New Guidelines for Endoscopic Localization of the Anterior Ethmoidal Artery: A Cadaveric Study

DYSKUSJA

Tętnica etmoidalna przednia jest kluczowym punktem orientacyjnym dla fovea ethmoidalis i podstawy przedniego dołu czaszki. Oddziela ona wnękę czołową z przodu od komórki etmoidalnej przedniej z tyłu na przednim dachu dołu nosowego. Górna granica wnęki czołowej opada ku tyłowi pod kątem 15° i staje się bardziej pozioma w miejscu połączenia z rowkiem etmoidalnym (fovea ethmoidalis). Tuż za tym połączeniem tętnica etmoidalna przednia przechodzi przez przyśrodkową ścianę oczodołu do połączenia blaszki bocznej lamina cribrosa i płyty bruzdowatej.

W endoskopowej frontoetmoidektomii lokalizacja tętnicy etmoidalnej przedniej jest ważnym krokiem przed dalszą dysekcją, która może być kontynuowana w sposób dokładny, bezpieczny i pewny. Alternatywą jest identyfikacja wnęki czołowej lub ostium zatoki czołowej, co może być trudne, nawet przy użyciu sondy zatokowej. Endoskopowa lokalizacja tętnicy etmoidalnej przedniej, która służy jako punkt orientacyjny dla podstawy czaszki i dachu etmoidalnego, została zalecona przez Kennedy’ego. 2

Technika lokalizacji tętnicy etmoidalnej przedniej opisana pierwotnie przez Stammbergera 3 wykorzystuje górną granicę przedniej ściany bulli etmoidalnej, która działa jako górny punkt orientacyjny do połączenia tylnej ściany wnęki czołowej z dachem komórki etmoidalnej przedniej. Tętnica znajduje się 1 do 2 mm za tym połączeniem podstawy czaszki. Jednak położenie tętnicy etmoidalnej przedniej w kanale etmoidalnym jest o kilka milimetrów wyższe niż poziom blaszki sitowej. Gdy tętnica przechodzi z kanału etmoidalnego do dołu węchowego wewnątrzczaszkowo, przechodzi przez połączenie utworzone przez blaszkę boczną i płytkę sitową. To potencjalnie kruche połączenie kostne jest podatne na urazy, które mogą powodować wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. Uszkodzenie tętnicy etmoidalnej powoduje obfity krwotok i może być przyczyną chirurgicznego zagrożenia oka, gdy krwiak oczodołu tworzy się szybko w wyniku retrakcji uszkodzonej tętnicy do oczodołu. Z tych powodów chirurgiczna eksploracja tętnicy etmoidalnej przedniej jest wykonywana z dużą ostrożnością i w praktyce może być konieczne wykonanie ograniczonej dysekcji, aby uchronić tętnicę etmoidalną przednią przed uszkodzeniem i uniknąć poważnych powikłań.

Ohnishi i Yanagisawa 5 przedstawili endoskopową anatomię tętnicy etmoidalnej przedniej na podstawie endoskopowego wyglądu przedniej podstawy czaszki po frontoethmoidektomii, ale nie wiadomo, ile przypadków zostało zebranych i jak bezpiecznie zbliżyć się i odsłonić tętnicę. Klasyczne badanie anatomii tętnic etmoidalnych przeprowadzone przez Kirchnera i wsp.6 opierało się na sekcji podstawy czaszki na zwłokach poprzez podejście czaszkowe do oczodołu; ich wyniki były przydatne głównie do przezoczodołowego podwiązania tętnicy etmoidalnej i nie miały zastosowania w endoskopowej chirurgii zatok. W przeciwieństwie do tego, nasza praca opisuje prostą technikę, która wymaga użycia odpowiedniej linijki i dopasowania trzonu endoskopu do prostych punktów orientacyjnych w celu endoskopowego zlokalizowania tętnicy etmoidalnej przedniej. Technika ta jest potencjalnie przydatna w warunkach klinicznych.

Niniejsze badanie wykazało, że tętnica etmoidalna przednia znajduje się w średniej odległości 21 mm od pachy turbinki przedniej po obu stronach i że różnica między płciami jest nieistotna. Najmniejsza zmierzona odległość między tymi dwoma miejscami wynosiła 17 mm po stronie prawej i 18 mm po stronie lewej, chociaż mediana odległości wynosiła 20 mm po obu stronach. Dodatkowo, położenie tętnicy można potwierdzić na podstawie jej odległości od nadprzyśrodkowego brzegu nozdrza (pomiędzy skórą przyśrodkową i boczną), która wynosiła średnio 62 do 64 mm. Ta średnia odległość wynosiła 61 mm po stronie prawej i 63 mm po stronie lewej u kobiet, a u mężczyzn odpowiednio 64 mm i 65 mm. Tak więc zmienność międzypłciowa dla tej średniej odległości wynosiła do 4 mm. Zmienność międzyosobnicza tej odległości wynosiła do 18 mm. Odległość ta nie była mniejsza niż 60 mm, niezależnie od jedynego wyjątku, u 90-letniej kobiety. Ogólnie rzecz biorąc, stosunek odległości mierzonej od tętnicy etmoidalnej przedniej do pachy środkowej małżowiny nosowej do odległości mierzonej od tętnicy do brzegu nozdrza wynosił w przybliżeniu 1 do 3.

Największa możliwa zmienność międzyosobnicza występowała w przypadku pomiaru odległości między tętnicą a brzegiem nozdrza (do 18 mm); pomiar odległości między tętnicą a pachą przednią małżowiny nosowej wykazywał mniejszą zmienność (do 8 mm). Wewnątrzosobnicza zmienność dla tej ostatniej odległości była mniejsza niż 2 mm, z dwoma wyjątkami (kadawer 13 i 19), które wykazały 3-mm różnicę. Dlatego też pomiar odległości między tętnicą a pachą przednią turbiny powinien być bardziej użyteczny w warunkach klinicznych. Te różnice w pomiarach, bez względu na to, jak małe, pozostają istotne i nadal należy zachować dużą ostrożność podczas nacinania okolicy czołowo-skroniowej. Wizualne rozpoznawanie struktur endoskopowych powinno nadal być standardem w określaniu sposobu postępowania podczas endoskopowej chirurgii zatok.

W trakcie tych sekcji na zwłokach stwierdzono, że tętnica etmoidalna przednia, pacha przedniej turbinki i nadprzyśrodkowa krawędź nozdrza były w linii prostej. Odkrycie to było niezwykle pomocne w endoskopowym poszukiwaniu tętnicy etmoidalnej przedniej, ponieważ poprawiło orientację frontoetmoidektomii. Liniowa relacja pomiędzy tymi trzema strukturami pomaga we wskazaniu położenia tętnicy etmoidalnej przedniej.

Jeśli trzon endoskopu byłby oparty o górną krawędź nozdrza, ale znacznie poniżej górnej krawędzi pachy przedniej turbiny, byłoby bardzo prawdopodobne, że końcówka endoskopu byłaby skierowana na inne struktury, takie jak tętnica etmoidalna tylna za tętnicą etmoidalną przednią. Zależność liniowa jest szczególnie przydatna w przypadku, gdy tętnica etmoidalna przechodzi przez kanał etmoidalny w obrębie dachu etmoidalnego w sposób raczej niezauważalny, nie wykazując dehiscencji, lub w obrębie krezki, lub wręcz bez możliwego do zidentyfikowania uniesionego grzbietu kostnego. Jednakże, należy również podkreślić, że dysekcje w tym badaniu zostały przeprowadzone wyłącznie w populacji chińskiej i nie należy zakładać ekstrapolacji tych danych na inne grupy etniczne.

Doświadczenie tego i innych badań wykazało, że tętnica etmoidalna przednia może różnić się wielkością lub być całkowicie nieobecna (chociaż ten ostatni przypadek nie występował w tej serii). Co więcej, identyfikacja tętnicy etmoidalnej przedniej może być niemożliwa, ponieważ przecina ona podstawę czaszki niezauważalnie w obrębie kości. W tych okolicznościach sekcje powinny być wykonywane bardzo ostrożnie, aby uniknąć niebezpiecznych i daremnych prób identyfikacji tej tętnicy. Zamiast tego należy zastosować inne regionalne punkty orientacyjne, takie jak ostium zatoki czołowej, aby poprowadzić endoskopową dysekcję. Identyfikację ostium zatoki czołowej ułatwia użycie sztywnego nosoendoskopu 45°, który zapewnia lepszy widok wnęki czołowej niż wersje 30° lub 70°. W bezpośrednim polu widzenia endoskopu wprowadza się zakrzywione narzędzia, takie jak zakrzywione kirety lub kleszczyki Giraffe, aby usunąć resztki komórek uncinate, bulli etmoidalnej lub komórek Agger Nasi, które mogą zaginać się ku górze, podążać za wklęsłością wnęki czołowej i zasłaniać ostium. Zasada ta, której nadano przydomek „odkorkowywanie jajka”, była z powodzeniem stosowana przez kilka lat w Szkole Medycznej Uniwersytetu w Grazu (Austria). Kluczem do tej zasady jest umiejscowienie krawędzi tych przeszkadzających płytek kostnych (lub „skorupki jajka”) we wgłębieniu przednim (lub „uchwycie jajka”). W praktyce, krwawienie śródoperacyjne i trudna orientacja anatomiczna mogą uczynić tę dysekcję trudną, nawet przy użyciu odpowiednio ustawionych pod kątem endoskopów i kleszczyków. Jeśli jednak najpierw można zidentyfikować tętnicę etmoidalną przednią, jak sugerują metody zaproponowane w tym badaniu, można poprawić identyfikację i usunięcie płytek kostnych zasłaniających ostium zatoki czołowej, ponieważ te pozostałości leżą przed tętnicą.