Miejsce biopsji do wykrywania zakażenia Helicobacter Pylori u pacjentów z rakiem żołądka

Dyskusja

Zaktualizowany system Sydney zaleca pobieranie próbek biopsyjnych z antrum, corpus i incisura angularis w celu optymalnej oceny zapalenia żołądka i statusu H. pylori. Istnieją pewne kontrowersje dotyczące odpowiedniego miejsca biopsji do wykrywania H. pylori metodami opartymi na biopsji, takimi jak hodowla, histologia lub szybki test ureazowy. Badania oceniające skuteczność tych metod diagnostycznych wykazały, że próbki pobrane z antralu charakteryzują się doskonałą czułością i specyficznością (ponad 90%) u pacjentów z dyspepsją niewrzodową lub chorobą wrzodową. Wykazano również, że biopsja antralna lub angularis jest bardziej czuła w wykrywaniu H. pylori w porównaniu z biopsją trzonu macicy. Jednakże wyniki te nie mają zastosowania w przypadku innych chorób, takich jak choroba wrzodowa żołądka, gdzie sama biopsja antralna nie była wystarczająca, a biopsja corpus była zalecana jako lepsze miejsce do wykrywania H. pylori.

Wyniki naszego badania sugerują, że czułość wykrywania H. pylori u pacjentów z rakiem żołądka była znacznie wyższa w próbce biopsji korpusu niż antrum. W poprzednich badaniach wskaźniki zakażenia H. pylori oceniane na podstawie badania histologicznego były niższe niż w naszych wynikach. Zhang i wsp. podali, że wskaźnik zakażenia H. pylori we wczesnym raku żołądka (EGC) wynosił 52,4%. Wskaźnik wykrywalności H. pylori był najwyższy w próbkach biopsyjnych z trzonu w porównaniu z próbkami z antrum i angularis (odpowiednio 50,7% vs. 35,0 lub 34,6%). Craanen i wsp. wykazali również, że H. pylori wykryto w 61,3% przypadków EGC typu jelitowego i w 54,5% przypadków EGC typu rozsianego. Z kolei Enomoto i wsp. wykazali, że wykrywalność zakażenia H. pylori w wyciętym chirurgicznie wycinku była bardzo wysoka (97% lub więcej). W ich badaniu wskaźniki wykrywalności H. pylori były znacząco różne, w zależności od badanego miejsca żołądka, od 30% w antrum mniejszej krzywizny do 100% w corpus większej krzywizny. Ich wyniki były prawie porównywalne z naszymi, wykazując, że czułość wykrywania H. pylori wynosiła 55% i 95%, w odpowiednich miejscach, co sugeruje, że biopsja trzonu żołądka powinna być oceniana w celu wykrycia infekcji H. pylori u pacjentów z rakiem żołądka. Nasze wyniki sugerują również, że dodanie biopsji antralnej do biopsji korpusu może nie przynieść dodatkowych korzyści. Biopsja antralna może być jednak potrzebna do odpowiedniej oceny histologicznej zmian przedrakowych, takich jak atrofia i metaplazja jelitowa.

Przewlekłe zakażenie H. pylori powoduje atrofię błony śluzowej i metaplazję jelitową. Rozpoznanie aktywnego zakażenia H. pylori staje się trudne u pacjentów z atrofią gruczołową i metaplazją jelitową, czyli środowiskiem, w którym H. pylori może zaniknąć. Wraz z postępującym stopniem zaniku, obecność aktywnego zakażenia H. pylori wydaje się zmniejszać, co jest prawdopodobnie związane z transformacją wyściółki śluzówki z przyjaznych H. pylori normalnych komórek nabłonka powierzchownego do metaplazji jelitowej, która nie jest gościnna dla H. pylori.Zakażenie Helicobacter pylori i wynikające z niego przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, z zanikiem gruczołów i metaplazją jelitową, jest powszechne u pacjentów z rakiem żołądka. W naszym badaniu czułość spadała wraz ze wzrostem ciężkości atrofii lub metaplazji jelitowej. Umiarkowana atrofia lub metaplazja jelitowa występowała częściej w próbkach biopsji fałszywie ujemnych, w których nie wykryto H. pylori pomimo zakażenia. Tak więc, nasze wyniki potwierdzają wcześniejsze ustalenia, że wysoka częstość występowania atrofii gruczołowej i metaplazji jelitowej w antralnej błonie śluzowej uniemożliwia odpowiednią ocenę statusu H. pylori u pacjentów z rakiem żołądka.

Nasze wyniki pokazują, że strona mniejszej krzywizny korpusu ma 80% czułość w wykrywaniu H. pylori. Wynik ten jest dość niski w porównaniu z wynikiem uzyskanym po stronie krzywizny większej. Atrofia i metaplazja jelitowa rozpoczynają się w antrum, z powodu przewlekłego zakażenia H. pylori, i rozszerzają się na korpus wzdłuż strony krzywizny mniejszej. Cassaro i wsp. wykazali, że rozległa metaplazja jelitowa, wzdłuż krzywizny mniejszej (tzw. Magenstraβe) lub typu rozproszonego (obejmująca cały żołądek), wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia raka żołądka. Tak więc u chorych na raka żołądka strona krzywizny mniejszej nie jest dobrym miejscem do wykonania biopsji w celu wykrycia H. pylori, ponieważ strona krzywizny mniejszej jest bardziej podatna na metaplazję jelitową niż strona krzywizny większej. Jednakże biopsja ze strony krzywizny mniejszej powinna być pobrana w celu oceny stopnia zaniku i metaplazji jelitowej lub oceny poprawy zmian histologicznych po eradykacji organizmu.

Związek między zakażeniem H. pylori a rozwojem raka żołądka jest dobrze ustalony.zakażenie H. pylori może odgrywać pewną rolę we wczesnym stanie kancerogenezy raka żołądka i ma tendencję do zanikania z błony śluzowej, z zanikiem gruczołów i metaplazją jelitową. U pacjentów z rakiem żołądka, zanik H. pylori, na błonie śluzowej z zanikiem gruczołów/metaplazją jelitową, nie oznacza, że H. pylori nie może mieć wpływu na przyszłą kancerogenezę gospodarza. Według tego badania, H. pylori zniknęła z antrum, ale pozostała w krzywiźnie większej górnej, gdzie atrofia lub metaplazja jelitowa jest stosunkowo rzadka. Ostatnie badania prospektywne sugerują, że eradykacja H. pylori znacząco zmniejszyła rozwój raka żołądka, u nosicieli H. pylori, bez zmian przedrakowych (atrofia i/lub metaplazja jelitowa).

Czułość i swoistość szybkiego testu ureazowego, który był wykonywany w UBGC, wynosiła 96% i 100%. Woo i wsp. sugerowali, że najlepszym miejscem w żołądku do uzyskania pozytywnego wyniku szybkiego testu ureazowego jest antrum. Ostatnie badania wykazały jednak, że wskaźnik wykrywalności H. pylori był wyższy w trzonie niż w antrum za pomocą szybkiego testu ureazowego, prawdopodobnie z powodu częstego występowania atrofii gruczołów i metaplazji jelitowej w tym drugim miejscu u pacjentów z wrzodem żołądka. Porównanie wyniku szybkiego testu ureazowego w UBGC z wynikiem testu w antrum nie jest możliwe w naszym badaniu, ze względu na ograniczenie polegające na niepobieraniu dodatkowej próbki z antrum do szybkiego testu ureazowego. Jednakże bardzo wysoka czułość (96%) i specyficzność (100%) szybkiego testu ureazowego w UBGC, jak również częstsze występowanie atrofii i metaplazji jelitowej w błonie śluzowej antralnej, sugerują, że szybki test ureazowy po stronie krzywizny większej ciałka żółtego może być wystarczający do wykrywania H. pylori u pacjentów z rakiem żołądka, jeśli nie jest wymagana ocena nasilenia atrofii i metaplazji jelitowej.

Istnieje kilka ograniczeń w tym badaniu. Po pierwsze, możliwe jest, że nasze wyniki pasują tylko do populacji wschodnioazjatyckiej, której częstość występowania zmian przedrakowych jest znacznie wyższa niż u ludzi Zachodu. Po drugie, nasze dane obejmowały kilka przypadków w młodym wieku (< 40 lat, n = 7) lub zlokalizowanych w cardia (n = 9). Te nietypowe typy raka żołądka są rzadkie, ale możliwe jest, że mają mniej zmian przedrakowych. Po trzecie, uznaliśmy H. pylori za pozytywny tylko wtedy, gdy uczestnik ujawnił co najmniej dwa pozytywne wyniki z szybkiego testu ureazowego, serologii lub histologii. Te kryteria mogą zmniejszyć czułość wykrywania H. pylori.

Podsumowując, nasze badanie pokazuje, że uzyskanie próbki biopsji w górnej krzywiźnie większej ciała do szybkiego testu ureazowego lub histologii jest wystarczające do wykrycia H. pylori u pacjentów z rakiem żołądka. Wysoka czułość i swoistość w wykrywaniu H. pylori po stronie krzywizny większej korpusu może być spowodowana mniejszą częstością atrofii i metaplazji jelitowej niż obserwowana po stronie antrum lub krzywizny mniejszej korpusu.