Pediatryczne dożylne podawanie leków i płynów

British Columbia

BC Children’s Hospital (Vancouver)

Nie

Cylindry wolumetryczne nie są używane od ponad 10 lat. Pompy inteligentne z systemem DERS zostały wprowadzone w szpitalu 3 lata temu (pompy Alaris z systemem Guardrails) i są używane do wszystkich infuzji dożylnych. Leki podawane są za pomocą mini-bagów, chyba że objętość jest mniejsza niż 50 mL, wtedy stosuje się pompy strzykawkowe. Pielęgniarki są zobowiązane do sprawdzania objętości kroplówek w ramach godzinnej kontroli „od miejsca do źródła”.

W przypadku przejścia na inteligentne pompy z oprogramowaniem typu DERS zaleca się, aby wszystkie leki były wprowadzane do biblioteki leków pompy i aby klinicyści byli zobowiązani do korzystania z biblioteki leków pompy podczas podawania leków, w przeciwieństwie do „ograniczonego” wdrożenia, w którym tylko niektóre leki są zawarte w bibliotece leków. Pomogło to klinicystom przekonać się do korzystania z technologii biblioteki leków i uniknąć wykształcenia złych nawyków, które trudno byłoby później zmienić. Strategia ta pomogła również zwiększyć komfort klinicystów w zakresie podawania wyłącznie leków, które zostały zaprogramowane w bibliotece leków pompy.

ALBERTA

Alberta Children’s Hospital (Calgary)

Tak;

w trakcie zmiany

Proces eliminacji stosowania butli wolumetrycznych z praktyki ogólnej rozpoczął się 2 lata temu. Onkologia jest jedynym oddziałem w szpitalu, który nadal rutynowo używa butli objętościowych. Zmieni się to w najbliższym czasie wraz z dostarczaniem chemioterapii z apteki w sposób, który pozwoli na wyeliminowanie butli objętościowych (np. minitorebki, strzykawki do pomp strzykawkowych). Zmiana ta ma nastąpić w ciągu najbliższych kilku miesięcy. Standardem jest stosowanie pompy o dużej objętości (Baxter Colleague) u każdego dziecka otrzymującego roztwór podtrzymujący terapię dożylną oraz w przypadku leków podawanych okresowo, których objętość jest większa niż 50 mL. W tym przypadku wykorzystywana jest funkcja piggyback pompy. Jednorazowo w pompie zaprogramowana jest jedna godzina objętości płynu infuzyjnego. Leki podawane w trybie przerywanym w całym szpitalu, których objętość jest mniejsza niż 50 ml, są obecnie podawane przy użyciu „inteligentnej pompy”. W nadchodzących miesiącach do podawania dożylnego leków przerywanych zostanie wdrożona biblioteka leków z twardymi (niezmiennymi) i miękkimi (możliwymi do obejścia) limitami dawkowania, będąca obecnie w trakcie walidacji. Na oddziale intensywnej opieki pediatrycznej do wszystkich infuzji inotropów/wazopresorów, narkotyków i środków uspokajających używana jest „inteligentna pompa” z twardymi i miękkimi limitami dawkowania.

Ośrodek odchodzi od wszelkich urządzeń dożylnych, które można uznać za „system otwarty”, takich jak cylindry objętościowe. Szpital standaryzuje materiały eksploatacyjne do kroplówek i związane z nimi praktyki administracyjne.

SASKATCHEWAN

Royal University Hospital (Saskatoon)

Tak,

ale tylko w pojedynczych przypadkach

Ogólnie, butle objętościowe nie są już rutynowo używane, ale mogą być używane w pojedynczych przypadkach razem z pompą infuzyjną. Nie istnieją szczegółowe zasady postępowania w sytuacjach, w których należy stosować butlę objętościową. Pompy wolumetryczne (nie „inteligentne pompy”) są używane do wszystkich wlewów dożylnych, a wlewane objętości są sprawdzane co godzinę. Na koniec zmiany personel usuwa z pomp zużyte objętości. Personel dwukrotnie sprawdza szybkość infuzji dożylnej wszystkich leków o wysokim priorytecie przed jej rozpoczęciem.

Cylindry wolumetryczne były używane częściej do 5-7 lat temu. Jednak cylindry wolumetryczne nie zawsze były używane zgodnie z przeznaczeniem (np. otwieranie zacisku do roztworu dożylnego i zamykanie odpowietrznika cylindra, aby roztwór stale wypełniał cylinder; napełnianie cylindra do 150 mL, gdy szybkość dożylna wynosiła 10 do 20 mL/h, negując potrzebę sprawdzania i ponownego napełniania cylindra wolumetrycznego co godzinę). Postępy w technologii pomp infuzyjnych ułatwiły sprawdzanie i rozliczanie sum dożylnych, dlatego praktyka zmieniła się w kierunku stosowania pomp i wyeliminowania cylindrów objętościowych.

MANITOBA

Children’s Hospital – Health Sciences Centre Winnipeg

Nie

W 2007 r. rozszerzono stosowanie mini-worków do podawania przerywanych leków dożylnych wymagających większych objętości rozcieńczenia, z usunięciem cylindrów wolumetrycznych. Za pomocą tych technik podawane są leki, które mogą być podawane przez bezpośrednie IV push lub rozcieńczane przez przewód IV. Pozostałe leki podawane są w mini-torebkach techniką piggyback do głównej linii infuzyjnej. Szybkość podawania leków z głównej linii infuzyjnej i linii piggyback jest kontrolowana za pomocą pompy objętościowej. Wszystkie infuzje dożylne są podawane za pomocą pomp o dużej objętości lub pomp strzykawkowych wykorzystujących technologię „smart-pump”.

Przed wdrożeniem przeprowadzono szeroko zakrojoną strategię edukacyjną dotyczącą podawania leków za pomocą torebek typu mini-bag, co ułatwiło konwersję praktyki.

Wsparcie i aprobata zespołu kierującego programem okazały się niezbędne.
Szybkie reakcje na nieoczekiwane wyzwania po wdrożeniu programu były niezbędne, aby personel mógł się do niego przekonać, uzyskać stałą informację zwrotną i zapewnić bezpieczeństwo pacjentom.

Całkowite usunięcie cylindrów wolumetrycznych ułatwiło wdrożenie nowej praktyki. Do bieżących wyzwań należy zarządzanie nieprecyzyjną objętością przepełnienia w miniworeczkach, aby zapewnić wlew całego leku i przepłukanie linii infuzyjnych, oraz konieczność pamiętania przez pielęgniarki o otwarciu zacisku rolkowego na rurce zestawu do podawania leków wtórnych po zawieszeniu miniworeczka z lekiem.

ONTARIO

Children’s Hospital of Eastern Ontario (Ottawa)

Tak;

przejście w fazie planowania

Do niedawna na wszystkich liniach infuzyjnych stosowano cylindry objętościowe, zarówno do podawania płynów infuzyjnych, jak i leków, niezależnie od wieku i masy ciała pacjenta. W 2010 r. szpital przeszedł na Medfusion 4000, pompę strzykawkową z DERS (tj. inteligentną pompę) do podawania leków w małych objętościach (< 50 mL, rozcieńczonych do standardowego stężenia). Leki, które muszą być rozcieńczone do objętości > 50 mL, nadal są podawane przez butlę objętościową. W przypadku butli objętościowych praktyką jest ustawienie limitu objętości na 2 do 4 godzin objętości płynu w butli jednorazowo u małych i/lub małych pacjentów oraz uruchomienie systemu „otwartego” u starszych dzieci.

Szpital planuje obecnie przejście na nową inteligentną pompę o dużej objętości z oprogramowaniem DERS, co spowoduje usunięcie butli objętościowych z praktyki. Przygotowując się do przejścia na środowisko wolne od butli objętościowych, pielęgniarstwo i farmacja współpracowały nad identyfikacją leków, które mogą być dostarczane drogą bezpośrednią dożylną. Przeprowadzono szkolenie odświeżające dla personelu pielęgniarskiego w zakresie bezpośredniego podawania leków dożylnie. Dodatkowo, szkolenie dotyczące mieszania minitorebek do odpowiedniego stężenia i używania dodatkowego zestawu leków do podawania leków zostanie włączone do szkolenia w miarę jak instytucja będzie zmierzać w kierunku rurki bez cylindra.

Hospital for Sick Children (Toronto)

Tak,

ale tylko w szczególnych przypadkach u niemowląt o wadze ≤ 5 kg

Od 2008 r. do prowadzenia wszystkich infuzji dożylnych płynów i leków stosuje się inteligentne pompy z DERS. Oczekuje się, że biblioteka leków z DERS będzie używana dla wszystkich płynów i leków. Oprogramowanie DERS zapewnia dodatkowe zabezpieczenia związane z dawką leków, aby zapobiec nadmiernej infuzji. Do objętości infuzji leków ≤ 50 mL stosuje się pompy strzykawkowe, a do objętości infuzji leków > 50 mL stosuje się miniworeczki z pompą infuzyjną o dużej objętości. W przypadku płynów infuzyjnych, na pompach ustawiony jest 2-godzinny limit objętości. Wyjątki od powyższych zasad są zgodne ze standardowymi wytycznymi. Ogólnie rzecz biorąc, wszystkie płyny dla niemowląt ważących ≤ 5 kg powinny być podawane za pomocą pomp strzykawkowych. Wyjątek stanowi żywienie pozajelitowe (TPN, TNA) i roztwory wysokodekstrozy, które powinny być podawane za pomocą modułu pompy z cylindrem objętościowym w celu zmniejszenia ryzyka infekcji związanego z częstą wymianą strzykawek.

Ważne jest rozróżnienie między użyciem cylindra objętościowego jako urządzenia do podawania leków i jako urządzenia do kontroli objętości. Celem naszej instytucji było wyeliminowanie cylindrów wolumetrycznych jako urządzenia do podawania leków w przypadku leków podawanych w trybie przerywanym i zastąpienie ich pompami strzykawkowymi (w przypadku objętości wlewu ≤ 50 mL) oraz mini-torbami z pompą o dużej objętości (w przypadku objętości > 50 mL).
Przegląd praktyki przeprowadzony przed wdrożeniem nowych pomp i praktyk ujawnił, że cylindry wolumetryczne rutynowo stosowane we wlewach dożylnych często nie były prawidłowo wykorzystywane jako urządzenie do kontroli objętości (tj, zacisk pomiędzy cylindrem a workiem infuzyjnym pozostawał otwarty, a odpowietrznik był zamknięty).
Ważne jest, aby edukować personel pielęgniarski w zakresie potrzeby zaciskania i odłączania przewodów pompy o dużej objętości za każdym razem, gdy przewód znajduje się poza pompą. Chociaż istnieje zacisk bezpieczeństwa zapobiegający swobodnemu przepływowi, może dojść do niezamierzonej nadmiernej infuzji płynu związanej z wysunięciem przewodu z pompy przy otwartych wszystkich zaciskach.

Do podawania płynów dożylnych u niemowląt należy rozważyć infuzje za pomocą pompy strzykawkowej, zwłaszcza jeśli worek dożylny jest dostarczany tylko w dużej objętości.

Gdy tylko jest to możliwe, należy zawiesić najmniejszy dostępny rozmiar worka do podawania płynów dożylnych. Szpital zwrócił się do producenta z prośbą o udostępnienie mniejszych objętości roztworów dożylnych.

Children’s Hospital at London Health Sciences Centre (Londyn)

Tak;

przejście w fazie planowania

Wszystkie infuzje dożylne są podawane za pomocą pomp o dużej objętości lub pomp strzykawkowych wykorzystujących technologię pomp inteligentnych i oprogramowanie DERS. Obecne biblioteki leków DERS zostaną rozszerzone w miarę eliminacji stosowania cylindrów objętościowych. W pompach zaprogramowano maksymalny czas podawania płynów dożylnych wynoszący 2 godziny. Pielęgniarki są zobowiązane do kontroli kroplówek co najmniej co 2 godziny (co 1 godzinę w przypadku chemioterapii).

Wybór infuzji leków za pomocą pompy strzykawkowej (w zależności od wymaganego rozcieńczenia), mini-bag (głównie starsze dzieci) lub cylindra objętościowego (używanego w onkologii do dokładniejszego odmierzania leków chemioterapeutycznych) zależy obecnie od uznania pielęgniarki.

Obecnie obowiązują liczne zasady dotyczące poszczególnych leków, w tym
narkotyczne i uspokajające infuzje ciągłe zawsze podawane za pomocą pompy strzykawkowej lub pompy CADD.
Protokół dotyczący gentamycyny i tobramycyny określa użycie pompy strzykawkowej, gdy szybkość infuzji jest mniejsza niż 40 mL/h; pompa strzykawkowa lub butla objętościowa może być użyta do szybkości infuzji większej niż 40 mL/h (w zależności od stężenia końcowego).
Chemoterapia lub inne leki cytotoksyczne dostarczane przez aptekę z dołączonymi rurkami z primerem z normalnej soli fizjologicznej nie zawierają butli objętościowej i nie powinny być dodawane przez personel pielęgniarski przed podaniem.

Szpital zaczął ograniczać stosowanie butli objętościowych do podawania leków i zwiększać wykorzystanie pomp strzykawkowych i mini-worków z pompą o dużej objętości. Wdrożenie wymaga dalszego zbadania konkretnych potrzeb w zakresie leków i możliwości podawania leków przez aptekę, a także zakupu sprzętu.

McMaster Children’s Hospital – Hamilton Health Sciences (Hamilton)

Tak

We wszystkich infuzjach dożylnych płynów lub leków u pacjentów pediatrycznych stosuje się cylindry objętościowe o maksymalnej objętości napełniania odpowiadającej 2-godzinnej szybkości podawania. Oprócz butli objętościowej u poszczególnych pacjentów stosuje się urządzenie do infuzji (inteligentną pompę z oprogramowaniem Guardrails) zgodnie z obowiązującymi w danej instytucji kryteriami wyboru pacjenta i/lub kryteriami wyboru opartymi na lekach.

Kryteria wyboru oparte na pacjentach do stosowania urządzenia infuzyjnego obejmują: pacjentów w okresie noworodkowym; pacjentów pediatrycznych, którzy ważą mniej niż 45 kg; pacjentów z ograniczeniem płynów, których stan kliniczny nie pozwala na zastosowanie dostępu z blokadą solną; pacjentów z określonymi rodzajami centralnego dostępu żylnego; utrzymanie dostępu dożylnego u pacjentów ze słabym dostępem obwodowym; linie przezskórne; oraz pacjentów niezdolnych do utrzymania ramienia w ustawieniu, w przypadkach, gdy grawitacja nie jest niezawodna dla stałej szybkości infuzji. Kryteria wyboru urządzeń infuzyjnych oparte na lekach obejmują wlewy żywienia pozajelitowego, terapię przeciwnowotworową oraz leki wymagające kontrolowanego podawania w celu zachowania bezpieczeństwa pacjenta, zgodnie z monografią leków dożylnych danej instytucji lub protokołem badania (np, heparyna, insulina).

Brak natychmiastowych planów zmian.

NOVA SCOTIA

IWK Health Centre (Halifax)

Tak;

konwersja czerwiec 2011

W infuzjach dożylnych leków i płynów dla pacjentów pediatrycznych stosuje się butle objętościowe. Obowiązuje zasada, że maksymalna objętość napełnienia butli odpowiada 1-godzinnemu czasowi infuzji. Przejście na inteligentne pompy z bibliotekami leków DERS i eliminacja stosowania butli objętościowych jest wdrażana w czerwcu 2011 roku. Pompy będą ustawione na alarm w celu zresetowania po 1 godzinie lub krócej.

Szpital planuje wyeliminowanie butli objętościowych z pediatrycznych kroplówek w czerwcu 2011 r.

NEWFOUNDLAND I LABRADOR

Janeway Children’s Hospital
(St. John’s)

Tak; planowane przejście

Cylindry wolumetryczne są używane do podawania leków i płynów w infuzji dożylnej pacjentom pediatrycznym.

Szpital dokonuje obecnie przeglądu praktyki stosowanej w innych ośrodkach pediatrycznych w całym kraju i planuje odejście od stosowania butli objętościowych w najbliższej przyszłości.