej. Gdy uwzględniono wszystkie badane zmienne kliniczne, BNP wykazywał istotny związek z NYHA FC (P = .008), płcią męską (P = .002) i kreatyniną w osoczu (P = .0001). Natomiast nieistotne powiązania zaobserwowano z przyczyną HF (P = .1), wiekiem (P = .09), chorobą podstawową serca (P = .1), rytmem EKG (P = .9), wcześniejszymi przyjęciami do szpitala z powodu HF i ich liczbą (odpowiednio P = .7 i 0,6), skurczowym ciśnieniem krwi i częstością akcji serca przy przyjęciu (odpowiednio P = .3 i 0,6). W drugim modelu uwzględniono wszystkie zmienne echokardiograficzne. Stwierdzono istotny związek między stężeniem BNP a średnicą końcowoskurczową LV (P = .002), LVEF (pogrupowaną jako zmienna kategoryczna, jak opisano powyżej; P = .02) i PASP (P = .01). Stwierdzono nieistotny związek między BNP a średnicą końcoworozkurczową LV (P = .1). Wreszcie, w trzecim modelu uwzględniono frakcję skracania LV (oraz pozostałe zmienne kliniczne, analityczne i echokardiograficzne), a wykluczono średnice komór (ze względu na ich współliniowość z frakcją skracania LV). Jedyną zmienną związaną istotnie i niezależnie między spoczynkiem a stężeniem BNP była frakcja skracania LV (P = .0001).
Wartość diagnostyczna BNP w dysfunkcji skurczowej odpowiedzialnej za niewydolność serca
Stopień dysfunkcji lewej komory był związany ze stężeniem BNP w analizie jednoczynnikowej (LVEF i frakcja skracania) i analizie wieloczynnikowej (frakcja skracania). Pacjenci z ciężkim stopniem dysfunkcji lewej komory, LVEF
Analizę krzywych ROC przedstawiono na rycinie 4, w której stężenie BNP wykorzystano do identyfikacji pacjentów przyjmowanych z powodu HF z powodu dysfunkcji skurczowej. Chociaż obszar pod krzywą wynosił 0,76 (P = .001), żadna wartość BNP nie była wystarczająco czuła ani swoista. Optymalna wartość BNP wynosiła 143 pg/ml, z czułością 70% i swoistością 65% dla wykrywania dysfunkcji skurczowej. Mimo to skrajne wartości BNP (powyżej 350 pg/ml) identyfikowały dysfunkcję skurczową jako przyczynę HF ze swoistością ponad 90%.
Ryc. 4. Krzywa ROC dla oceny zdolności BNP do wykrywania dysfunkcji skurczowej jako przyczyny niewydolności serca u badanych pacjentów.
DYSKUSJA
W naszym badaniu potwierdzono istnienie ścisłej zależności między stężeniem BNP a innymi wynikami badań ściśle związanymi z ewolucją HF (czynność komór lub NYHA FC). Wyniki te dostarczają dodatkowych informacji, ponieważ obejmowały nieselekcjonowaną populację chorych z HF spowodowaną dowolną przyczyną. Jednak mimo stwierdzonej korelacji między BNP a funkcją skurczową, żadna z wartości BNP nie miała wartości dyskryminacyjnej w różnicowaniu między dysfunkcją skurczową i rozkurczową jako patofizjologicznym podłożem HF.
Choroba niedokrwienna serca była najczęstszą przyczyną HF w badanej populacji, o czym informowano w większości aktualnych serii.33-36 Choroba niedokrwienna serca występowała u 38% pacjentów. Byli to pacjenci z najwyższymi wartościami BNP, chociaż związek ten był nieistotny w analizie wieloczynnikowej. Niewiele jest informacji na temat wpływu przyczyny HF na stężenie BNP. Talwar i wsp.37 stwierdzili większe stężenie N-proBNP (N-końcowego fragmentu prohormonu, którego stężenie wzrasta wraz z BNP) u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca niż u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Wcześniejsze doświadczenia sugerują, że w chorobie niedokrwiennej serca stężenie BNP wzrasta proporcjonalnie do ciężkości lub wielkości zawału i że BNP byłby czułym wskaźnikiem przebudowy komór.20,24-26 Mogłoby to częściowo tłumaczyć większe stężenie BNP obserwowane u pacjentów z HF wtórną do choroby niedokrwiennej serca, ponieważ u większości z nich wcześniej wystąpił zawał mięśnia sercowego. Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca mieli najgorszą funkcję skurczową, co w dużej mierze tłumaczyłoby stwierdzone większe stężenie BNP.
Wartości BNP wzrastały proporcjonalnie do ciężkości HF ocenianej na podstawie klasy czynnościowej. Podobnie pacjenci z NYHA FC III mieli najwyższe stężenie BNP. Związek ten był również istotny w modelu wieloczynnikowym, w którym uwzględniono oceniane zmienne kliniczne. Mężczyźni mieli wyższe stężenia BNP niż kobiety, a różnica ta pozostała istotna po skorygowaniu o pozostałe zmienne kliniczne (w tym NYHA FC). Jednak po wprowadzeniu do analizy wieloczynnikowej zmiennych echokardiograficznych istotność ta zniknęła. Prawdopodobną przyczyną były różnice w funkcji lewej komory między mężczyznami i kobietami, przy czym mężczyźni mieli bardziej upośledzoną funkcję skurczową (średnia frakcja skracania LV odpowiednio 0,2 vs 0,3; P = .0001).
Chociaż migotanie przedsionków wiązało się ze złym rokowaniem HF38, jego obecności nie towarzyszyło większe stężenie BNP. Wiek pacjentów nie miał zatem wpływu na wynik badania, mimo opisywanej korelacji między wiekiem a wartościami BNP.30 W badanej populacji okoliczności hemodynamiczne każdego pacjenta miały większy wpływ na stężenie BNP w osoczu niż wiek.
We wcześniejszych badaniach wykazano, że stężenie BNP wzrasta w niewydolności nerek,11,12 okoliczność ta była drugą co do ważności po procesach sercowych, którym towarzyszyły wysokie stężenia peptydów natriuretycznych. W naszym badaniu stwierdziliśmy słabą, ale istotną korelację między BNP a kreatyniną w osoczu (r = .25), która pozostała istotna po dostosowaniu do innych zmiennych klinicznych i potwierdziła to twierdzenie. Mimo to, spośród wszystkich peptydów natriuretycznych, BNP jest prawdopodobnie najmniej zależny od funkcji nerek (jak donoszą Omland i wsp.29), co oznacza, że jest w stanie dostarczyć dokładniejszych informacji diagnostycznych i prognostycznych. W rzeczywistości, wprowadzenie kreatyniny osoczowej do modeli wieloczynnikowych nie zaciemniało związku między BNP a funkcją lewej komory.
Badanie echokardiograficzne przeprowadzono u 101 pacjentów. Nie stwierdzono różnic między charakterystyką kliniczną tej podgrupy a ogólną grupą chorych. Spośród analizowanych zmiennych BNP istotnie korelowało ze średnicami komór, PASP i frakcją skracania LV. Wyniki te potwierdzają wyniki innych badań, w których BNP korelował z ciśnieniem w tętnicy płucnej, lewej komorze i prawym przedsionku uzyskiwanym inwazyjnie, w tym przypadku PASP metodą echokardiograficzną, potwierdzając tym samym, że BNP jest nieinwazyjnym markerem hemodynamicznym.21,23-25,28 Po stratyfikacji pacjentów do czterech grup o różnej LVEF stwierdzono, że stężenie BNP było wyższe przy bardziej nasilonej dysfunkcji lewej komory. Główna różnica występowała między pacjentami z HF i zachowaną LVEF a pacjentami z HF i poważnie obniżoną LVEF. W analizie wieloczynnikowej, w której uwzględniono zmienne echokardiograficzne, każda zmienna z wyjątkiem średnicy końcoworozkurczowej LV była istotnie związana ze stężeniem BNP. Wyniki wykazały ścisły związek między średnicami komór (zwłaszcza średnicami końcoworozkurczowymi) a stężeniem BNP, n HF niezależnie od przyczyny, a nie tylko HF po zawale serca, jak to opisywano.25,26 Po wprowadzeniu do modelu wszystkich zmiennych (klinicznych, analitycznych i echokardiograficznych), w tym frakcji skracania LV zamiast średnic komór, jedyną zmienną, która zachowała istotność, była frakcja skracania. Mimo istnienia wielu zmiennych mylących (takich jak kreatynina osoczowa), stężenie BNP wiązało się niezależnie z funkcją lewej komory, potwierdzając ścisły związek między nimi. W innych badaniach wykazano, że BNP jest najważniejszym niezależnym predyktorem dysfunkcji lewej komory.17-20
Stężenie BNP w badanej populacji było wyraźnie wyższe niż wartość podawana przez producenta jako prawidłowa. Uderzające było to, że pacjenci z zachowaną lub nieznacznie upośledzoną funkcją skurczową również mieli wyraźnie podwyższone wartości BNP (197 ± 342 i 199 ± 227 pg/ml). Wyniki te dostarczają nowych dowodów na rolę, jaką BNP może odgrywać w niekiedy skomplikowanej diagnostyce rozkurczowej niewydolności serca, w której wartości BNP są wyraźnie podwyższone.13,39
Pomimo stwierdzonej korelacji między LVF a BNP oraz dużej różnicy w stężeniu BNP między pacjentami z niewydolnością skurczową a rozkurczową, stwierdziliśmy, że żadna wartość nie zapewnia odpowiedniej czułości i swoistości, gdy analizowaliśmy skuteczność BNP w różnicowaniu HF spowodowanej dysfunkcją skurczową. Wyjaśnieniem był fakt, że przy wartościach BNP pomiędzy 100 a 300 pg/ml pacjenci mieli bardzo zróżnicowaną funkcję skurczową, od zachowanej do poważnie upośledzonej. Istnienie czynników zakłócających (głównie funkcji nerek) nie zaciemniało związku między BNP a funkcją lewej komory, ale ograniczało zdolność dyskryminacyjną BNP w różnicowaniu dysfunkcji skurczowej w całej grupie pacjentów. W innych badaniach stwierdzono szeroki zakres wartości LVEF dla pośrednich stężeń BNP.20,29 W badaniu McClure’a i wsp.40 BNP nie było w stanie odróżnić pacjentów, którzy po zawale serca prezentowali łagodną i umiarkowaną dysfunkcję lewej komory od tych z zachowaną funkcją skurczową. Ponieważ stężenie BNP wzrasta nie tylko w przypadku niewydolności skurczowej, ale także rozkurczowej, różne stopnie dysfunkcji rozkurczowej przy podobnej funkcji skurczowej powodowałyby zmienne stężenie BNP, co ograniczałoby zdolność BNP do rozpoznawania niewydolności skurczowej u pacjentów z HF. W związku z tym, i chociaż wartości BNP powyżej 350 pg/ml identyfikowały dysfunkcję skurczową ze swoistością większą niż 90%, należy stwierdzić, że dostępne informacje nie przemawiają za stosowaniem BNP do różnicowania między HF spowodowaną niewydolnością rozkurczową a HF spowodowaną niewydolnością skurczową.
Ten związek między BNP, HF i innymi zmiennymi klinicznymi i echokardiograficznymi związanymi z HF jest prawdopodobną konsekwencją miejsca jego syntezy i mechanizmów zaangażowanych w jego uwalnianie. Tak więc, chociaż przedsionek uczestniczy w wydzielaniu BNP, jego udział jest niewielki, ponieważ BNP jest uwalniany zasadniczo przez komory proporcjonalnie do stopnia dysfunkcji lewej komory.21 Sumida i wsp.24 stwierdzili, że wydzielanie BNP wzrasta zarówno w obszarze objętym, jak i nieobjętym zawałem u pacjentów z przebytym zawałem serca. Dla tych autorów wzrost napięcia przymostkowego lub sił rozciągających, które pojawiają się wokół martwicy lub w całej komorze w wyniku dylatacji i remodelingu, stymuluje wydzielanie BNP przez lewą komorę. Hame i wsp.41 stwierdzili, że ekspresja mRNA BNP była maksymalna w obszarze graniczącym z obszarem zawału i otaczającymi go tkankami. Nagaya i wsp.25,26 stwierdzili, że utrzymywanie się wysokich wartości BNP po ostrej fazie zawału przewidywało ewolucję w kierunku postępującego remodelingu komory, spekulując, że utrzymujące się napięcie przymostkowe prowadzi do rozszerzenia obszaru zawału, z następowym poszerzeniem komory, i wywołuje wzrost wartości BNP. W naszym badaniu BNP był silnie związany ze średnicą lewej komory, zwłaszcza średnicą końcoworozkurczową, co wskazuje, że wzrost napięcia ciemieniowego wtórny do poszerzenia komory zwiększał uwalnianie BNP.
Wyniki te ujawniają, że BNP może działać jako nieinwazyjny biochemiczny marker uszkodzenia mięśnia sercowego. To, wraz z niewielkim wpływem funkcji nerek na stężenie BNP w osoczu (w naszym badaniu funkcja nerek miała mniejszy wpływ niż funkcja lewej komory), prawdopodobnie przyczyniło się do bezpośredniego związku między BNP a innymi zmiennymi związanymi z HF.
Ograniczenia badania
W prezentowanym badaniu nie u wszystkich pacjentów wykonano badanie echokardiograficzne. Jest mało prawdopodobne, aby miało to wpływ na wyniki, ponieważ charakterystyka kliniczna tej podgrupy nie różniła się od charakterystyki ogólnej grupy pacjentów.
W poprzednich badaniach donoszono, że podawanie inhibitorów ACE,42 naparstnicy,43 lub beta-blokerów44 może modyfikować wartości BNP w osoczu, wskazując, że potencjał BNP jako markera dysfunkcji lewej komory lub większej śmiertelności jest ograniczony u pacjentów leczonych tymi środkami. Leczenie nie było oceniane w tym badaniu. Nie wydaje się prawdopodobne, że włączenie leczenia ograniczyłoby wartość diagnostyczną BNP w analizie wieloczynnikowej, biorąc pod uwagę wcześniejsze wyniki, które pokazują, że związek między BNP a LVEF nie był modyfikowany przez włączenie leczenia do modeli wieloczynnikowych.22,27
Żaden z pacjentów włączonych do badania nie był NYHA FC IV. Nie wynikało to z celowego wykluczenia najciężej chorych pacjentów, ale miało charakter poszlakowy ze względu na sukcesywne włączanie chorych.
Wnioski i implikacje kliniczne
W świetle danych uzyskanych w naszym badaniu stwierdzamy, że: a) BNP wzrastało proporcjonalnie do dysfunkcji lewej komory i ciężkości niewydolności serca oraz b) BNP nie może być wykorzystywane w diagnostyce różnicowej typu HF (dysfunkcja skurczowa versus rozkurczowa).
Silny niezależny związek BNP w osoczu z LVEF, mniejszy wpływ czynników zakłócających, stabilność in vitro i łatwość analizy (która wzrosła dzięki nowym technikom kwantyfikacji, które sprawiają, że tanie wyniki są dostępne w czasie krótszym niż 15 minut)45 sugerują, że BNP w osoczu może stać się rutynowym badaniem. Oznaczenia BNP uzupełniałyby informacje dostarczane przez inne zmienne wykorzystywane w diagnostyce HF, więc można by je włączyć jako ważny czynnik w podejmowaniu decyzji klinicznych i terapeutycznych.
ZOBACZ EDYTORIAL:
Natriuretic PeptideS in Heart Failure: Improving Diagnosis and Management of the Syndrome
Óscar Alejandro Salomone
Clínica de Insuficiencia Cardíaca y Trasplantes. Servicio de Cardiología del Hospital Privaado. Centro Médico de Córdoba (afiliado a la Universidad Católica de Córdoba).
ABBREVIATIONS
IHF: niewydolność serca
ANP: przedsionkowy peptyd natriuretyczny
BNP: mózgowy peptyd natriuretyczny
NYHA FC: klasa czynnościowa według New York Heart Association
LVEF: frakcja wyrzutowa lewej komory PASP: ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej
Patrz artykuł redakcyjny na stronach 4-6
.