PEM Pearls: 5 Tips to Demystify Amoxicillin in Pediatric Infections

Amoksycylina jest antybiotykiem z grupy pochodnych penicyliny, skierowanym przeciwko wrażliwym bakteriom gram dodatnim i gram ujemnym. Ma rozsądne pokrycie dla większości infekcji górnych dróg oddechowych i jest stosowany jako profilaktyka dla asplenii i bakteryjnego zapalenia wsierdzia. Ten post ma na celu wyjaśnienie leczenia amoksycyliną typowych zakażeń dziecięcych.

Bakterie wrażliwe na amoksycylinę

Zalecenia i wskazówki dotyczące dawkowania amoksycyliny

Wskazania do stosowania dużych dawek amoksycyliny

S. pneumoniae mają średnią do wysokiej oporność na antybiotyki penicylinowe. „Wysokie dawki amoksycyliny pomagają przezwyciężyć tę oporność i powinny być stosowane w zakażeniach powszechnie występujących u S. pneumoniae, w tym w 3 następujących stanach:

* Istnieją kontrowersje dotyczące dawkowania BID lub TID w leczeniu wspólnotowego zapalenia płuc. Teoretyczna symulacja komputerowa sugeruje, że dawkowanie TID może być lepsze (hipotetyczny wskaźnik wyleczeń 90% vs 65% dla dawkowania TID w porównaniu z dawkowaniem BID na podstawie farmakokinetyki).1 Nie istnieją randomizowane, kontrolowane badania in vivo nad amoksycyliną w dużych dawkach, porównujące te dwa schematy dawkowania. UpToDate zaleca BID lub TID z następującym stwierdzeniem: „Chociaż istnieją prospektywne, porównawcze dane wspierające skuteczność dawkowania amoksycyliny dwa razy dziennie w leczeniu ostrego zapalenia ucha środkowego, podobne dane nie są dostępne w przypadku udokumentowanego pneumokokowego zapalenia płuc u dzieci. Jeżeli czynnik etiologiczny nie został zidentyfikowany jako izolat S. pneumoniae o minimalnym stężeniu hamującym (MIC) <2 mcg/mL, uzasadnione może być podzielenie całkowitej dobowej dawki amoksycyliny wynoszącej 90-100 mg/kg na trzy dawki.” Wytyczne IDSA z 2011 r. zalecają 90 mg/kg/dobę podzielone na 2 dawki dziennie lub 45 mg/kg/dobę podzielone na 3 dawki dziennie.2 To powiedziawszy, Czerwona Księga Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP) z 2018 r. zaleca: „Doustna amoksycylina w dawce 45 mg/kg/dobę lub 90 mg/kg/dobę w 3 równo podzielonych porcjach jest prawdopodobnie skuteczna u ambulatoryjnych dzieci z zapaleniem płuc wywołanym odpowiednio przez podatne i względnie oporne pneumokoki (MICs of 2,0 μg/mL)”. A 2017 AAP Section on Emergency Medicine’s Committee CAP Algorithm zaleca TID, ale stwierdza, że BID jest rozsądną alternatywą, w oparciu o lokalne wzorce oporności i MIC’s.

• Zalecana maksymalna dawka dla zawiesiny: 1000 mg/dawkę dwa razy na dobę (maksymalnie 2000 mg/dobę)
• Zalecana maksymalna dawka dla tabletki: 875 lub 1000 mg/dawkę
• Amoksycylina w płynie jest dostępna w wielu stężeniach. Należy przepisywać wyższe stężenia, aby zminimalizować objętość. Powszechnie stosowane stężenie to 400 mg/5 mL.

Więcej informacji na temat zaleceń dotyczących obserwacji, nadzoru i bezpiecznego przepisywania antybiotyków: American Academy of Pediatrics’ AOM management guidelines

Wskazania do przepisywania amoksycyliny-klawulanianu zamiast samej amoksycyliny

Amoksycylina-klawulanian (Augmentin) jest antybiotykiem z wyboru, gdy leczenie AOM nie powiedzie się lub nawraca pomimo stosowania amoksycyliny. Klawulanian nieodwracalnie hamuje bakteryjną beta-laktamazę, zwiększając skuteczność amoksycyliny. Składnik amoksycyliny pozostaje w „dużej” dawce (80-90 mg/kg/dobę).3

Wskazania do przepisywania amoksycyliny-klawulanianu obejmują:

1. AOM leczony amoksycyliną w ciągu ostatnich 30 dni: Zwiększa się ryzyko wystąpienia oporności na beta-laktamazę lub AOM wywołanego przez nietypowe pałeczki Haemophilus influenza i Moraxella catarrhalis (wytwarzające beta-laktamazę).
2. Nawracające AOM: definiuje się je jako wystąpienie ≥3 epizodów AOM w okresie 6 miesięcy lub ≥4 epizodów w okresie 12 miesięcy.4 W nawracających epizodach często występuje nietypowa grypa Haemophilus.
3. AOM z towarzyszącym ropnym zapaleniem spojówek: Typowo obserwowane z nietypylową grypą Haemophilus

Przepisywanie amoksycyliny-klawulanianu:

• Dawka amoksycyliny-klawulanianu: 80-90 mg/kg/dobę, podzielona na 2 dawki dziennie
• Czas trwania:
  • < 2 lata życia = 10 dni
  • ≥ 2 lata życia = 5-7 dni

Leczenie anginy

Poważnym następstwem anginy jest reumatyczna choroba serca. Dzieci, u których rozpoznano lub podejrzewa się paciorkowcowe zapalenie gardła są leczone amoksycyliną, aby zapobiec takiemu powikłaniu.

Tradycyjnie, dawkowanie amoksycyliny w przypadku paciorkowcowego zapalenia gardła grupy A było dawkowane dwa razy na dobę. Jednak najnowsze dowody przemawiają za stosowaniem amoksycyliny raz na dobę u pacjentów w wieku 3 lat i starszych.5

• Dawka amoksycyliny: 50 mg/kg mc. raz na dobę (maks. 1000 mg/dawkę/dobę) dla wieku ≥3 lat
• Czas trwania: 10 dni

Leczenie dziecięcego środowiskowego zapalenia płuc

Etiologia dziecięcego środowiskowego zapalenia płuc (CAP) różni się w zależności od grupy wiekowej.

Leczenie pierwszego rzutu polega na podawaniu amoksycyliny w dużych dawkach przez 7 dni. Jeśli u pacjenta nie nastąpi poprawa po 48 godzinach od rozpoczęcia leczenia amoksycyliną, należy rozważyć rozszerzenie zakresu leczenia o atypowe zapalenie płuc, S. pneumo lub S. aureus oporne na penicylinę. Zastąpić amoksycylinę makrolidem, takim jak azytromycyna.

• Dawkowanie azytromycyny: 10 mg/kg/dawkę PO w 1. dniu (maks. 500 mg/dawkę), następnie 5 mg/kg/dawkę PO na dobę w dniach 2-5 (maks. 250 mg/dawkę)
• Czas trwania: 5 dni

Rozważyć również inne etiologie, takie jak:

• Wirusowe zapalenie płuc
• Aspiracyjne zapalenie płuc
• Astma
• Aspiracja ciał obcych
• Powikłania zapalenia płuc (wysięk opłucnowy, obrzęk płuc, i martwicze zapalenie płuc)

Leczenie profilaktyczne zakażeń bakteryjnych

Amoksycylina jest stosowana jako profilaktyka zakażeń bakteryjnych u dzieci z grupy zwiększonego ryzyka. Przykłady obejmują:

• Profilaktyka kardiologiczna u dziecka z protetycznymi zastawkami serca, wrodzoną chorobą serca lub przebytym wcześniej infekcyjnym zapaleniem wsierdzia
• Profilaktyka zakażeń układu moczowego u dzieci >2 miesięcy życia z wodonerczem lub refluksem pęcherzykowo-moczowodowym
• Profilaktyka u dzieci z czynnościowym (np.np. wtórną do choroby sierpowatokrwinkowej) lub anatomiczną (np. usunięcie śledziony) asplenią

Konsultacja ze specjalistą w sprawie dawkowania i czasu trwania w zależności od potrzeb.

Działania niepożądane z wysypką

Amoksycylina jest znana z wywoływania wysypki. Amoksycylina może być nadal stosowana u pacjentów z reakcjami niskiego ryzyka, takimi jak wysypka spowodowana współistniejącą mononukleozą zakaźną lub reakcjami nadwrażliwości opóźnionej bez cech alergii natychmiastowej. Jeśli wysypka jest spowodowana natychmiastową reakcją IgE-zależną, należy unikać stosowania penicylin. Jeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości co do tego, czy wywiad lub badanie wykazują cechy alergii natychmiastowej, zaleca się, aby rodzina unikała penicylin do czasu wizyty u alergologa.

Czynniki niskiego ryzyka, które są uspokajające przeciwko natychmiastowej reakcji nadwrażliwości to:

• Objawy skórne.Tylko skórne objawy (bez objawów ze strony błon śluzowych lub ogólnoustrojowych)
• Wysypka plamisto-grudkowa, a nie pokrzywkowa
• Wysypka, która wystąpiła kilka dni po rozpoczęciu leczenia antybiotykami
• Nie wymagała stosowania steroidów ogólnoustrojowych w celu opanowania objawów

Współistniejące zakażenie mononukleozą zakaźną

Pacjenci z mononukleozą zakaźną wtórną do zakażenia wirusem Epsteina-Barr, którzy przyjmują amoksycylinę, są uważani za pacjentów z mononukleozą zakaźną.Barr, którzy przyjmują amoksycylinę, często rozwijają swędzącą, swędzącą, rumieniową wysypkę na powierzchniach zginaczy i w miejscach ucisku. Wysypka zwykle ustępuje w ciągu 1-2 tygodni po zaprzestaniu stosowania amoksycyliny. Wysypka związana z amoksycyliną w mononukleozie zakaźnej NIE jest uważana za prawdziwą alergię na lek, chociaż jej mechanizm nie jest dobrze poznany.

Opóźniona reakcja nadwrażliwości

U pacjentów może wystąpić wysypka po podaniu więcej niż jednej dawki amoksycyliny, a nawet kilka godzin po podaniu ostatniej dawki. U pacjentów z „opóźnioną” reakcją nadwrażliwości NIE występuje ryzyko wystąpienia zagrażającej życiu anafilaksji (nie IgE-zależnej). Jednakże, jeśli istnieje wątpliwość co do ciężkiej alergii na penicyliny, skierowanie do alergologa w celu nadzorowanej ponownej ekspozycji jest najlepszym sposobem postępowania.

W przypadku nieciężkiej alergii (tj. nieanafilaktycznej) na penicyliny, cefdynir jest zalecany w przypadku AOM i CAP.

• Dawka cefdyniru: 7 mg/kg/dawkę PO BID (maksymalnie 600 mg/dobę)
• Czas trwania: Taki sam jak dla amoksycyliny

Natychmiastowa reakcja IgE-zależna

Pacjenci z „natychmiastową” reakcją nadwrażliwości IgE-zależną na amoksycylinę są narażeni na ryzyko rozwoju zagrażającej życiu anafilaksji przy ponownej ekspozycji. U pacjentów mogą nie wystąpić objawy po podaniu pierwszej dawki (ponieważ rozwija się uczulenie), ale objawy mogą pojawić się w ciągu godziny od podania ostatniej dawki.

Jeżeli u pacjenta występowała ciężka alergia dotycząca anafilaksji, zaleca się stosowanie azytromycyny zamiast antybiotyku beta-laktamowego zarówno w przypadku AOM, jak i CAP.

• Dawka azytromycyny: 10 mg/kg/dawkę PO w 1. dniu (maks. 500 mg/dawkę), następnie 5 mg/kg/dawkę PO na dobę w dniach 2-5 (maks. 250 mg/dawkę)
• Czas trwania: 5 dni

Take-Home Points

Amoksycylina jest stosowana w leczeniu różnych stanów chorobowych w pediatrii, najczęściej środowiskowego zapalenia płuc, ostrego zapalenia ucha środkowego i paciorkowcowego zapalenia gardła.

• CAP i AOM: przepisuje się amoksycylinę w dużych dawkach (w celu pokonania oporności bakterii) 80-90 mg/kg/dobę w 2 dawkach
• Strepowe zapalenie gardła grupy A: 50 mg/kg/dobę, raz na dobę (w celu zapobiegania gorączce reumatycznej)
• Amoksycylina-klawulanian: Stosować, jeśli AOM leczono w ciągu ostatnich 30 dni, AOM z ropnym zapaleniem spojówek, 3+ epizody AOM w ciągu 6 miesięcy lub 4+ epizody AOM w ciągu 12 miesięcy
• Poradnictwo: Należy poinformować rodziców/opiekunów o potencjalnych działaniach niepożądanych amoksycyliny:
  • Wysypka (spowodowana reakcjami nadwrażliwości IgE-zależnej lub opóźnionej lub współzakażeniem wirusem Ebsteina-Barr)
  • Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy anafilaksji, należy natychmiast udać się na ostry dyżur.

Thumbnail Image: © Nicholas Larento, #19510647

*Updated September 5, 2019

1. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

2. Wysoka dawka amoksycyliny: Przesłanki do stosowania w niepowodzeniach leczenia zapalenia ucha środkowego. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

3. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: What Are the Options for Treatment and Prevention? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases (Kliniczne Choroby Zakaźne). October 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

2. Wysoka dawka amoksycyliny: Przesłanki do stosowania w niepowodzeniach leczenia zapalenia ucha środkowego. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

3. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: What Are the Options for Treatment and Prevention? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

4. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases (Kliniczne Choroby Zakaźne). October 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

2. Wysoka dawka amoksycyliny: Przesłanki do stosowania w niepowodzeniach leczenia zapalenia ucha środkowego. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

3. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: What Are the Options for Treatment and Prevention? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

4. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

1. Bradley J, Garonzik S, Forrest A, Bhavnani S. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and Monte Carlo simulation: selecting the best antimicrobial dose to treat an infection. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(11):1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.

2. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases (Kliniczne Choroby Zakaźne). October 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

3. Wysoka dawka amoksycyliny: Przesłanki do stosowania w niepowodzeniach leczenia zapalenia ucha środkowego. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

4. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: What Are the Options for Treatment and Prevention? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

5. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

1. Bradley J, Garonzik S, Forrest A, Bhavnani S. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and Monte Carlo simulation: selecting the best antimicrobial dose to treat an infection. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(11):1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.

2. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases (Kliniczne Choroby Zakaźne). October 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

3. Wysoka dawka amoksycyliny: Przesłanki do stosowania w niepowodzeniach leczenia zapalenia ucha środkowego. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

4. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: What Are the Options for Treatment and Prevention? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

5. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

• Bio
• Latest Posts

Rosy Hao, MD

Pediatric Emergency Medicine Fellow
SUNY Downstate and Kings County Medical Center

Latest posts by Rosy Hao, MD (see all)

• PEM Pearls: 5 Tips to Demystify Amoxicillin in Pediatric Infections – August 23, 2019

• Bio
• Latest Posts

Sonny Tat, MD MPH

Assistant Professor
Pediatric Emergency Medicine
University of California, San Francisco

Latest posts by Sonny Tat, MD MPH (zobacz wszystkie)

• PEM Pearls: Intranasal Medications in the Pediatric ER – July 20, 2020
• PEM Pearls: Metered-Dose Inhaler versus Nebulizer – 24 czerwca 2020
• PEM Pearls: 5 Tips to Demystify Amoxicillin in Pediatric Infections – 23 sierpnia 2019