nieobsługiwana przeglądarka. PLEASE UPGRADE YOUR BROWSER TO IE 9 OR HIGHER
Dekodowanie dokumentacji anestezjologicznej
Rejestry anestezjologiczne należą do najbardziej złożonych formularzy znajdujących się w dokumentacji medycznej. Kluczem do ich zrozumienia jest uznanie, że formularze są generowane na dwóch etapach doświadczenia chirurgicznego: przedoperacyjnie podczas oceny znieczulenia i śródoperacyjnie podczas podawania znieczulenia. W ocenie przed znieczuleniem zbierane są dane dotyczące historii medycznej i chirurgicznej pacjenta, historii znieczulenia, parametrów życiowych, wzrostu, wagi, alergii i szczegółów dotyczących reakcji członków rodziny na znieczulenie.
Analiza wszystkich danych prowadzi anestezjologa do przypisania klasyfikacji, która określa stan medyczny pacjenta i pilność operacji. Klasyfikacje obejmują zakres od I-VI. Najzdrowsza osoba otrzymuje klasyfikację I. Martwa osoba oczekująca na pobranie narządów otrzymuje klasyfikację VI. Dodanie litery E do klasyfikacji oznacza, że operacja jest wykonywana w trybie pilnym.
Najważniejsze dla anestezjologa jest wykrycie problemów z drogami oddechowymi przed intubacją. Trudne drogi oddechowe mogą wystąpić z powodu deformacji twarzy, małych ust lub grubej szyi, urazów twarzy lub zębów, guzów dróg oddechowych, urazów kręgosłupa szyjnego, oparzeń lub napromieniowania głowy lub szyi. Anestezjolog ocenia drożność dróg oddechowych poprzez określenie, jak duża część tylnej ściany gardła jest zasłonięta przez język. Drogi oddechowe są oceniane w skali I-IV. Drożność dróg oddechowych stopnia I zapewnia najlepszy widok na tylną ścianę gardła. Stopień IV oferuje najgorszy widok i jest najczęściej związany z trudnościami w intubacji. 1 Notatkę przedoperacyjną anestezjolog kończy zapisem rodzaju znieczulenia, które będzie zastosowane: GA (znieczulenie ogólne), MAC (monitorowana opieka anestezjologiczna), sedacja dożylna, znieczulenie rdzeniowe, zewnątrzoponowe, regionalne, IV bierne lub inne.
Rejestry znieczulenia śródoperacyjnego niezmiennie składają się z siatki z czasem w poprzek u góry w odstępach 5-minutowych oraz kolumny w dół po lewej stronie do zapisu informacji o lekach lub gazach anestetycznych i danych pacjenta. Siatka zaczyna się od godziny rozpoczęcia znieczulenia. Symbol jest zwykle używany do oznaczenia momentu wykonania nacięcia. Dawki leków są zapisywane na początku operacji i przy podawaniu każdej kolejnej dawki. Parametry życiowe zapisywane są za pomocą serii Vs. Górne V to ciśnienie skurczowe (górna liczba w ciśnieniu krwi). Odwrócone do góry nogami V poniżej to wartość ciśnienia rozkurczowego. Powszechne jest zapisywanie pulsu jako kropki. Najważniejszą rzeczą do sprawdzenia jest trend ciśnienia krwi. Należy zwrócić uwagę na nagłe spadki lub wzrosty ciśnienia krwi. Takim zdarzeniom niezmiennie będą towarzyszyć notatki anestezjologa.
Różne monitory używane podczas znieczulenia obejmują kardiologiczne, pulsoksymetrię (sprawdza poziom tlenu we krwi i powinien wynosić 95-100%) oraz end-tidal dwutlenek węgla (ETCO2). Jest to ciśnienie parcjalne lub maksymalne stężenie dwutlenku węgla (CO2) na końcu wydychanego oddechu, które jest wyrażone jako procent CO2 lub mmHg (milimetrów rtęci). Normalne wartości to 5% do 6% CO2, co odpowiada 35-45 mmHg. Używane są również monitory ciśnienia krwi i temperatury.
Anestezjolog rejestruje ilość płynów podanych podczas operacji. Jest to czasami dokumentowane jako „krystaloidy” i „koloidy”. Płyny dożylne są krystaloidami. Łatwym sposobem na zapamiętanie tego jest przypomnienie sobie, że kryształy są często przezroczyste. Koloidy składają się z albuminy (białko), krwi, HES (hydroksyetyloskrobia) i dekstranu. Koloidy nie są przezroczyste. Krew i produkty krwiopochodne są często oznaczane skrótem. Można podać koncentrat krwinek (PC) lub świeżo mrożone osocze (FFP). Krew pełna może być przetoczona, jeśli pacjent ma ostre krwawienie i konieczna jest wymiana jej objętości. Oszczędzacze komórek pobierają krew z nacięcia, filtrują ją i zwracają pacjentowi.
Oszacowana utrata krwi (EBL) jest jedną z najważniejszych informacji w dokumentacji anestezjologicznej. Suche gąbki są ważone przed rozpoczęciem operacji. EBL określa się poprzez opróżnienie pojemników ssących, zapisanie ilości zużytego płynu irygacyjnego i zważenie gąbek nasączonych krwią. Ogólna zasada mówi, że dorosły człowiek ma 5000-6000 cm3 krwi krążącej. Utrata 1000 cm3 lub więcej podczas operacji bez podawania krwi będzie odzwierciedlona w spadku hemoglobiny i hematokrytu i może mieć znaczenie kliniczne.
Dlaczego tak trudno jest czytać dokumentację anestezjologiczną?
Protokoły anestezjologiczne zawierają duże ilości danych zapisanych w ciasnej przestrzeni. Miejsce na wpisanie informacji jest często mniejsze niż jest to praktyczne. Zazwyczaj nie ma wystarczająco dużo miejsca na zapisywanie zdarzeń, gdy coś idzie nie tak. Rzadko zdarza się, aby formularz zapewniał dużo miejsca na dodatkowe notatki. W dokumentacji anestezjologicznej zwraca uwagę stosowanie graficznych technik zapisu, skrótów i symboli, z których część może nie być ustandaryzowana. Mimo, że format strony zapisu anestezjologicznego jest tak skonstruowany, aby można było na niej zapisać wiele parametrów i informacji, nie jest możliwe odnotowanie każdego aspektu przebiegu znieczulenia. Parametry życiowe są zwykle rejestrowane co 5 minut, ale mogą być monitorowane częściej. Oznaczenia ciśnienia krwi rejestrowane co pięć minut mogą odzwierciedlać „średnie ciśnienie” z pomiarów uzyskanych w odstępach dwu- lub trzyminutowych, a nawet częściej, gdy pacjent jest niestabilny. Wykres odzwierciedla ten trend. 2 Nagłe zmiany w stanie pacjenta odwracają uwagę od rejestrowania danych i kierują ją w stronę podawania leków lub płynów; wpływa to na kompletność zapisu znieczulenia.
Zautomatyzowane zapisy znieczulenia (AAR) są dostępne w niektórych ośrodkach, ale nie są powszechnie stosowane. Informacje z monitorów elektronicznych są automatycznie przesyłane do komputera. Klawiatura jest używana do wprowadzania dodatkowych informacji. AAR ma pewne wady. Zakłócenia sygnałów elektronicznych (artefakty) mogą wymagać edycji przez anestezjologa. Najbardziej jaskrawy przykład tego problemu występuje podczas używania przez chirurga elektrokautera do przecinania tkanek i tamowania krwawienia. W tym czasie następuje utrata sygnału EKG, co powoduje błędny zapis częstości akcji serca, możliwy błędny zapis arytmii serca i wyzwolenie alarmów.
Świadczeniodawca musi wówczas ręcznie zaznaczyć obecność elektronicznie wygenerowanych artefaktów. Inne artefakty mogą być obecne w zapisie bez ich rozpoznania i identyfikacji przez anestezjologa. Te wady mogą być przeważone przez korzyści wynikające z dokładniejszego zapisu i znacznej oszczędności czasu. Szacuje się, że od 15 do 20 procent czasu pracy świadczeniodawcy poświęca się na dokumentowanie i rejestrowanie zdarzeń i danych, i argumentuje się, że zwolnienie świadczeniodawcy z tego zadania pozwoli na większą aktywność nadzorczą i poznawczą, zapobiegając w ten sposób sytuacjom kryzysowym. 3Dążenie do komputeryzacji dokumentacji medycznej może doprowadzić do bardziej powszechnego stosowania AAR. Jednakże, czy ręcznie lub generowane komputerowo, jest prawdopodobne, że zapisy anestezjologiczne pozostaną trudne do interpretacji.
Med League zapewnia wysoko wykwalifikowanych Anesthesiology Expert Witness dla Twojej sprawy do dekodowania dokumentacji medycznej.
- Kuc, J. „Perioperative Records”, w Medical Legal Aspects of Medical Records, Lawyers, and Judges Publishing Company, 2006.
- Rodden, D. i Dlugose, D. „Nurse Anesthesia Malpractice Issues”, in Nursing Malpractice, Third Edition, Lawyers and Judges Publishing Company, 2007.
- Id.
Skontaktuj się z nami, a my możemy pomóc w znalezieniu ekspertów pielęgniarskich i lekarskich, wyszukiwaniu artykułów wspierających standard opieki, przygotowaniu osi czasu i chronologii oraz innych dowodów.
← Return To Articles