MRI Follow-Up of Posttraumatic Bone Bruises of the Knee in General Practice : American Journal of Roentgenology: Vol. 189, No. 3 (AJR)

Dyskusja

Według naszej wiedzy, nasze badanie jest pierwszym zorganizowanym prospektywnym badaniem uzupełniającym pourazowych siniaków kostnych wykrytych za pomocą MRI. Mediana czasu gojenia u pacjentów z siniakami kostnymi wyniosła 42,1 tygodnia, a czas gojenia był wydłużony w obecności choroby zwyrodnieniowej stawów i większej liczby początkowych siniaków kostnych. Rozstrzygnięcie poszczególnych siniaków kostnych jest związane z obecnością choroby zwyrodnieniowej stawów, wiekiem i rodzajem siniaka kostnego. Towarzyszące zmiany w kolanie, płeć, otyłość, obciążenie pracą, obciążenie sportowe, lokalizacja i nasilenie siniaka kostnego nie były związane z naturalnym przebiegiem siniaka kostnego.

Zobacz większą wersję (157K)

Ryc. 3A -57-letnia kobieta ze stopniowym ustępowaniem złamania podkorowego. Koronalne obrazy T2 z tłumieniem tłuszczu (TR/TE, 12/3 700; nasycenie tłuszczem; grubość przekroju, 3 mm; pole widzenia, 180 × 135 mm; matryca, 385 × 224) pokazują stopniowe ustępowanie siniaka kostnego (złamanie podkorowe) w czasie od linii podstawowej (A), do 3-tygodniowej obserwacji (B) i w 9-tygodniowej obserwacji (C).

Zobacz większą wersję (144K)

Ryc. 3B -57-letnia kobieta ze stopniowym ustępowaniem złamania podkorowego. Koronalne obrazy T2 z tłumieniem tłuszczu (TR/TE, 12/3 700; nasycenie tłuszczem; grubość przekroju, 3 mm; pole widzenia, 180 × 135 mm; matryca, 385 × 224) pokazują stopniowe ustępowanie siniaka kostnego (złamanie podkorowe) w czasie od linii podstawowej (A), do 3-tygodniowego badania kontrolnego (B) i w 9-tygodniowym badaniu kontrolnym (C).

Zobacz większą wersję (140K)

Ryc. 3C -57-letnia kobieta ze stopniowym ustępowaniem złamania podkorowego. Koronalne obrazy T2 z supresją tłuszczu (TR/TE, 12/3 700; nasycenie tłuszczem; grubość przekroju, 3 mm; pole widzenia, 180 × 135 mm; matryca, 385 × 224) pokazują stopniowe ustępowanie siniaka kostnego (złamanie podkorowe) w czasie od linii podstawowej (A), do 3-tygodniowej obserwacji (B) i w 9-tygodniowej obserwacji (C).

W przeszłości, czas do ustąpienia siniaków kostnych był przedmiotem dyskusji. Jedno z wczesnych badań na ten temat sugerowało, że siniaki kostne ustępują w ciągu 12 tygodni od ostrego urazu, natomiast nowsze badania wykazały, że siniaki kostne mogą utrzymywać się znacznie dłużej. W dostępnych badaniach dotyczących obserwacji stłuczeń kostnych, obserwacja prawie zawsze ogranicza się do jednego badania MRI. Jedynie Bretlau i wsp. zastosowali dwa badania kontrolne, wykazując, że po dłuższej obserwacji możliwe jest dalsze gojenie. Porównanie wyników badań jest trudne ze względu na różnice w okresach obserwacji i technikach wykrywania zmian kostnych. W żadnym z badań nie zastosowano ustrukturyzowanej obserwacji .

Zdajemy sobie sprawę, że mediana czasu gojenia, obliczona w naszym badaniu, nie jest dokładną miarą. Czas pomiędzy skanami kontrolnymi nie był jednolity. Uzasadnieniem dla wykonania skanowania kontrolnego w przybliżeniu 3 tygodnie, 10 tygodni, 6 miesięcy i 1 rok po początkowym skanowaniu było to, że ten harmonogram miał umożliwić dokładną analizę przeżycia, biorąc pod uwagę zarówno szybko ustępujące zmiany, jak i wolniej ustępujące zmiany. Ponadto uważaliśmy, że ważne jest, aby utrzymać jak największą zgodność pacjentów. Gdybyśmy przeprowadzili dodatkowe skanowanie po 9 miesiącach, obliczona mediana czasu gojenia mogłaby być jeszcze bardziej precyzyjna; jednakże, ponieważ tylko sześciu pacjentów (siedem zmian) w naszym zestawie danych miało siniaki, które ustąpiły jednoznacznie w tym okresie, dodatkowe skanowanie kontrolne prawdopodobnie nie wpłynęłoby znacząco na obliczony czas gojenia. Cenzurowanie mogło spowodować pewną niedokładność w szacowanym czasie gojenia, ale prawdopodobnie nie miało większego wpływu.

Zobacz większą wersję (135K)

Ryc. 4A -31-letni mężczyzna z szybkim ustępowaniem siniaka kostnego, typ zmiany siateczkowaty. Obrazy koronalne T2-zależne z tłumieniem tłuszczu (TR/TE, 12/3 700; nasycenie tłuszczem; grubość przekroju, 3 mm; pole widzenia, 180 × 135 mm; matryca, 385 × 224) pokazują szybkie ustępowanie siniaka kostnego od linii podstawowej (A), do 3-tygodniowej obserwacji (B) i w 9-tygodniowej obserwacji (C).

Zobacz większą wersję (131K)

Ryc. 4B -31-letni mężczyzna z szybkim ustępowaniem stłuczenia kości, typ zmiany siateczkowaty. Obrazy koronalne T2-zależne z tłumieniem tłuszczu (TR/TE, 12/3 700; nasycenie tłuszczem; grubość przekroju, 3 mm; pole widzenia, 180 × 135 mm; matryca, 385 × 224) pokazują szybkie ustępowanie siniaka kostnego od linii podstawowej (A), do 3-tygodniowej obserwacji (B) i w 9-tygodniowej obserwacji (C).

Zobacz większą wersję (134K)

Ryc. 4C -31-letni mężczyzna z szybkim ustępowaniem stłuczenia kości, typ zmiany siateczkowaty. Koronalne obrazy T2 z supresją tłuszczu (TR/TE, 12/3 700; nasycenie tłuszczem; grubość przekroju, 3 mm; pole widzenia, 180 × 135 mm; matryca, 385 × 224) pokazują szybkie ustępowanie siniaka kostnego od linii podstawowej (A), do 3-tygodniowej obserwacji (B) i w 9-tygodniowej obserwacji (C).

Zagojenie zdefiniowano jako całkowity brak zmian w postaci siniaka kostnego u pacjenta w czasie obserwacji. Małe zmiany spoczynkowe, które w codziennej praktyce mogą być ignorowane lub przeoczone, zostały również policzone. Zdecydowaliśmy się nie wykluczać tych małych, nieznacznie wyglądających zmian (wykluczenie ich spowodowałoby skrócenie czasu gojenia), ponieważ interesowało nas całkowite wyleczenie pacjentów.

Postawiliśmy hipotezę, że badane zmienne niezależne mogą być związane z naturalnym gojeniem się siniaka kostnego. Jednak inna potencjalnie ważna zmienna – protokół leczenia – nie była badana. Głównym tego powodem był fakt, że zastosowaliśmy projekt badania obserwacyjnego. 47 lekarzy ogólnych, którzy uczestniczyli w naszym badaniu, stosowało własne strategie leczenia, co utrudniało porównywanie pacjentów. Lekarze ogólni nie byli informowani o wynikach MRI, a my nie chcieliśmy ingerować w ich strategie leczenia. Na wybór leczenia prawdopodobnie ma wpływ nasilenie dolegliwości (odwrotna przyczynowość). Wiarygodne informacje na temat efektu leczenia (np. zmniejszenie obciążenia) można uzyskać tylko za pomocą badania interwencyjnego.

Wykonaliśmy nasze analizy przeżycia na poziomie pacjenta. Podobne analizy przeżycia dotyczące rozwiązania poszczególnych siniaków kostnych wykazały (co nie jest zaskakujące) mniejszą medianę czasu do rozwiązania (33 tygodnie); jednak uważamy, że ta ostatnia miara nie ma znaczenia klinicznego. Ponadto, ta analiza przeżycia nie uwzględnia korelacji pomiędzy kilkoma zmianami w jednym kolanie.

Podstawowa ciężkość siniaka kostnego okazała się nie mieć istotnej wartości prognostycznej. Zdajemy sobie sprawę, że nasze pomiary objętości siniaków kostnych są jedynie przybliżeniem rzeczywistej objętości siniaków kostnych. Inni opisali wspomaganą komputerowo metodę kwantyfikacji obrzęku szpiku kostnego. Chociaż jest to dokładniejsza technika kwantyfikacji z niską zmiennością wewnątrzobserwacyjną, metoda ta okazała się zbyt czasochłonna do użytku klinicznego. W naszym badaniu sklasyfikowaliśmy ciężkość stłuczenia kości na podstawie procentu objętości kości objętej tym procesem. Okazało się, że jest to szybka metoda o dobrej odtwarzalności (κ = 0,95-1,00) i może być stosowana do porównywania nasilenia stłuczenia kości u poszczególnych pacjentów. Dla celów statystycznych (małe grupy w cięższych kategoriach) dokonano dychotomizacji stopnia nasilenia stłuczenia kości na lekki (< 25% objętości) lub ciężki (≥ 25%). Wydaje się, że najcięższa kategoria (> 75% objętości) miała dłuższy czas gojenia, ale nie można było tego wiarygodnie sprawdzić ze względu na małe grupy.

Nasze wyniki wskazują, że gojenie się siniaków kostnych jest głównie związane z obecnością choroby zwyrodnieniowej stawów. Wcześniejsze badania opisywały związek pomiędzy chorobą zwyrodnieniową stawów a wzorcem obrzęku szpiku kostnego. W naszym wcześniejszym badaniu dotyczącym uwarunkowań powstawania siniaków kostnych (Boks SS i wsp., dane niepublikowane) wykazaliśmy, że częstość występowania siniaków kostnych jest większa u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów (analiza wieloczynnikowa: OR, 3,3 ). U pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów siniaki kostne mogły istnieć wcześniej i mogły się nasilić w wyniku urazu. Z drugiej strony, siniaki kostne mogą utrzymywać się dłużej z powodu zmniejszonej grubości chrząstki (a zatem zmniejszonej absorpcji sił ściskających) lub zmienionej jakości kości podchrzęstnej. Projekt naszego badania nie pozwolił nam na udowodnienie przyczynowości.

Stwierdziliśmy, że wszystkie zmiany u jednego pacjenta nie goją się dokładnie w tym samym tempie. Dlatego oczekiwano wpływu liczby stłuczeń kostnych na czas gojenia; im większa liczba, tym bardziej prawdopodobne, że będzie jedna powoli ustępująca zmiana.

Stwierdziliśmy, że jednoczynnikowy wpływ choroby zwyrodnieniowej stawów i liczby stłuczeń kostnych na czas gojenia został utracony w analizach wieloczynnikowych. Sugeruje to, że istniał efekt konfundujący. Analizy post hoc wykazały, że wydawało się, że istnieje również modyfikacja efektu (lub interakcja); u uczestników z chorobą zwyrodnieniową stawów efekt liczby zmian był większy niż u uczestników bez choroby zwyrodnieniowej stawów. Interpretacja tych analiz post hoc jest utrudniona ze względu na małe liczby w różnych grupach.

Czas gojenia był nieznacznie wydłużony u pacjenta z towarzyszącym uszkodzeniem więzadła krzyżowego lub łąkotki, ale różnica nie była statystycznie istotna. Wynik ten jest zgodny z wynikami wcześniejszego badania Daviesa i wsp. .

Typ siniaka kostnego okazał się mieć wartość prognostyczną (OR przy 6-miesięcznej obserwacji, 0,2 dla zmian siateczkowatych). Zgadza się to z wynikami systematycznego przeglądu dotyczącego obserwacji pourazowych stłuczeń kości wykrytych za pomocą MRI. W przeglądzie tym opisano konsekwentnie dobre rokowanie dla zmian siateczkowatych, podczas gdy raportowane rokowanie dla zmian geograficznych różniło się w poszczególnych badaniach. W 12-miesięcznej obserwacji zmiany siateczkowate ponownie wykazywały mniejsze OR, ale różnica między typami zmian nie była istotna statystycznie.

W codziennej praktyce ważne jest uznanie, że siniaki kostne wymagają stosunkowo długiego czasu do rozejścia się (dłuższego niż sugerowały najwcześniejsze badania na ten temat). Na rokowanie wpływa głównie obecność choroby zwyrodnieniowej stawów, ale typ stłuczenia kości i wiek również wydają się mieć znaczenie prognostyczne.

Przyszłe badania muszą ustalić, czy obecność stłuczenia kości jest związana z objawami klinicznymi, takimi jak ból. Ponadto należy określić długoterminowe rokowanie dla tych zmian, ze szczególnym uwzględnieniem leżącej nad nimi chrząstki. Badania histopatologiczne wykazały głęboki wpływ urazu na metabolizm tkanki chrzęstnej. Powierzchnia chrzęstna może ulegać chondrolizie i obumieraniu proporcjonalnie do siły uderzenia i jej rozkładu; może to prowadzić do przedwczesnej degeneracji nawet przy braku innych istotnych urazów tkanek miękkich. Gdy obecność stłuczenia kości jest związana z objawami klinicznymi lub gorszym długoterminowym rokowaniem, właściwe wydają się badania nad wpływem różnych strategii leczenia.

Podsumowując, szacowana mediana czasu gojenia u naszych pacjentów z pourazowymi stłuczeniami kości kolana wynosiła 42,1 tygodnia. Na rokowanie szczególny wpływ ma obecność choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego, ale wiek, rodzaj stłuczenia kości i liczba stłuczeń kości również mają wartość prognostyczną.

.