Mądrość implantów: An Endodontist’s Approach

INTRODUCTION
Jako praktykujący od ponad 25 lat endodonta, byłem świadkiem wprowadzania i przekształcania stomatologii implantologicznej w praktyce klinicznej. Wszystkie specjalności stomatologiczne skorzystały na wiele sposobów. Plany leczenia stały się multidyscyplinarne. Złożone i inwazyjne procedury są teraz bardziej rutynowe i przewidywalne. Wymagania estetyczne zostały spełnione dzięki zastosowaniu trójwymiarowej analizy (3-D) we wszystkich fazach planowania leczenia, chirurgii i rehabilitacji protetycznej.
Jednakże twierdzę, że istnieje luka w diagnostyce przedimplantacyjnej i konieczne jest podejście oparte na dowodach. Planowanie leczenia implantologicznego powinno rozpocząć się, gdy indywidualny łącznik zostanie uznany za nierestabilny, lub gdy wskaźnik powodzenia jest nie do zaakceptowania lub nieprzewidywalny. Zamiast tego w stomatologii rutynowo wykorzystuje się informacje anegdotyczne, aby potępić niektóre zaczepy na rzecz wszczepienia implantów. Podejście oparte na dowodach pozwoliłoby na pełniejszą ocenę sukcesu lub porażki łącznika.

Rola endodonty
Endodonta posiada unikalną zdolność i perspektywę w krytycznej analizie każdego pojedynczego zęba. Zwiększone wykorzystanie mikroskopów chirurgicznych i oświetlenia pozwala na kliniczną wizualizację patologii, złamań i złamanych instrumentów. W ciągu ostatniej dekady tomografia komputerowa wiązki stożkowej (CBCT) stała się nieodzowną częścią rutynowej opieki endodontycznej, a wkrótce stanie się niezbędnym dodatkiem do armamentarium. Tomografia CBCT nie zastępuje konwencjonalnej radiografii.1 Technologia ta oferuje zaskakująco niskie ilości pochłanianego promieniowania.2 Tomografia CBCT o małym polu widzenia (FOV) (taka jak PaX-Duo3D (Vatech) używana w moim gabinecie) pozwala na jednoczesne wykonanie setek zdjęć w ciągu kilku sekund. Ten trójwymiarowy obraz może być następnie zrekonstruowany w celu umożliwienia wizualizacji i diagnozy we wszystkich trzech wymiarach. Informacje zawarte w tym FOV daje lekarzowi dane, które nie są możliwe do osiągnięcia z żadnego innego źródła. Ta zdolność widzenia w trzecim wymiarze standaryzuje opiekę i zmienia niepotwierdzone informacje w oparte na dowodach podejście do leczenia stomatologicznego.1-4 Często nazywam tę technologię wirtualną chirurgią. Ponadto promieniowanie, na które narażony jest pacjent, w zależności od FOV, może być tak niskie, jak w przypadku 2 lub 3 cyfrowych radiogramów stomatologicznych. Uważam, że wykonanie skanu CBCT w wybranych przypadkach, w celu określenia możliwości odbudowy łącznika lub jej powodzenia, jest niezbędnym elementem diagnostyki przedimplantacyjnej.
Jeśli podstawą naszego zawodu jest zachowanie naturalnego uzębienia pacjentów, dentyści ogólni i specjaliści powinni dołożyć wszelkich starań, aby zaoferować plany leczenia, które są elementami składowymi pomocnymi w tym przedsięwzięciu. Naturalnych zębów nie należy traktować jako miejsca na przyszłe implanty stomatologiczne. Oczywiście, skomplikowana anatomia lub względy protetyczne mogą czasami zmienić tę filozofię. Uważam jednak, że niektóre łączniki są poświęcane bez dokładnej prognozy przedimplantacyjnej i zaangażowania całego zespołu multidyscyplinarnego.

An Evidence-Based Approach is Clearly Required
Więc od czego zacząć? Jest jasne, że jako profesjonaliści musimy kierować się faktami naukowymi opartymi na dowodach, a nie na komentarzach typu: „to nie zadziała” lub „w moich rękach ten wybór działa najlepiej”. Jako endodonta, który włączył stomatologię implantologiczną do mojej praktyki lata temu, mogę wizualizować różne alternatywy dla moich pacjentów i oferować unikalną perspektywę na tej arenie. Moim celem jest próba uratowania każdego zęba z problemem endodontycznym. Jestem jednak równie zdolny do określenia sukcesu lub porażki łącznika i zmiany opcji leczenia na stomatologię implantologiczną, po postawieniu kompletnej diagnozy przedimplantacyjnej i postawieniu prognozy.
Wiele badań konsekwentnie określa, że sukces endodontyczny jest równy sukcesowi implantologicznemu i wynosi około 95%. Dlatego decyzję o tym, czy przeprowadzić leczenie endodontyczne, czy wszczepić implant, należy podjąć na podstawie czynników innych niż wynik leczenia.5 Celem stomatologii opartej na dowodach naukowych jest podejmowanie właściwych decyzji dotyczących leczenia w oparciu o najlepsze dostępne dowody kliniczne, indywidualne czynniki każdego przypadku, wiedzę klinicysty oraz świadomą zgodę pacjenta.5 Dla wszystkich naszych kolegów stomatologów powinno być jasne, że rutynowe leczenie endodontyczne powinno być wdrożone jako opcja pierwszego wyboru przed ekstrakcją i wszczepieniem implantu.
Istnieje szereg kluczowych czynników, które należy dogłębnie rozważyć i które mogą zmienić nasz plan leczenia (Tabela).

Tabela. Key Factors That May Alter a Treatment Plan

• Wiek pacjenta
• Wielkość zmian endodontycznych
• Pierwszy raz endo
• Retreatment
• Apikoektomia
• Pacjent z problemami medycznymi
• Względy anatomiczne, otwór mentalny, kanał żuchwy, zatoka szczękowa
• Ruchomość łącznika, recesja, zlokalizowana lub uogólniona perio
• Biotyp
• Bruksiarz, problemy z pękniętymi zębami

Wiek pacjenta nie powinien być postrzegany jako czynnik negatywny przy określaniu, czy patologia endodontyczna będzie goić się wolniej u starszych osób. W większości okoliczności, o ile pacjent nie jest medycznie zagrożony, wskaźniki sukcesu są statystycznie podobne u młodszych dorosłych. Postępujący wiek pacjenta może być czynnikiem negatywnie wpływającym na zaniechanie wykonywania wielu zabiegów chirurgicznych, takich jak ekstrakcja, przeszczep kości i ewentualne chirurgiczne wszczepienie implantu stomatologicznego u niektórych starszych osób.
Rozmiar zmiany endodontycznej w większości przypadków nie determinuje stopnia powodzenia leczenia. Innymi słowy, duża zmiana okołowierzchołkowa nie powinna oznaczać małego sukcesu endodontycznego. Dotyczy to zwłaszcza zębów jednokorzeniowych, w których nie ma dużej dehiscencji przez korę policzkową. W zębach wielokorzeniowych, zmiany okołowierzchołkowe sięgające bruzd mogą negatywnie wpływać na wskaźniki sukcesu.
Abutment analysis is more complex when analyzing success of previously treated endodontic teeth. Zawsze rozważa się wiele opcji, w tym cofnięcie leczenia, apikoektomię, ekstrakcję i wszczepienie implantów. Ważne jest, aby najpierw zrozumieć, dlaczego dany ząb zawiódł. Badanie CBCT musi być integralną częścią tej diagnozy. Niestety, często okazuje się, że zdawkowa diagnoza niepowodzenia endodontycznego jest stawiana na podstawie „książki kucharskiej”, a następnie po prostu usuwany jest ząb. Często dokładna analiza wykaże albo przeoczone dodatkowe kanały, które można uznać za drożne dzięki CBCT i w związku z tym leczyć je z dużym powodzeniem. Istnieją również mocne dowody na to, że znaczna liczba niepowodzeń endodontycznych to tak naprawdę niepowodzenia protetyczne spowodowane nieszczelnymi uzupełnieniami protetycznymi. To właśnie jakość stałego uzupełnienia protetycznego jest ważnym wskaźnikiem długoterminowego powodzenia leczenia kanałowego.5 Niepowodzenia te można również skorygować poprzez leczenie rekonstrukcyjne, ponieważ inwazję bakteryjną można powstrzymać poprzez demontaż źle dopasowanych uzupełnień protetycznych i cofnięcie się systemu kanałowego – wszystko to z wysokim odsetkiem powodzenia.
Odwrócenie leczenia endodontycznego może mieć ograniczone lub złe rokowanie, gdy jest jasne, że problemy jatrogenne uniemożliwiają zaoferowanie pacjentowi idealnego wyniku. Linie pęknięć, które są klinicznie widoczne i rozciągają się do lub poniżej połączenia cementowo-szkliwnego, sprawiają, że leczenie implantologiczne jest lepszym rozwiązaniem. Analiza CBCT, z potwierdzonymi liniami pęknięć poddziąsłowych, również sprawia, że leczenie endodontyczne jest złym wyborem.
Inną alternatywą leczenia niewydolnych endodontycznie zębów jest apikoektomia. Ten sposób leczenia wydaje się być w niełasce wśród rosnącej liczby naszych kolegów dentystów. Wydaje się, że istnieje błędne przekonanie o prawdziwym wskaźniku powodzenia apikoektomii. W szczególnych przypadkach, apikoektomia daje naszym pacjentom stosunkowo wysoki wskaźnik powodzenia przy minimalnym zniszczeniu kości. Użycie mikroskopów chirurgicznych, mikroinstrumentów i mikrozszywek pozwala na minimalne zniszczenie tkanki kostnej. Zabieg apikoektomii może być podstawowym sposobem leczenia u niektórych pacjentów z problemami medycznymi, u których nie można wszczepić implantu. Ten wybór leczenia jest opłacalną procedurą, która nie wymaga ponoszenia dalszych kosztów protetycznych po zabiegu chirurgicznym, jak w przypadku ekstrakcji i wszczepienia implantu.
Nawyki parafunkcjonalne pacjenta muszą zostać uwzględnione podczas analizy zaczepu, ponieważ te same nawyki będą występować również po ekstrakcji. Bruksizm, rozległa recesja, ruchomość i biotyp genetyczny pacjenta muszą być krytycznie zinterpretowane podczas kompleksowej konsultacji. W tych złożonych sytuacjach, przed podjęciem ostatecznej decyzji dotyczącej długoterminowego sukcesu łącznika, konieczne jest podejście multidyscyplinarne. W istocie, bez jasnej diagnozy, niepowodzenie będzie miało miejsce bez względu na to, czy jest ono pochodzenia endodontycznego, protetycznego czy implantologicznego.
Nie ma dokładnej formuły określającej sukces lub niepowodzenie łącznika. Niezbędne jest uwzględnienie w analizie istotnych danych, tak aby można było zastosować obiektywne kryteria przy ustalaniu najlepszego planu leczenia dla każdego pacjenta.
Przyjrzyjrzyjmy się kilku przypadkom klinicznym będącym przykładem podejścia, które jest zrównoważone w ocenie planów leczenia z użyciem łączników i implantów.

Raporty przypadków
Przypadek 1
Przypadek ten dotyczy pacjenta, u którego w sierpniu 2000 roku przeprowadzono udane leczenie endodontyczne zęba nr 13 (Ryc. 1a i 1b). Dziesięć lat później pacjentka wróciła do mojej praktyki z bardzo dużą radiolukcją wokół zębów nr 12 i 13 (Ryc. 1c). Pacjentowi powiedziano, że oba zęby nie nadają się do odbudowy i że najlepszą opcją leczenia jest ekstrakcja i leczenie implantologiczne. Wykonano skan CBCT i mimo, że był on bardzo duży, nie penetrował do zatoki szczękowej ani kory podniebienia (Ryc. 1d i 1e). Pełna analiza nie wykazała pionowego złamania żadnego z zaczepów.
Podjęto decyzję o wykonaniu apikoektomii wraz z sterowaną regeneracją tkanek (Ryc. 1f i 1g). 2-letnia obserwacja wykazała całkowite wygojenie i wysokiej jakości regenerację kości powyżej nr 12 i 13 (Ryc. 1h). Ten przypadek stanowi dobry przykład do sprawdzenia, że wielkość zmiany nie koreluje dobrze z odsetkiem powodzenia. Dokładna i kompletna diagnostyka przedimplantacyjna zapobiegła utracie przez tego pacjenta 2 naturalnych zębów.

Ryc. 1a. (Przypadek 1) Dexis 8/18/2000: Radiogram okołowierzchołkowy zęba nr 13 ujawnia obnażenie próchnicowe; pacjentka skierowana do leczenia kanałowego.	Rysunek 1b. (Przypadek 1) Dexis 8/25/2000: Ząb nr 13 zakończono rutynowe leczenie endodontyczne.
Rysunek 1c. (Przypadek 1) Dexis 8/2/2010: Rozwój dużego PAP, zęby nr 12 i 13. Inny dentysta powiedział pacjentce, że należy usunąć oba zęby i wszczepić implanty.	Rys. 1d. (Przypadek 1) Tomografia komputerowa: Ze względu na złożoność i wielkość zmiany, tomografia komputerowa wiązki stożkowej (CBCT) ujawniła zmianę torbielowatą o wymiarach 1,5 cm x 1,5 cm.
Ryc. 1e. (Przypadek 1) Tomografia komputerowa: Chociaż zmiana jest bardzo duża, nie penetruje zatoki szczękowej ani kory podniebienia i jest ograniczona.	Rys. 1f. (Przypadek 1) Dexis 8/5/2010: Podjęto decyzję o wykonaniu apikoektomii na zębach nr 12 i 13.
Ryc. 1g. (Przypadek 1) Dexis 8/5/2010: Regeneracja tkanki sterowanej i przeszczep kostny wykonane podczas zabiegu chirurgicznego procedury.	Rycina 1h. (Przypadek 1) Dexis 2/21/2012: Całkowite ustąpienie zmiany okołowierzchołkowej z prawidłową trabekulacją kostną.

Przypadek 2
Pacjent zgłosił się do naszego gabinetu z zębem nr 19, który miał ruchomość +2 i był wgłębiony w zębodół. Dokładne badanie kliniczne i radiologiczne wykazało, że ząb ten jest martwy. Stwierdzono zmianę w kształcie litery J otaczającą korzeń dystalny z sondowaniem do wierzchołka (Ryc. 2a). Pacjentowi przedstawiono wcześniej plan leczenia, który obejmował ekstrakcję i wszczepienie implantów z powodu obawy złamania pionowego. Podczas badania ustalono, że ząb ten miał dobry wskaźnik sukcesu. Pacjentka nie miała żadnych innych uogólnionych problemów periodontologicznych, a jej ząb kontralateralny był nienaruszony. Pacjentka zgodziła się na zachowawcze leczenie endodontyczne, które zostało zakończone w naszej praktyce (Ryc. 2b). Po ponownym badaniu, ta duża i podejrzana zmiana ustąpiła bez zmian, ponieważ diagnostyka przedimplantacyjna wykazała, że zmiana ta była całkowicie pochodzenia endodontycznego (Ryc. 2c).

Rycina 2a. (Przypadek 2) Dexis 8/9/2012: Przed operacją +2 ruchomość, martwy, wgłębny w panewce, bez widocznego pionowego złamania.	Rycina 2b. (Przypadek 2) Dexis 8/20/2012: Wykonano zachowawcze leczenie endodontyczne.

Ryc. 2c. (Przypadek 2) Dexis 2/21/2013: Recall revealed complete healing of PAP due to lesion being of endodontic origin.

Case 3
A 13-year-old male presented to our practice in September 2011 with massive swelling in the maxillary left anterior area, obliterating the mucobuccal fold. Zweryfikowano wcześniejszy uraz w wywiadzie, ale badanie kliniczne i radiologiczne nie potwierdziło rozpoznania pękniętego zęba (Ryc. 3a). Ząb nr 10 został oceniony i miazga zbadana (EPT) jako nieżywotna. Ze względu na wielkość zmiany wykonano badanie CBCT (Ryc. 3b). Zorganizowano konferencję wielodyscyplinarną i opracowano plan leczenia z udziałem stomatologa dziecięcego i chirurga jamy ustnej; obejmował on jednokrotną wizytę kanałową z jednoczesną apikoektomią wykonaną przez chirurga jamy ustnej. Badanie CB wykazało, że zmiana była ogromnych rozmiarów, o wymiarach około 3 cm x 2 cm i rozciągała się prawie do kory podniebienia. Zarówno chirurg jamy ustnej, jak i nasz gabinet skoordynowali leczenie i leczenie kanałowe (RCT), a 26 września 2011 r. wykonano apikoektomię (Ryc. 3c). W trakcie 6-miesięcznej obserwacji zweryfikowano jakość gojenia w obszarze okołowierzchołkowym zęba nr 10, ale wokół zęba nr 9 pojawiła się radiolukcja okołowierzchołkowa (Ryc. 3d). Badanie EPT potwierdziło diagnozę martwiczej miazgi. Zachowawcze leczenie endodontyczne przeprowadzono w marcu 2012 roku (Ryc. 3e). Radiogram kontrolny ze stycznia 2013 r. wyraźnie wskazuje na całkowite wygojenie zmian w okolicy wierzchołkowej obu zębów nr 9 i 10 (Ryc. 3f).

Ryc. 3a. (Przypadek 3) Dexis 9/21/2011: 13-letni chłopiec z ogromnym obrzękiem, który zatarł fałd śluzówkowo-okostnowy, zlokalizowany w okolicy zęba nr 10. W wywiadzie uraz, a ząb był martwy w EPT.	Rycina 3b. (Przypadek 3) Tomografia komputerowa: CBCT ujawniło zmianę o wymiarach 3 cm x 2 cm, która niemalże perforowała korę podniebienia i zatoki szczękowej. Opracowano wielodyscyplinarne podejście z udziałem pedodonty i chirurga jamy ustnej, obejmujące leczenie kanałowe podczas jednej wizyty oraz apikoektomię i marsupializację zmiany.
Ryc. 3c. (Przypadek 3) Dexis 9/26/2011: Leczenie kanałowe wykonane podczas jednej wizyty przed skierowaniem tego samego dnia do chirurga jamy ustnej.	Rycina 3d. (Przypadek 3) Dexis 3/26/2012: Dramatyczne gojenie wokół zęba nr 10, ale PAP pojawia się teraz wokół nr 9. EPT potwierdziła martwiczą miazgę.
Rys. 3e. (Przypadek 3) Dexis 3/29/2012: Ukończony kanał korzeniowy na zębie nr 9.	Ryc. 3f. (Przypadek 3) Dexis 1/3/2013: Recall ujawnia całkowite wyleczenie zębów nr 9 i 10.

Przypadek 4
Pacjentka, skierowana przez swojego stomatologa odtwórczego, zgłosiła się na RCT zęba nr 21. W badaniu klinicznym i radiologicznym stwierdzono resorpcję zewnętrzną na powierzchni policzkowej w pobliżu grzebienia kości (Ryc. 4a). W tym kwadrancie istniała umiarkowana choroba przyzębia, w tym pewna utrata kości furkacyjnej wokół zęba nr 19. W celu uzyskania pełnego obrazu tej zmiany wykonano badanie CBCT, które potwierdziło stopień zniszczenia zęba i poziom resorpcji do grzebienia kości nr 21 (Ryc. 4b i 4c). Przedstawiono dwie opcje leczenia, które obejmowały RCT, zabieg wydłużenia korony, a następnie odbudowę koroną. Drugą opcją była ekstrakcja i wszczepienie implantów. Po dokładnej analizie i konsultacji ze stomatologiem odtwórcą ustalono, że zabieg wydłużenia korony w kwadrancie w celu odsłonięcia zdrowej struktury korzenia mógłby zagrozić poziomowi kości sąsiednich zębów. Dlatego w tym przypadku jako najlepszą alternatywę zastosowano ekstrakcję i wszczepienie implantów (Ryc. 4d do 4g).

Ryc. 4a. (Przypadek 4) Dexis 10/5/2011: Pacjentka została skierowana do leczenia kanałowego zęba nr 21. Badanie kliniczne i radiologiczne ujawniło resorpcję zewnętrzną na powierzchni policzkowej, sięgającą blisko grzebienia kości.

Rysunki 4b i 4c. (Przypadek 4) Tomografia komputerowa: wykonano badanie CBCT, które potwierdziło rozległość resorpcji do poziomu grzebienia. Podjęto decyzję, że leczenie kanałowe, wydłużenie korony, a następnie wykonanie stałego uzupełnienia nie jest najlepszym rozwiązaniem długoterminowym.

Ryc. 4d. (Przypadek 4) Dexis 10/19/2011: Ekstrakcja i przeszczep kostny miejsca po zębie nr 21.	Rysunek 4e. (Przypadek 4) Dexis 2/7/2012: 4-miesięczne gojenie wykazujące nienaruszony przeszczep i dobre gojenie kostne.
Rysunek 4f. Przypadek 4 Dexis 6/5/2012: Implant Groovy Tapered (Nobel Biocare) wszczepiony, wizyta w II etapie.	Ryc. 4g. Przypadek 4 Dexis 6/5/2012: Tapered Groovy (Nobel Biocare) dental implant placed, stage II visit.

Przypadek 5
Pacjentka z silnymi dolegliwościami bólowymi została skierowana na RCT na zębie nr 30. W badaniu klinicznym i radiologicznym stwierdzono bolesny przy dotyku ząb z obrzękiem śluzówkowo-okostnowym. Ocena i badanie miazgi ujawniły martwiczą miazgę. Zarówno okołowierzchołkowo, jak i w furkacji istniała duża radiologiczna szczelina (Ryc. 5a). Ząb ten był również bolesny przy uwalnianiu sutka. Postawiono wstępne rozpoznanie ostrego ropnia z zespołem pękniętego zęba. Zasugerowano, że ostateczne rozpoznanie może być lepiej ustalone po usunięciu korony klinicznej. Po usunięciu starego uzupełnienia uwidoczniono wyraźną linię pęknięcia mezodystalnego. Niestety, udało nam się wprowadzić instrument przez to pęknięcie do furkacji (Ryc. 5b). Pacjentowi powiedziano, że tego zęba nie da się odbudować i omówiono możliwości leczenia, w tym wykonanie 3-częściowego mostu lub wszczepienie implantu stomatologicznego. Pacjent zdecydował się na usunięcie zęba i przeszczepienie miejsca pod przyszły implant (Ryc. 5c). Całkowite ustąpienie ostrego ropnia i dobre gojenie kości można zaobserwować na etapie II odsłonięcia (Rycina 5d). Ten pacjent odniósł korzyści z sekwencyjnego podejścia do diagnostyki i leczenia, a ekstrakcję i przeszczep wykonano u niego tego samego dnia, minimalizując liczbę wielokrotnych wizyt w gabinecie.

Rycina 5a. (Przypadek 5) Dexis 12/1/2011: Pacjentka została skierowana do leczenia kanałowego z powodu dolegliwości bólowych w zębie nr 30. Przedoperacyjnie duża radiolukcja PAP i furca – brak kieszonek, choć ból przy uwalnianiu zęba sleuth.	Ryc. 5b. (Przypadek 5) Dexis 12/22/2011: Usunięcie korony zasugerowano w celu weryfikacji pęknięcia MD – istniała wyraźna linia pęknięcia z możliwością penetracji pęknięcia do furki. Ten ząb uznano za nierestabilny.
Ryc. 5c. (Przypadek 5) Dexis 12/22/2011: Chirurgiczne usunięcie złamanych segmentów wykonano tego samego dnia w celu złagodzenia bólu i zminimalizowania nadmiernego urazu okolicy. Przeszczep kostny został umieszczony w gnieździe.	Ryc. 5d. (Przypadek 5) Dexis 09/10/2012: Etap II odsłonięcia implantu stomatologicznego Replace Tapered Groovy (Nobel Biocare) 5 x 10.

KOMENTARZ KOŃCOWY
Stomatologia implantologiczna stała się fantastycznym i przewidywalnym wyborem leczenia w dzisiejszych gabinetach stomatologicznych. Jak wszystkie wahadła wahają się w przód i w tył, twierdzę, że nie wszystkie przypadki uzasadniają ekstrakcję i wszczepienie implantów. Jeśli zastosuje się podejście multidyscyplinarne, w którym wszyscy lekarze stomatolodzy będą zaangażowani w działania oparte na dowodach naukowych, możliwe będzie zrealizowanie bardziej obiektywnego planu leczenia. Tomografia CBCT powinna stać się złotym standardem przy podejmowaniu skomplikowanych decyzji związanych z powodzeniem lub niepowodzeniem leczenia z użyciem łączników. Unikalna perspektywa endodonty w postępowaniu z tymi złożonymi lub strategicznymi zębami oferuje pacjentowi i stomatologowi odbudowującemu niezbędne obiektywne informacje, które pomogą określić najbardziej odpowiedni plan leczenia dla każdego zagrożonego zaczepu.

1. The SEDENTEXCT Project. Radiation protection: cone beam CT for dental and maxillofacial radiology. Provisional guidelines (v1.1, May 2009). sedentexct.eu/system/files/sedentexct_project_provisional_guidelines.pdf. Accessed April 26, 2013.
2. Ludlow JB, Ivanovic M. Comparative dosimetry of dental CBCT devices and 64-slice CT for oral and maxillofacial radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;106:106-114.
3. Roth JS. CBCT technology: endodontics and beyond, Part 2. Dent Today. 2011;30:78-83.
4. Nesari R, Rossman LE, Kratchman SI. Tomografia komputerowa wiązki stożkowej w endodoncji: czy już to zrobiliśmy? Compend Contin Educ Dent. 2009;30:312-318.
5. American Association of Endodontists. Planowanie leczenia: porównanie odbudowanego zęba endodontycznego i implantu dentystycznego. Endodontics: Colleagues for Excellence. Summer 2007:3-4.

Dr Roth prowadzi pełnoetatową praktykę endodontyczną na Manhattanie, NY. Jest dyplomowanym członkiem Międzynarodowego Kongresu Implantologii Jamy Ustnej, asystentem profesora klinicznego w Columbia College of Dental Medicine, członkiem American College of Dentists, konsultantem w Manhattan Veterans’ Administration Hospital i członkiem rady doradczej Dentistry Today. Prowadzi liczne wykłady na różne tematy z zakresu endodoncji i implantologii. Można się z nim skontaktować pod numerem (212) 838-2011 lub Ten adres e-mail jest chroniony przed robotami spamującymi. Musisz mieć włączoną obsługę JavaScript, aby go zobaczyć…

Ujawnienie: Dr Roth nie zgłasza żadnych ujawnień.

.