Oporność na aktywowane białko C (APCR), czynnik V Leiden (FVL) oraz opis przypadku rodziny z obecnością FVL w ciągu 5 pokoleń.

Activated Protein C Resistance (APCR), Factor V Leiden (FVL), and a Case Report of a Family with the presence of FVL over 5 generations.

Prior to 1992 the special coagulation laboratory performed testing on three inherited thrombotic risk factors. Niedobory antytrombiny (dawniej znanej jako ATIII), białka C i białka S były związane z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (VTE). Łącznie wykrywały one jedynie około 7% przypadków dziedzicznej, nawracającej VTE.1 . Jednak żaden z tych czynników nie miał wpływu na zakrzepicę tętniczą.

W 1993 roku Dahlback i współpracownicy donieśli o oporności na aktywowane białko C (APCR). W 1994 r. Bertina scharakteryzował mutację czynnika V Leiden (FVL) oraz jej przyczynę i skutek. Stwierdzono, że czynnik V Leiden jest najczęstszą zmiennością genetyczną wśród szlaków krzepnięcia krwi prowadzących do stanu prozakrzepowego i jest uważany za gen ważny dla zrozumienia mechanizmu udaru.2,3

Występowanie mutacji czynnika V Leiden (FVL) powoduje oporność FVa na degradację przez APC…, jeden z najczęstszych czynników ryzyka zakrzepicy.4,5
Fenotyp oporności na APC jest, w ponad 90% przypadków zakrzepicy, spowodowany mutacją w genie czynnika V, skutkującą zastąpieniem Arg506® przez Gln(Q) w białku czynnika V. Heterozygotyczna mutacja FVL występuje najczęściej u osób rasy kaukaskiej (2-15%, w zależności od populacji geograficznej), szczególnie w populacjach północnoeuropejskich.

Selektywność dla czynnika V:Q506 lub innych mutacji w genie czynnika V powoduje, że białko to staje się oporne na inaktywację przez APC. Następnie zwiększa się poprzez normalizację stężeń innych białek osocza biorących udział w tworzeniu i regulacji trombiny. Aby to osiągnąć, próbka osocza jest wstępnie rozcieńczana osoczem z odczynnikiem czynnika V i inkubowana z odczynnikiem APTT przez standaryzowany okres czasu. Koagulacja jest następnie wyzwalana przez dodanie CaCl2 w nieobecności i obecności APC, a czas tworzenia się skrzepu jest rejestrowany.9,10,11

Test oparty na skrzepach jest oparty na zasadzie, że dodanie APC do próbki osocza wywołuje wydłużenie APTT pośredniczone przez inaktywację FVa i FVIIIa w próbce osocza. Czułość i swoistość testu przesiewowego została poprawiona przez wstępne rozcieńczenie osocza pacjenta osoczem z niedoborem FV; pozwala to na ocenę pacjentów otrzymujących heparynę lub warfarynę lub tych, u których nieprawidłowy APTT wynika z niedoboru czynników innych niż FV. Badanie kontynuuje się wykonaniem APTT z dodatkiem i bez dodatku APC. Wskaźnik APC oblicza się na podstawie czasu krzepnięcia (CT) próbki z APC (wyniki powinny być wydłużone ze względu na niszczenie FVa i FVIIIa) podzielonego przez CT dla próbki bez APC. Ustala się wartość graniczną, a APCR oznacza się, jeśli stosunek jest mniejszy niż ta wartość graniczna, dla laboratorium stosującego określony aparat i kombinację odczynników. Warunki nabyte, takie jak ciąża, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, podwyższony poziom FVIII i następstwa udaru mózgu mogą również powodować APCR, w którym to przypadku test bez osocza z niedoborem FV może być użyty do wykrycia fenotypu APCR.

Test funkcjonalny APCR (jak opisano) jest testem przesiewowym, a nie diagnostycznym, dla FVL. Inne rzadkie stany wrodzone, w tym FV Cambridge i homozygotyczność dla haplotypu HR2, mogą powodować APCR. Ponieważ 10% osób z APCR nie ma mutacji FVL, rozpoznanie kliniczne genetycznej FVL wymaga przeprowadzenia zarówno testu krzepnięcia, jak i testu molekularnego (PCR) na obecność mutacji genetycznej FVL. Jeśli mutacja FVL nie zostanie zidentyfikowana, w laboratoriach badawczych dostępne są testy potwierdzające oparte na PCR dla APCR wynikającego z innych mutacji genetycznych.4,12

Aby dowiedzieć się więcej o APCR i FVL Diapharma ma na swojej stronie internetowej Diapharma.com ogromną sekcję kompletnych informacji o zaburzeniu FVL i testowaniu. To zabierze ciebie do wielu informacji o teorii i wykonaniu i historii testowania APCR i FVL informacji. Sprawdź to. To jest nadzwyczaj dobrze napisane i informacyjne na tym temacie.

Reszta tego komunikatu zajmie się z bardzo interesującym Case Report.

To jest rodzina , która jest bardzo blisko mnie. Zawsze chciałem mieć ich oceniony dla zakrzepowego problemu. Mają długą historię niedokrwienia mózgu, przemijającego ataku niedokrwienia (TIA), migotania przedsionków, afazji i zawału mięśnia sercowego. Wszyscy mają doskonałe profile lipidowe, takie jak poziom cholesterolu całkowitego wynoszący 140 mg/ml i poziom HDL wynoszący 100 mg/dl. Jednakże, nadal mają poważne problemy zdrowotne, które zaczynają się około 50 roku życia. Również te zdarzenia występują głównie u płci męskiej.

W tej rodzinie, ojciec, dwaj synowie, jeden brat, wujek i 3 męskich kuzynów, a także kilku innych męskich kuzynów z pokrewnych linii, wszyscy doświadczyli udarów i ataków serca, ale bez dowodów zakrzepicy żył głębokich lub zatoru płucnego. Jednakże, kilku miało migotanie przedsionków.

Zamierzam skupić się na jednym z przedmiotów, ponieważ znaleźliśmy czynnik ryzyka w jego pracy laboratoryjnej, która prawdopodobnie wyjaśnia rodzinną historię tych zagrażających życiu wydarzeń. To jest interesujące , że etniczne tło rodziny jest niemiecko-amerykańskie , które jest wybitne w Południowym Teksasie.

Przedmiot jest 69 lat stary biały mężczyzna z długą historią przedsionkowego migotania. Zaczęło się od napadowego, potem przerywanego, a w końcu ciągłego. Dzieje się tak pomimo 3 ablacji serca w przedsionkach. Żadna z operacji ablacji nie korygowała arytmii dłużej niż 3 tygodnie.

W listopadzie 2019 roku badany poinformował swojego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (PCP), że odczuwa drętwienie i mrowienie w ramionach i palcach oraz inne objawy neurologiczne, takie jak problemy z mową, problemy z równowagą i problemy z pamięcią. Został skierowany do neurologa, który zlecił wykonanie rezonansu magnetycznego szyi i mózgu. Rezonans wykazał zwężenie szyjnego odcinka kręgosłupa i możliwość wystąpienia dwóch mini-udarów i/lub przerzutów. Lekarz prowadzący skonsultował się z kardiologiem i skierował pacjenta do onkologa hematologa. Zanim doszło do tej wizyty, u pacjenta wystąpił przemijający atak niedokrwienny (TIA, łagodny udar). Zaniepokoiło to wszystkich lekarzy, ponieważ pacjent przyjmował apiksaban w związku z przewlekłym migotaniem przedsionków. Następnie dodali 81 mg aspiryny do jego schematu leczenia.

Zgłaszano jego lekarzowi POZ, że brał aspirynę w tym samym czasie co lek z grupy NLPZ. Poinformowano go, że NLPZ może zanegować działanie jego aspiryny. On był poinformowany , że on powinien wziąć aspirynę albo 30 minut przed albo 8 godzin po podawaniu jego NSAID , który był naproxen. Zaraz po tym jego zespół zatrzymał dawkowanie NSAID. On ma długi reżim leków, włączając aspirynę i apixaban.

Praca krwi była zamówiona i wysłana do laboratorium referencyjnego, które specjalizuje się w specjalnych testach krzepnięcia.

Jego wyniki badania krwi są następujące:

BADANIE	WYNIK(I)	ZAKRES REFERENCYJNY
Cytometria przepływowa dla profilu PNH	Brak dowodów na obecność PNH	Użyto przeciwciał CD15, CD45, CD64, i CD235a
Antytrombina activity	132%	80-120%
Antytrombina antygen	27 mg/dl	19-30 mg/dl
Β2 glikoproteina IgG, IgM, IgA	<9 dla wszystkich	OR <20 dla wszystkich
Antygen białka S Razem	124%	70-140%
Antygen białka S Wolny	146%	57-171%
Aktywność białka S	146%	70-.150%
Aktywność białka C	150%	70-180%
Antygen białka C	102%	70-140%
Odporność na aktywowane białko C	1.5L	LUB=2.1 ratio
Homocysteina	8,5 umol/L	<11.4umol/L
PTT-LA Screen for LA	35 sek,	< OR=40 sek.
DRVVT Screen for LA	49 sek.	<OR=45 sek.
DRVVT potwierdzenie dla LA	56 sek.	<OR=45 sek.
DRVVT ratio	0,88	<1.21
Prothrombina 20210A	Wariant nie wykryty	normalny
Faktor V Leiden (R506Q)	Dodatni dla jednej kopii wariantu-.heterozygotyczny	Dodatni wynik świadczący o dziedzicznej trombofilii
Lipoproteina (a)	<10nmol/L	<75nmol/L
LDH	280U/L	135.0-225.0 U/L
CBC/CMP	Brak istotnych nieprawidłowych wyników.

Nieprawidłowy APCR i wynik badania molekularnego stwierdzający heterozygotyczną mutację FVL sugerują przyczynę jego problemów z zakrzepicą.

Przedmiot pisze książkę o historii imigracji jego rodziny i życiu sięgającym 5 pokoleń w Południowym Teksasie, gdzie jest duża populacja etnicznych Niemców. On badał ponad 5 pokoleń, szukając aktów zgonu, raportów z autopsji i wszelkich innych informacji, które mógł dostać w swoje ręce. Szkoda, że poradnictwo genetyczne nie istniało do niedawna. Znalezienie mutacji FVL w tej rodzinie wiele wyjaśnia, jeśli chodzi o problemy, których doświadczyli on i jego rodzina. Po znalezieniu tej mutacji genetycznej zasugerowano całej rodzinie, aby przyjrzała się testom na obecność tej nieprawidłowości.

Następne informacje pochodzą z American Board of Internal Medicine z ostatniego postu na stronie internetowej Choosing Wisely na temat czynnika V Leiden.

Nie zamawiaj oznaczenia mutacji czynnika V Leiden (FVL) jako wstępnego testu do identyfikacji wrodzonej przyczyny zdarzenia zakrzepowego. Najpierw zamów fenotypowe badanie stosunku oporności aktywowanego białka C (APCR ).

Potwierdzenie: istnieje kilka nabytych warunków APCR, takich jak podwyższony czynnik VIII i APCR indukowany przeciwciałami, które mogą prowadzić do zdarzeń zakrzepowych, takich jak zakrzepica żył głębokich lub zatorowość płucna. Ponadto, kilka mutacji niezależnych od czynnika V Leiden może być związanych z zakrzepicą. Wytyczne dotyczące najlepszych praktyk zalecają badanie w kierunku APCR przy użyciu jednego z kilku fenotypowych testów APCR opartych na badaniu skrzepu jako badania wstępnego, a następnie sprawdzenie dodatnich wyników APCR przy użyciu testu molekularnego czynnika V Leiden. Większość obecnie dostępnych testów fenotypowych jest ekonomiczna, ma ponad 95% zgodność z testami molekularnymi i do 99% czułości klinicznej. W oparciu o stawki refundacji Medicare, przejście na początkową fazę testów fenotypowych i poleganie na ich ujemnej wartości predykcyjnej z następczymi testami genotypowymi na próbkach APCR-dodatnich mogłoby spowodować redukcję kosztów o 75%. Chociaż badanie mutacji FVL jest często zlecane w celu ustalenia przyczyny żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, badanie stosunku APCR zapewnia większą czułość kliniczną przy niższych kosztach. W przypadkach, gdy badanie ryzyka zakrzepicy w oparciu o skrzepliny jest wskazane podczas ostrej zakrzepicy, zakrzepicy związanej z linią lub terapii antykoagulantami, APCR jest zagrożone, a badanie mutacji FVL jest stosowane jako badanie podstawowe.

1. Francis JL. (198810 Laboratoryjne badanie nadkrzepliwości. Semin Thromb Hemost, 24L111-126
2. Dahlback B, Calrsosn M, Svensson, PJ 1993. Familial Thrombophilia due to a previously unrecognized mechanism characterized by poor anticoagulant response to activated protein c: prediction of a cofactor to activated protein C. Proc Natl Acad Sci. USA. 90:1004-1008
3. Bertina RM, Koleman BPC, Koster T et al: 1994. Mutation in blood coagulation Factov associated with resistance to activated protein C. Nature.369:64-67.
4. McGlasson DL, Gosselin RC. Hemostasis: Laboratory Testing and Instrumentation. In: McKenzie SB, Landis-Piowar K, Williams J Lynne eds. Clinical Laboratory Hematology, 4th ed. Chapter 36, pp:866-902. 2019.
5. Van Kott EM, Khor B, Zohnder H. Factor V Leiden. American Journal of Hematology. 2016;91:46-49.
6. Itakura H. Racial disparities in risk factors for thrombosis. 2005. Curr Opin Hematol. 12:364-369.
7. Mohammed S, Favaloro EJ Laboratoryjne badanie oporności na aktywowane białko C (APCR) 2017. Methods Mol Biol 1646:137-143.
8. Sedano-Balbas SM, Lyons M, Cleary B et al: Acquired activated Protein C resistance, thrombophilia and adverse pregnancy outcomes: a study performed in a Irish cohort of pregnant women. J Pregnancy 2011:1-9.
9. Marder, VJ, Emmerich H, Aiach, M .Genetyka trombofilii. In: VJ Marder, WD Aird, JS Bennett eds. et al: Hemostasis and thrombosis: Basic principles and clinical practice (6th ed., pp. 962-972) 2013. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
10. Trossaert M, Conard J, Horrellou MH et al: The modified APC rresistance Test in the Presence of Factor V deficient Plasma can be used in Patients without Oral Anticoagulant. Thromb. Haemost. 1996;73:734-735.
11. Cadoy Y, Sie P, Alhenc-glas M et al: Evaluation of APC Resistance in the Plasma of patients with Q506 Mutation of Factor V (Factor V Leiden and Treated by Oral Anticoagulants. Letter to the Editor.Thtromb Haemost. 1995. 73:734-735.