Masywna utrata krwi; krwotok

Opis problemu

Masywna utrata krwi może prowadzić do uszkodzenia narządów i prawdopodobnie śmierci i dlatego jest medycznym stanem nagłym wymagającym natychmiastowej diagnostyki i leczenia.

Istnieją różne definicje masywnej utraty krwi. Na przykład, utrata co najmniej jednej objętości krwi (około 10 jednostek RBC u 70-kg pacjenta) w ciągu pierwszych 12 godzin jest jedną z definicji. Niektórzy uważają, że jest to utrata 50% całkowitej objętości krwi w ciągu 1-3 godzin. Definicja masywnej utraty krwi będzie w pewnym stopniu zależała od konkretnych faktów dotyczących danego pacjenta. Na przykład mniejsza utrata krwi (np. 1 litr) może być uznana za masywną lub klinicznie bardzo istotną u pacjenta, który odmawia medycznie wskazanych preparatów krwi (np. Świadek Jehowy).

Należy jednocześnie próbować: 1) zidentyfikować źródło krwawienia i jak najszybciej je opanować, oraz 2) przygotować i przetoczyć pacjentowi odpowiednie preparaty krwi, aby utrzymać stabilność hemodynamiczną i uniknąć uszkodzenia narządów.

Postępowanie w nagłych wypadkach

Leczenie masywnej utraty krwi jest BARDZO pracochłonne. Upewnij się, że wezwałeś i uzyskałeś odpowiednią pomoc, ponieważ czasami potrzeba co najmniej 3 lub 4 klinicystów (tj. lekarzy, pielęgniarek, średniego personelu) i techników, aby wykonać wszystkie czynności wymienione poniżej. Należy pamiętać, że czynności te muszą być wykonywane w większości przypadków równolegle, a NIE szeregowo.

A) Zidentyfikuj źródło krwawienia i opanuj je tak szybko, jak to możliwe. W wielu przypadkach będzie to wymagało pilnego wezwania pomocy innych klinicystów, np. chirurga w przypadku prawdopodobnego krwawienia chirurgicznego lub gastroenterologa w przypadku poważnego krwawienia z przewodu pokarmowego. Identyfikacja źródła krwawienia musi być przeprowadzona w tym samym czasie, w którym przygotowujemy się do resuscytacji pacjenta (#2). Należy pamiętać, że podczas ostrego krwawienia (bez podawania płynów) hematokryt/hemoglobina prawdopodobnie nie ulegnie obniżeniu.

B) Przygotowanie do przetoczenia krwi/ resuscytacji płynami obejmuje następujące czynności:

• Upewnienie się, że jest odpowiedni dostęp dożylny (obwodowe kroplówki z dużym otworem mogą być w niektórych przypadkach lepsze niż centralne cewniki żylne z mniejszym otworem).

• Wprowadzenie cewnika wewnątrztętniczego, jeśli nie jest jeszcze dostępny. Pamiętaj, że możesz pobrać krew żylną z wielu cewników dożylnych w celu oznaczenia hemoglobiny/hematokrytu, mleczanu wapnia i innych oznaczeń, dopóki nie będzie dostępny cewnik tętniczy.

• Upewnij się, że co najmniej jeden podgrzewacz płynów jest podłączony do ogrzewania preparatów krwiopochodnych i innych płynów. W zależności od instytucji i wielkości krwawienia rozsądne może być założenie ogrzewacza Level One lub Belmont Rapid Infuser. W idealnym przypadku należy również zastosować ogrzewanie konwekcyjne.

• Zadzwoń do Banku Krwi/Usług Transfuzji i poinformuj ich, że opiekujesz się pacjentem z masywnym krwawieniem i będziesz wysyłać im próbki i prośby o krew.

• Jeżeli nie jest to jeszcze dostępne/wykonane, należy przesłać grupę statyczną i badanie przesiewowe.

• Jeżeli u pacjenta wystąpiła ostra utrata krwi zagrażająca życiu, a krew zgodna krzyżowo nie jest natychmiast dostępna, należy poprosić Bank Krwi o przesłanie krwi do wydania awaryjnego (grupa O) lub krwi zgodnej grupowo (ale nie zgodnej krzyżowo). Poproś o krzyżową zgodność dla odpowiedniej liczby preparatów krwi. W niektórych przypadkach będzie to 6 jednostek RBC, 4 jednostki FFP i 1 fereza lub multipakiet płytek krwi. Jednak wymagana liczba będzie zależała od wielu czynników. Na przykład, jeśli pacjent ma znaną trombocytopenię, rozsądne może być zamówienie większej liczby płytek krwi. Lub jeśli istnieje poważne chirurgiczne źródło krwawienia (np. uraz aorty), rozsądne może być zażądanie większej ilości (np. 10 jednostek) krwinek czerwonych. Jeśli wiadomo, że u pacjenta występuje duży niedobór czynników, rozsądne może być zażądanie większej ilości FFP i/lub krioprecypitatu. Ostatnio w środowisku traumatologów obserwuje się zainteresowanie stosunkiem FFP do RBC 1:1 podczas masywnej transfuzji, ale korzyści z tej strategii nie zostały jeszcze udowodnione.

• Wysyłaj wyniki badań statycznych (CBC, Chem7, PT, PTT, fibrynogen), ponieważ zmiany tych wartości w czasie mogą być pomocne. Uznaje się jednak, że w wielu przypadkach transfuzja ma charakter empiryczny, ponieważ decyzje muszą być podejmowane przed uzyskaniem wszystkich odpowiednich wyników badań. Należy uznać, że we wczesnych stadiach przydatne może być częste wykonywanie badań laboratoryjnych (np. co 30-60 minut) w ciągu pierwszych 1-2 godzin.

C) W niektórych przypadkach właściwe może być intubowanie tchawicy pacjenta za pomocą ETT (np. jeśli pacjent jest bardzo niestabilny i trafia bezpośrednio na salę operacyjną). Jednakże laryngoskopia/intubacja sama w sobie może być szkodliwa, jeśli podawane są leki uspokajające/hipnotyczne, ponieważ wiele z tych leków zmniejsza rzut serca i ciśnienie krwi. Należy rozważyć zastosowanie ketaminy, jeśli w tej sytuacji konieczna jest intubacja. Ponadto po intubacji zwykle stosuje się wentylację z dodatnim ciśnieniem, co zmniejsza powrót żylny i może obniżyć rzut serca oraz ciśnienie tętnicze. Dlatego w niektórych przypadkach lepiej jest nie intubować pacjenta, chyba że jest to konieczne. W większości przypadków należy założyć cewnik moczowy Foleya.

D) W większości przypadków masywnego krwawienia pomocna będzie częsta analiza gazometryczna krwi tętniczej (ABG) (np. co 30 minut przez pierwsze 2 godziny). U większości tych pacjentów rozwinie się kwasica metaboliczna, a kwasica może wymagać korekty poprzez zwiększenie wentylacji minutowej i/lub podanie wodorowęglanu sodu. Podawanie wodorowęglanu sodu jest jednak kontrowersyjne, ponieważ istnieją pewne dowody na to, że kwasica może być w tym przypadku korzystna dla pacjenta. Niektórzy klinicyści nie będą korygować kwasicy, jeśli pH nie będzie niższe niż około 7,2. Ważna jest również ocena stężenia potasu i wapnia zjonizowanego w ABG, ponieważ podawanie starszych krwinek może prowadzić do hiperkaliemii, a podawanie krwinek z cytrynianem może obniżać stężenie wapnia zjonizowanego. Podczas szybkiego podawania FFP (np. 500 ml w ciągu 30 minut) poziom wapnia zjonizowanego znacznie się obniży i należy go mierzyć oraz uzupełniać w razie potrzeby.

Podanie rekombinowanego czynnika VIIa można rozważyć w razie potrzeby. Jednak jego stosowanie nie powinno zastępować rutynowego podawania krwinek czerwonych i składników (FFP, płytki krwi, krio).

Diagnostyka

NA

Patofizjologia

NA

Epidemiologia

NA

Specjalne uwagi dla personelu pielęgniarskiego i innych pracowników służby zdrowia.

Jak opisano powyżej, ze względu na pracochłonność diagnostyki i leczenia masywnego krwawienia, pielęgniarki i sprzymierzeni pracownicy służby zdrowia (np., technicy) odgrywają główną rolę w tym nagłym przypadku medycznym. Ich znaczenie jest nie do przecenienia. W tym celu pomocne jest opracowanie przez szpitale, w tym sale operacyjne i oddziały intensywnej terapii, wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia masywnego krwawienia.

What’s the evidence?

NA

.