Obrzęk kostek

Obrzęk i lipodermatoskleroza

Obrzęk kostek jest zwykle pierwszą manifestacją CVI i charakteryzuje się obrzękiem, który może prowadzić do zmian skórnych, wyolbrzymionych fałdów skórnych, owrzodzeń, wysięku i nawracającego cellulitis nie tylko kostki, ale ostatecznie większych części kończyny dolnej.124 Jest to niepokojący, przewlekły objaw, który jest wynikiem wielu schorzeń, w tym między innymi CVD, braku ruchu, otyłości, cukrzycy i zapalenia stawów. W Wielkiej Brytanii oszacowano ostatnio, że 3,99 : 1000 populacji jest dotkniętych przewlekłym obrzękiem.125 Częstość ta wzrasta do 10,31 : 1000 u osób w wieku powyżej 65 lat i 28,57 : 1000 u osób w wieku >85 lat, i jest większa wśród kobiet we wszystkich grupach wiekowych. Zwiększony rozmiar i masa kończyny (kończyn) może powodować ból, wpływać na mobilność i możliwość noszenia określonych ubrań i obuwia, powodując obniżenie poczucia własnej wartości, zmianę obrazu ciała i ograniczenie możliwości zatrudnienia.126

Obrzęk kostek ma tendencję do nasilania się w ciepłe dni2 i pod koniec dnia.64 Jest szczególnie częsty u osób, które dużo stoją.64 Prawdziwy obrzęk „wżerowy” występuje rzadko,92 być może wynika z nasilonego włóknienia skóry obecnej w lipodermatosclerosis. Obrzęk zwykle występuje na ograniczonym obszarze drenowanym przez naczynia włosowate, które opróżniają się bezpośrednio do żylaków lub niewydolnych żył przeszywających.127 Obszar ten określany jest mianem obszaru gaitera i odnosi się do kostki i dolnej części łydki. (W XIX wieku był on powszechnie przykrywany materiałem z tkaniny lub skóry (gaiter) w celu ochrony kostki i podbicia przed czynnikami środowiskowymi. Taka ochrona jest do dziś stosowana przez narciarzy biegowych). Obrzęk kostek spowodowany nadciśnieniem żylnym i żylakami należy odróżnić od obrzęku spowodowanego innymi schorzeniami (ramka 2.6). Jednak, jak opisano wcześniej, obrzęk limfatyczny może występować również u chorych z przewlekłymi owrzodzeniami żylnymi kończyn dolnych.128

Częstość występowania obrzęku nóg może nie być związana z rozległością choroby żylakowej. Badanie statystyczne 9100 urzędników państwowych w niemieckich miastach Düsseldorf i Essen ujawniło statystycznie istotny wzrost obrzęku nóg tylko u osób z żyłami kończyn dolnych o średnicy mniejszej niż 1 mm w porównaniu z osobami bez takich żył.129 Nie było różnicy w skurczach mięśni, niespokojnych nogach i świądzie. Pain was not evaluated.

Bogaty w białko płyn obrzękowy stymuluje aktywność fibroblastyczną, która splątuje naczynia krwionośne i limfatyczne w masę włóknistą.130 Histologicznie widoczny jest mikroobrzęk wokół naczyń włosowatych.131 Obrzęk, który zawiera fibrynę (tworzącą okołokapilarne mankiety fibrynowe), białka i obojętne polisacharydy, jest prawdopodobnie główną przyczyną braku odżywienia skóry.132,133 Powstały obrzęk limfatyczny oraz przerost skóry i tkanek podskórnych zaburzają przepływ skórnego pożywienia. U kobiet z zastojem żylnym i grubymi, bezwłosymi, erytrocyanoidalnymi kostkami, wynikający z tego spadek odżywienia znacznych rozmiarów tłuszczowej tkanki podskórnej i spadek miejscowego utlenowania tkanek może spowodować nagłą i masywną martwicę tłuszczową tkanki podskórnej.2,15 Obszar dotknięty chorobą może być wówczas rumieniowaty, stwardniały i tkliwy w dotyku, po przejściu w cięższe stadium lipodermatosclerosis. Zaawansowane zmiany histopatologiczne związane z lipodermatosclerosis zostały opisane wcześniej w tym rozdziale.

Guex i wsp. skorelowali obwód kostki, objawy i wyniki QOL u 1036 pacjentów z objawami żylnymi.134 Wykazali, że umiarkowany obrzęk kostek jest wtórny do CVI.

Leczenie obrzęku kostek spowodowanego zwiększonym ciśnieniem żylnym, z lub bez lipodermatosclerosis, jest ukierunkowane przede wszystkim na zapobieganie urazom i łagodzenie powierzchownego nadciśnienia żylnego.19 Leczenie doraźne obejmuje uniesienie nogi, ogólnoustrojowe leki moczopędne i miejscowe bandażowanie uciskowe.19 Stopniowane bandażowanie uciskowe może z czasem normalizować przepływ limfatyczny. W rzeczywistości terapia uciskowa pozostaje podstawą postępowania w CVD, obrzękach i VLU, z kilkoma przeciwwskazaniami, które należy wziąć pod uwagę (ramka 2.7).125 Tak więc ta „zachowawcza” forma leczenia jest w rzeczywistości również terapeutyczna (patrz rozdział 6).

Mięsak limfatyczny może być związany z silnym bólem, przez co chorzy nie są w stanie tolerować terapii uciskowej. Wzmocnienie fibrynolityczne za pomocą stanozololu, steroidu anabolicznego o znanych właściwościach fibrynolitycznych, było badane i okazało się skuteczne w zmniejszaniu objawów bólu, stwardnienia i zgrubienia skóry u pacjentów z lipodermatosclerosis, szczególnie w ostrej fazie, od czasu wczesnego doniesienia z lat 70. ubiegłego wieku.135 Autorzy tego doniesienia stosowali stanozolol (5 mg doustnie, dwa razy dziennie) u 14 pacjentów z długotrwałą lipodermatosclerosis wynikającą z choroby żylnej. Spośród tych 14 pacjentów u 11 odnotowano poprawę w ciągu 3 miesięcy. Dokładny mechanizm działania stanozololu pozostaje nieznany, ale steroid ten obniża poziom inhibitora tkankowego aktywatora plazminogenu.136 W ciągu ostatnich 40 lat przeprowadzono dodatkowe badania w celu zbadania i dopracowania leczenia stanozololem136-139 Zwykle podaje się dawki od 2 do 10 mg, dwa razy na dobę, o czasie trwania od 8 tygodni do 6 miesięcy. Czas trwania terapii u pacjentów z ostrą lipodermatosklerozą rzadko przekracza 6 miesięcy, ponieważ w ciągu kilku tygodni ból ulega znacznemu zmniejszeniu, a po 2-3 miesiącach skóra staje się mniej stwardniała. Niskie dawki stanozololu, 2 mg, dwa razy na dobę, wydają się najbardziej korzystne, jeśli do 3 do 4 tygodni wystąpi korzystna odpowiedź, ponieważ nawet przy tej dawce u znacznej części pacjentów obserwuje się bezobjawowe i przejściowe zwiększenie aktywności transaminaz wątrobowych oraz obniżenie stężenia lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL).139 Ze względu na charakter stanozololu (steroid), przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać szereg badań przesiewowych.136 Ciśnienie krwi powinno być mierzone przez cały okres leczenia (co tydzień przez 2-3 tygodnie, a następnie co miesiąc), a czynność wątroby monitorowana co 3 do 4 tygodni. Po skutecznym leczeniu wielu pacjentów jest w stanie tolerować kompresjoterapię. Stwierdzono, że nawrót ostrej lipodermatosklerozy jest rzadki, jeśli pończochy uciskowe są stosowane regularnie.