Pediatric Appendicitis
Epidemiologia:
Zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszym ostrym stanem chirurgicznym u dzieci. Każdego roku w Stanach Zjednoczonych choruje na nie około 70 000 dzieci. Szczyt zachorowań na zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci przypada na wiek 12-18 lat. Częściej chorują chłopcy niż dziewczynki. Śmiertelność jest niska, ale zachorowalność wysoka w przypadku perforowanego zapalenia wyrostka robaczkowego. Perforacja występuje u 20-35% dzieci z rosnącą częstotliwością u młodszych dzieci, zbliżając się do 100% u niemowląt.
Patofizjologia:
Zapalenie wyrostka robaczkowego uważa się za spowodowane niedrożnością światła wyrostka robaczkowego z kamieniami kałowymi, połkniętymi ciałami obcymi, pasożytami, guzami i/lub przerostem limfoidalnym. Ta niedrożność ostatecznie prowadzi do zwiększenia ciśnienia śródściennego, co powoduje limfatyczne i żylne zatory, zaburzenia perfuzji tętniczej, a ostatecznie niedokrwienie i martwica wyrostka prowadzące do perforacji.
Typical Presentation:
Dziecko początkowo przedstawia się ze złym samopoczuciem i anoreksją, które mogą szybko postępować do bólu brzucha i wymioty. Ból brzucha jest początkowo niezwiązany z aktywnością, kolkowy i zlokalizowany okołobłoniasto z powodu zapalenia trzewi. W ciągu 12-24 godzin ból staje się somatyczny, lokalizując się w prawym dolnym kwadrancie brzucha. Ból somatyczny zwykle nasila się podczas ruchu i towarzyszy mu brak łaknienia. Nudności i wymioty są zwykle następstwem bólu brzucha. Gorączka jest zwykle niewielkiego stopnia, z łagodną tachykardią. Mniej niż 50% dzieci będzie miało klasyczny obraz zapalenia wyrostka robaczkowego, pomimo jego obecności. Jeśli diagnoza jest opóźniona powyżej 48 godzin, odsetek perforacji przekracza 65%. Po perforacji dziecko zazwyczaj ma mniejszy ból brzucha i ostre objawy, ale ostatecznie rozwijają się objawy posocznicy i/lub niedrożności jelita cienkiego.
Badanie fizykalne:
Najpierw spraw, aby dziecko było spokojne, zrelaksowane i rozproszone. Obserwuj dziecko pod kątem oznak zmęczenia lub senności. Następnie delikatnie obejmij palpacyjnie okolicę bólu. Nakłuć brzuch. Można podać małą dawkę leków narkotycznych, aby dziecko czuło się bardziej komfortowo bez zmiany badania.
Punkt McBurneya: Wrażliwość przy palpacji w 1/3 odległości między pępkiem a prawym przednim górnym odcinkiem kręgosłupa biodrowego.
Objaw Rovsinga: Ból w prawym dolnym kwadrancie przy palpacji lewego dolnego kwadrantu jest objawem bólu przeniesionego z zapalenia wyrostka robaczkowego, ponieważ unerwienie jelita nie lokalizuje się dobrze
Objaw Psoas: Ból prawego dolnego kwadrantu z zewnętrzną rotacją prawego uda wskazuje na zapalenie wyrostka robaczkowego lub ropień psoas i może wskazywać, że wyrostek robaczkowy jest retrocecal w lokalizacji, jak mięsień iliopsoas jest retroperitoneal
Obturator znak: Ból w prawym dolnym kwadrancie z wewnętrzną rotacją zgiętego prawego uda wskazuje na podrażnienie mięśnia obturator internus, który jest kolejnym wskaźnikiem appendicitis.
Objawy te mogą nie występować u dzieci.
Radiografia/Labs:
CBC może początkowo wykazać normalną liczbę leukocytów, ale w końcu przejść do leukocytozy z przesunięciem w lewo. Analiza moczu jest nieprawidłowa w 10-25% z WBC i lub RBC bez bakterii. Około czterdzieści procent pediatrycznego zapalenia wyrostka robaczkowego może być zdiagnozowane po badaniu fizycznym i laboratoriach bez dalszych badań.
Ultrasound jest często pierwszą linią w ocenie zapalenia wyrostka robaczkowego i ma 85% czułości i 94% specyficzności. Wyrostek robaczkowy zwykle ma docelowy wygląd, ma średnicę > 6mm i jest nieściśliwy. Normalny wyrostek robaczkowy musi być uwidoczniony w celu wykluczenia zapalenia wyrostka robaczkowego za pomocą USG. Tomografia komputerowa jest dokładniejsza z 95% czułością i swoistością, ale nie jest powszechnie stosowana u dzieci ze względu na ekspozycję na promieniowanie. Jej zastosowanie jest ograniczone do pacjentów, u których nie można postawić diagnozy na podstawie badania klinicznego lub USG. Tomografia komputerowa może być najbardziej przydatna u dzieci otyłych oraz u dzieci z podejrzeniem długotrwałej perforacji, u których podejrzewa się obecność ropnia. A distended, grubościenne wyrostka robaczkowego, zapalne smugi otaczającego tłuszczu krezkowego, i / lub ropień są wszystkie objawy dotyczące zapalenia wyrostka robaczkowego lub pękniętego appendix.
Chirurdzy dziecięcy znaleźć być około 95% dokładności przy użyciu badania, laboratoria i selektywnej obserwacji z powtórzeniem badania i laboratoriów.
Diagnostyka różnicowa:
Diagnostyka różnicowa zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci obejmuje wgłobienie, uchyłek Meckela, zapalenie żołądka i jelit, zaparcia, zapalenie gruczołu krezkowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek, kamicę nerkową, zapalenie narządów miednicy mniejszej, ciążę pozamaciczną, zapalenie wyrostka robaczkowego.
Leczenie:
Tradycyjne leczenie nieperforowanego zapalenia wyrostka robaczkowego składa się z appendektomii i antybiotyków okołooperacyjnych, które pokrywają skórę i florę okrężnicy, takich jak Cefoxitin lub Piperacillin/Tazobactam. Istnieją wczesne dane sugerujące, że wielu pacjentów może być skutecznie leczonych samymi antybiotykami, chociaż nie jest to obecnie uważane za standardowe leczenie.
W przypadku szczerego zapalenia otrzewnej należy przeprowadzić eksplorację chirurgiczną i agresywne nawadnianie. W przypadku perforowanego zapalenia wyrostka robaczkowego z dojrzałą jamą ropnia, należy wykonać drenaż IR i dożylną antybiotykoterapię z lub bez opóźnionej appendektomii interwałowej, która jest przedmiotem dyskusji, ale jest powszechnie stosowana.
Apendektomia laparoskopowa (LA):
Po umieszczeniu portu przezbrzusznego, dwa dodatkowe porty 3-5 mm są zwykle umieszczane w podbrzuszu. Opisywano również appendektomię jednoportową przez wejście pępkowe. Pacjent jest lekko obracany w celu uniesienia prawej strony. Wyrostek robaczkowy jest identyfikowany poprzez podążanie wzdłuż jelita ślepego do jego podstawy. Wyrostek robaczkowy zostaje uchwycony. Tworzy się okno u podstawy krezki. Tętnica wyrostka robaczkowego i podstawa wyrostka są podwiązywane i dzielone. Można zastosować różne strategie, w tym kauteryzację, pętle endo, Harmonic itp. Wyrostek robaczkowy umieszczany jest w worku na próbki i usuwany przez ranę portu pępkowego. Hemostaza jest następnie potwierdzone.
Postoperacyjnie, pacjenci są oferowane diety, jeśli wyrostek robaczkowy nie był perforowany wraz z okołooperacyjnych leków przeciwbólowych. W przypadku perforacji wyrostka robaczkowego American Pediatric Surgical Association zaleca co najmniej pięciodniowe podawanie antybiotyków dożylnie. Średni czas pobytu w szpitalu u dzieci poddanych appendektomii laparoskopowej wynosi 1,6 dnia.
Laparoskopowa versus otwarta appendektomia (OA):
Zaletami appendektomii laparoskopowej są krótszy czas pobytu w szpitalu (LA: 1,6 dnia, OA: 2,0 dni), mniej widoczne miejsca nacięcia oraz możliwość wykonania laparoskopii diagnostycznej w przypadku, gdyby okazało się, że pacjent nie ma zapalenia wyrostka robaczkowego.
Nie odnotowano istotnych różnic w powikłaniach pooperacyjnych między appendektomią otwartą i laparoskopową, w tym podobną częstość występowania ropnia wewnątrzbrzusznego, ropnia szwu, zakażenia rany i niedrożności jelita cienkiego.
.