Otwarte naprawy aorty

Overview

Chirurgiczne usunięcie części chorej aorty nazywane jest resekcją aorty. W celu zastąpienia chorej tkanki aorty stosuje się przeszczep poliestrowy. Przeszczepy poliestrowe (takie jak Dacron) są doskonałym przykładem udanego zastąpienia materiału syntetycznego w organizmie ludzkim. Dacron jest tak całkowicie kompatybilny z organizmem, że nie dochodzi do odrzucenia i zwapnienia. Z upływem czasu organizm wprowadza do przeszczepu dakronowego własną tkankę. Dzisiejsze nowoczesne przeszczepy dakronowe są mocne, elastyczne i impregnowane kolagenem, dzięki czemu są nieprzepuszczalne dla krwi. Trwałość tych przeszczepów przekracza długość ludzkiego życia.

Operacja aorty piersiowej jest pod pewnymi względami podobna do innych rodzajów operacji na otwartym sercu. Szczegóły dotyczące wielkości i lokalizacji nacięcia, użycia maszyny płucno-sercowej i specjalistycznych technik stosowanych w celu zapewnienia ochrony neurologicznej różnią się w zależności od rodzaju wykonywanej operacji aorty.

Zabiegi chirurgiczne na zastawce aortalnej, korzeniu, aorcie wstępującej i łuku

Choroba aorty często wpływa jednocześnie na jakąś kombinację zastawki aortalnej, korzenia, aorty wstępującej i łuku. Tętnice odgałęziające się od tych odcinków aorty wymagają szczególnej uwagi podczas operacji. Dotyczy to tętnic wieńcowych, które dostarczają krew do serca, jak również tętnic odgałęziających się od łuku, które dostarczają krew do głowy i górnej części ciała. W jednym zabiegu może być zastosowana kombinacja procedur. Na przykład, pojedyncza operacja może dotyczyć zastawki aortalnej i korzenia aorty za pomocą procedury Bentalla lub Davida i wykorzystywać otwarte zespolenie z hipotermicznym zatrzymaniem krążenia (HCA) dla aorty wstępującej i łuku.

Istnieje kilka różnych procedur, z których chirurdzy aortalni mogą wybierać w oparciu o ocenę indywidualnego pacjenta. Procedury i techniki obejmują:

• Button Bentall with Bioprosthesis or Prosthesis
• David Valve-Sparing Re-.Implantation Procedure
• Yacoub Remodeling Procedure
• Ross Procedure
• Porcine Root Replacement (Freestyle)
• Homograft Technique

Stan zastawki aortalnej, Stan zastawki aortalnej, korzenia, aorty wstępującej i łuku aorty wraz z ogólnym stanem zdrowia pacjenta determinują procedurę chirurgiczną, która zostanie wykonana. Przed zabiegiem operacyjnym opracowywana jest strategia postępowania na podstawie wyników badań diagnostycznych. Jednak w niektórych przypadkach ostateczna decyzja dotycząca najlepszego podejścia jest podejmowana podczas samego zabiegu.

Opisane tutaj procedury chirurgiczne są wynikiem ciągłego dążenia do doskonałości w operacjach, które mogą rozpocząć się od zastawki aortalnej i sięgać do łuku lub być ograniczone do pewnego podzbioru tych struktur. Ogólnie rzecz biorąc, aby procedura chirurgiczna odniosła sukces, musi nadawać się do powszechnego stosowania przez wielu chirurgów i w wielu ośrodkach. Procedury, które są zbyt trudne do powielenia nie będą szeroko stosowane i zostaną zastąpione przez procedury łatwiejsze do wykonania przy zachowaniu dobrych wyników. Na przykład, jeśli genialna operacja oszczędzająca zastawkę nie może być łatwo powielona, nie będzie to opłacalna procedura do zastosowania u większości pacjentów.

Bentall z bioprotezą lub protezą

Ta procedura, będąca odmianą oryginalnej procedury Bentalla, polega na jednoczesnej wymianie zastawki aortalnej, korzenia i całej aorty wstępującej. Kompozytowy przeszczep dakronowy, który zawiera nową bioprotezę lub protezę zastawki, jest umieszczany na miejscu. Następnie do przeszczepu dakronowego wszczepia się tętnice wieńcowe za pomocą guzików aortalnych. Zabieg ten jest zwykle wymagany w ciężkich schorzeniach tkanki łącznej, takich jak zespół Marfana. Jest ona również wskazana w przypadku łącznego poszerzenia korzenia i pierścienia aorty, jak również aorty wstępującej.

Oszczędzająca zastawkę Davida wymiana korzenia aorty

Jak wskazuje nazwa, procedura ta jest stosowana wyłącznie do wymiany korzenia aorty i aorty wstępującej. Zastawka aortalna nie jest wymieniana. Jest ona jednak ponownie wszczepiana wewnątrz dakronowego przeszczepu rurowego, a obie tętnice wieńcowe są ponownie przyłączane do Dacronu. Procedura ta jest przede wszystkim odpowiednia dla pacjentów z trójpłatkową zastawką aortalną z minimalną niedomykalnością aortalną. Może być również stosowana u pacjentów z zespołem Marfana, jeśli pierścień aortalny nie jest zbyt poszerzony. Niektórzy pacjenci z dwupłatkową zastawką aortalną również mogą być poddani tej operacji, jeśli płatki są prawidłowe.

Procedura przebudowy Yacouba

Procedura przebudowy Yacouba wykorzystuje konstrukcję skośną do stworzenia nowego korzenia aortalnego z Dacronu. Uważa się, że kształt ten jest mniej podatny na działanie sił ścinających i dlatego można oczekiwać, że zwiększy trwałość i kompetencje operacji oszczędzających zastawki. Podczas gdy długoterminowe wyniki oryginalnej procedury były różne w różnych ośrodkach, dane dotyczące najnowszej modyfikacji tej techniki wciąż się pojawiają i wymagają dokładnej analizy. Procedura ta jest wskazana do stosowania w tej samej grupie pacjentów co procedura reimplantacji oszczędzającej zastawkę Davida, ale nie ma tej samej wytrzymałości co naprawa Davida.

Procedura Rossa

Zastawka płucna jest bardzo podobna do zastawki aortalnej i stwierdzono, że własna zastawka płucna pacjenta może z powodzeniem zastąpić chorą zastawkę aortalną. Procedura chirurgiczna, która pozwala to osiągnąć, nazywana jest procedurą Rossa. Zasadniczo autoprzeszczep zastawki płucnej jest umieszczany w miejscu zastawki aortalnej, a zastawka homoprzeszczepu (dawcy ludzkiego) zastępuje zastawkę płucną. Może to być idealna operacja dla pacjenta w młodym lub średnim wieku, który wymaga wymiany zastawki aortalnej. Ma ona szczególne znaczenie dla dzieci, zaspokajając ich potrzebę posiadania nowej zastawki aortalnej, która będzie rosła wraz z nimi. Dodatkową zaletą procedury Rossa jest odporność na zakażenia. Jednak rozległość zabiegu może być poza tolerancją tych pacjentów, którzy są już septyczni i doświadczają niewydolności wielonarządowej wtórnej do infekcji.

Procedura Rossa jest bardziej złożona i technicznie trudniejsza niż operacja pojedynczej zastawki. Do 20 procent pacjentów będzie wymagało reoperacji z powodu degeneracji homograftu w ciągu 10 do 15 lat. Procedura ta jest odpowiednia u wybranych młodych pacjentów, u których nie występuje zespół Marfana ani zaburzenia tkanki łącznej.

Wymiana korzenia u świni (Freestyle)

Korzeń aorty jest zastępowany zachowaną aortą świńską. Korzeń świński nie jest wystarczająco długi, aby objąć aortę wstępującą. Dlatego do zastąpienia aorty wstępującej wymagany jest przeszczep dakronowy. Może to być rozsądna wymiana dla tych samych wskazań co homograft, jak również dla wymiany krótkiego segmentu aorty (korzenia aorty).

Technika homograftów

Homografty są najbardziej odporne na infekcje, co czyni tę technikę preferowaną w leczeniu infekcji korzenia aorty i zapalenia wsierdzia w Programie Aortalnym. Główne wady homoprzeszczepu obejmują kwestie związane z długowiecznością, rozmiarem i długością. Ponieważ homoprzeszczepy zależą od dostępności dawców ludzkich, nie ma pewności, że będzie wystarczająca ilość różnych rozmiarów i długości, które mogą być potrzebne. Jeśli chodzi o długowieczność tego rozwiązania, przewlekłe odrzucanie powoduje poważne zwapnienie ściany aorty, która staje się jak „ołowiana rura”. W mniejszym stopniu degeneracji ulegają również płatki zastawki aortalnej. Homograft może być rozważany u pacjentów w podeszłym wieku, u których przewidywana długość życia jest krótsza niż 15 lat, w celu leczenia silnie zwapniałej (porcelanowej lub jajowatej) aorty zamiast wymiany zastawki aortalnej i endarterektomii aorty. Główną wadą jest brak ogólnej dostępności.

Naprawa zastawki versus wymiana

Decyzja o naprawie versus wymianie zastawki aortalnej jest oparta na złożonych czynnikach, jak również na doświadczeniu i wynikach danego centrum leczenia. W Programie Aortalnym oczekuje się, że naprawiona zastawka będzie miała żywotność 10 lat lub więcej (porównywalną do minimalnych oczekiwań dla bioprotezy). Jeśli nie przewiduje się, że naprawiona zastawka wytrzyma co najmniej tak długo, jest ona wymieniana, a nie naprawiana. Naprawiona zastawka może służyć przez całe życie. Dlatego w wykonalnych przypadkach naprawa zastawki aortalnej jest zawsze pierwszym wyborem w tej instytucji.

Istnieją czynniki unikalne dla każdego pacjenta, które muszą być ocenione w odniesieniu do naprawy zastawki. Anatomia zastawki aortalnej, rodzaj tkanki i poziom komfortu chirurga podczas wykonywania naprawy są czynnikami wpływającymi na trwałość naprawionej zastawki. W przypadku dwupłatkowej zastawki aortalnej konieczna jest dokładna kontrola. U młodych pacjentów, u których zastawka dwupłatkowa funkcjonuje dobrze z minimalną ilością zwapnień, lub jeśli występuje miejscowe wypadnięcie tylko jednego płatka, trwała naprawa może być możliwa. W przypadku prawidłowej trójpłatkowej zastawki aortalnej istnieją większe możliwości jej naprawy. Szczególnie podczas operacji rozwarstwienia aorty wstępującej obejmującej prawidłową zastawkę aortalną, często możliwa jest dożywotnia trwała naprawa.

Zabiegi chirurgiczne na aorcie zstępującej i aorcie piersiowo-brzusznej

Operacje tętniaka aorty zstępującej i aorty piersiowo-brzusznej dotyczą zwykle starszych pacjentów o podwyższonym ryzyku, u których może występować nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, obturacyjna choroba płuc (POChP), palenie tytoniu w wywiadzie i w pewnym stopniu istniejąca choroba nerek.

Istnieje kilka technik operacji na tym odcinku aorty. Metoda „clamp and sew” jest najprostsza i najszybsza, ale wiąże się z większym odsetkiem powikłań neurologicznych. Obecnie w przypadku planowych operacji aorty zstępującej i piersiowo-brzusznej Aortic Program zakłada sekwencyjne zaciskanie aorty z lub bez hipotermicznego zatrzymania krążenia. Niezależnie od zastosowanej techniki, głównym celem operacji aorty zstępującej i piersiowo-brzusznej jest zawsze ochrona rdzenia kręgowego i nerek.

Metoda „zaciśnij i zszyj”

Zaletą tej techniki jest prostota i mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia problemów z krzepnięciem. Jest to najszybsza technika, ale ma również najwyższy wskaźnik powikłań w postaci paraplegii, niewydolności nerek i embolizacji materiału sklerotycznego do narządów trzewnych, kończyn dolnych i nerek. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, gdy czas niedokrwienia wynosi powyżej 30 minut. Dlatego technikę tę proponuje się w przypadku patologii aorty o krótkim odcinku, kiedy operacja jest zwykle wykonywana w ciągu 25 minut.

Częściowe wspomaganie krążeniowo-oddechowe (Partial Heart-Lung Machine)

W tej technice kaniule są umieszczane przez żyłę udową i tętnicę. Stosowana jest pełna dawka heparyny, a aorta jest nadal zaciśnięta. Takie podejście zapewnia pewną ochronę rdzenia kręgowego i nerek. Technika ta może być stosowana w połączeniu z techniką sekwencyjnego zaciskania aorty.

Pomostowanie lewego serca

W tym podejściu własne płuca pacjenta nadal funkcjonują. Pomijane jest tylko serce. Technika ta może być zatem wykonywana przy użyciu małej dawki heparyny. Podobnie jak w przypadku częściowego pomostowania krążeniowo-oddechowego, istnieje ryzyko zatoru miażdżycowego. Technika ta może być stosowana w połączeniu z techniką sekwencyjnego zaciskania aorty.

Technika całkowitego zatrzymania krążenia

Przy Programie Aortalnym technika hipotermicznego zatrzymania krążenia jest stosowana od 1994 roku. Technika ta zminimalizowała ryzyko embolizacji, zapewniając jednocześnie maksymalną ochronę rdzenia kręgowego. Dzięki zastosowaniu tej techniki, niewydolność nerek stała się niezwykle mało prawdopodobna, a ryzyko paraplegii i śmiertelności pooperacyjnej dramatycznie się zmniejszyło. Istnieje jednak zwiększone ryzyko krwawienia lub powikłań płucnych.

.