Mid-Atlantic Health Law TOPICS

Several states require health insurers to contract with any doctor, and certain other health care providers, who are willing to abide by the insurers’ contractual terms, including the insurer’s fee schedule. Te prawa są nazywane „każdy chętny dostawca” (AWP) prawa.

Ubezpieczyciele opieki zdrowotnej długo twierdził, że federalny Employee Retirement Income Security Act (ERISA) barred egzekwowania AWP prawa przeciwko ubezpieczycielom, które zapewniają pokrycie zdrowotne do planów świadczeń pracowniczych, ponieważ ERISA reguluje świadczeń pracowniczych. Jednakże w kwietniu 2003 roku Sąd Najwyższy USA, w sprawie Kentucky Association of Health Plans v. Miller, orzekł, że prawa AWP w Kentucky zostały uchronione przed prekursorem federalnym, ponieważ prawa te regulują ubezpieczenia. Sąd ogłosił również nowy test służący określeniu, kiedy prawo stanowe reguluje kwestie ubezpieczeniowe, aby można je było uchronić przed zwolnieniem z ERISA.

A. Sprawa

Podsumowanie decyzji Kentucky Association jest takie, że poszczególne stany mogą w rzeczywistości wymagać od ubezpieczycieli opieki zdrowotnej, aby zaakceptowali „każdego chętnego dostawcę” do swoich paneli, jeżeli dostawca spełnia warunki planu.

Ubezpieczyciele argumentowali, że prawa AWP były zakazane przez ERISA, prawo federalne, które reguluje plany świadczeń pracowniczych. Mówiąc dokładniej, ERISA zastępuje wszystkie prawa stanowe, które „odnoszą się” do planów świadczeń pracowniczych, chyba że prawo stanowe reguluje ubezpieczenia, bankowość lub papiery wartościowe. Ubezpieczyciele argumentowali, że prawa AWP odnosiły się do pracowniczych planów zdrowotnych, a nie regulowały ubezpieczeń i dlatego zostały uznane za prawnie obowiązujące.

Po pierwsze, ubezpieczyciele argumentowali, że prawa AWP nie regulowały ubezpieczeń, ponieważ prawa te regulowały również dostawców opieki zdrowotnej, którzy dążyli do utworzenia sieci wyłącznych dostawców. Co nie jest zaskakujące, Sąd orzekł, że przepisy ubezpieczeniowe mogą mieć wpływ poza przemysłem ubezpieczeniowym i nadal być chronione przed pierwokupem ERISA jako przepisy regulujące ubezpieczenia.

Ubezpieczyciele argumentowali również, że prawa AWP nie regulowały ubezpieczeń, ponieważ prawa te nie kontrolowały warunków polis ubezpieczeniowych, a zamiast tego skupiały się na relacjach pomiędzy ubezpieczycielami i dostawcami. Sąd Najwyższy orzekł, że ustawy AWP nakładały warunki na prawo do prowadzenia działalności ubezpieczeniowej i znacząco wpływały na ustalenia dotyczące łączenia ryzyka pomiędzy ubezpieczycielem a ubezpieczonym, a zatem regulowały ubezpieczenia, mimo że ustawy te nie dotyczyły konkretnych warunków polis ubezpieczeniowych.

B. Nowy test

Sąd Najwyższy wykorzystał również swoją decyzję w sprawie Kentucky Association, aby ogłosić zmianę testu określającego, czy prawo stanowe reguluje ubezpieczenia. Poprzednio Sąd stosował test, w którym najpierw sprawdzał, czy dane prawo w powszechnym rozumieniu reguluje ubezpieczenia, a następnie brał pod uwagę trzy czynniki, aby ustalić, czy prawo to reguluje działalność ubezpieczeniową zgodnie z ustawą McCarran-Ferguson Act, ustawą federalną, która pozostawia stanom regulację ubezpieczeń.

Test trzech czynników w ramach McCarran-Ferguson Act (czy praktyka przenosi lub rozprzestrzenia ryzyko posiadacza polisy; czy praktyka jest integralną częścią relacji pomiędzy ubezpieczycielem a ubezpieczonym; i czy praktyka jest ograniczona do podmiotów w branży ubezpieczeniowej została już zakwestionowana przez decyzję Sądu Najwyższego z 1999 r. (UNUM Life Ins. Co. of America v. Ward), w której Sąd orzekł, że nie jest konieczne, aby wszystkie trzy czynniki były obecne, aby stwierdzić, że prawo stanowe reguluje ubezpieczenia.

Jednakże ani wcześniejsza decyzja Sądu Najwyższego, ani późniejsze decyzje nie oferowały wyjaśnienia, ile z trzech czynników musi być spełnionych, jak wyraźnie czynniki muszą być spełnione i czy właściwym przedmiotem badania jest samo prawo stanowe, czy postępowanie regulowane przez prawo stanowe.

Decyzja Stowarzyszenia Kentucky prawdopodobnie wpłynie zarówno na ubezpieczycieli, jak i na świadczeniodawców, i może ostatecznie wpłynąć na koszty opieki zdrowotnej. Świadczeniodawcy, którzy zostali pominięci w wyłącznych sieciach mogą być w stanie uczestniczyć na równi z dostawcami sieci, zwiększając w ten sposób liczbę pacjentów i przychody. Po drugiej stronie medalu, świadczeniodawcy, którzy uczestniczyli w wyłącznych sieciach, mogą odkryć, że ich liczba pacjentów i przychody spadają.

Ubezpieczyciele, którzy polegali na wyłącznych sieciach, mogą odkryć, że ich koszty administracyjne rosną wraz ze wzrostem liczby świadczeniodawców zgłaszających roszczenia, a świadczeniodawcy, którzy kiedyś byli skłonni zaakceptować niższe stawki zwrotu kosztów w zamian za większą liczbę pacjentów, nie są już skłonni zaakceptować niższych stawek.

Maryland jest jednym ze stanów, które obecnie nie mają ustawy AWP, chociaż ubezpieczyciele, HMO i inne plany zdrowotne (wspólnie przewoźnicy) muszą pozwolić każdemu świadczeniodawcy ubiegać się o bycie w panelu świadczeniodawcy. Przewoźnik jest zobowiązany do rozpatrzenia wniosku dostawcy w określonych terminach i nie może odrzucić wniosku ze względu na płeć, rasę, wiek, religię, pochodzenie narodowe, niepełnosprawność lub rodzaj lub liczbę odwołań, skarg lub zażaleń złożonych wcześniej przez dostawcę. Jednakże przewoźnik może odrzucić wniosek, jeżeli w jego panelu dostawców jest już wystarczająca liczba podobnie wykwalifikowanych dostawców.

Prawo stanu Maryland stanowi również, że jeżeli grupowy plan zdrowotny oferuje pokrycie za pośrednictwem HMO, HMO musi zaoferować członkom grupy opcję punktu obsługi, która umożliwia zapisanym otrzymanie usług poza panelem dostawców HMO. Osoby ubezpieczone, które wybiorą opcję punktu usługowego, mogą zostać obciążone wyższą składką i mogą podlegać innym wymogom dotyczącym podziału kosztów niż osoby ubezpieczone, które wybiorą pokrycie HMO.

.