Aortic Pseudoaneurysm | RegTech

Raport przypadku

72-letni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym mieszkający w wiejskim Teksasie zgłosił się do miejscowego lekarza z powodu niedawnego początku infekcji górnych dróg oddechowych. Osiem lat wcześniej, w lokalnym szpitalu w swoim mieście, pacjent przeszedł operację usunięcia tętniaka aorty brzusznej z aneurysmiterapią i założeniem pomostu aortalno-biodrowego. Od czasu tej operacji, pomimo ciągłego palenia tytoniu, jego stan zdrowia był dobry. Nie odczuwał bólu brzucha ani pleców.

W uzupełnieniu ustaleń związanych z infekcją górnych dróg oddechowych, dokładne badanie przedmiotowe przeprowadzone przez miejscowego lekarza ujawniło dużą, pulsującą masę śródbrzuszną. Obustronne tętno podeszwowe było nienaruszone i nie było dowodów na dystalne następstwa zatorowe. Mimo że pacjent miał niską gorączkę, która prawdopodobnie była spowodowana infekcją górnych dróg oddechowych, liczba białych krwinek u pacjenta była prawidłowa, a posiewy krwi nie wykazały patologicznego wzrostu.

Tomografia komputerowa (CT) z wzmocnieniem kontrastowym jamy brzusznej wykazała 8-centymetrowego tętniaka aorty, który przylegał do odejścia tętnic nerkowych (ryc. 1). Nie stwierdzono obecności płynu okołotętniakowego. Postawiono wstępne rozpoznanie tętniaka rzekomego aorty, a pacjent został przekazany do naszej instytucji w celu dalszej opieki.

Fig. 1 A) Tomografia komputerowa (CT), w widoku przekrojowym jamy brzusznej, pokazuje dużego tętniaka aorty (strzałka), który przylega do początków tętnic nerkowych. Zwraca uwagę zwłaszcza początek lewej tętnicy nerkowej, wyraźnie widoczny bezpośrednio w sąsiedztwie tętniaka rzekomego, oraz dalszy przebieg naczynia wzdłuż przedniego aspektu tętniaka rzekomego. B) Inny widok przekroju poprzecznego jamy brzusznej za pomocą TK pokazuje początek i przebieg prawej tętnicy nerkowej, która rozpoczyna się od tętniaka rzekomego.

W celu dokładnego określenia anatomii tętnic nerkowych wykonano aortogram. Aortogram potwierdził, że proksymalny tętniak przylegał do początków każdej z tętnic nerkowych (ryc. 2). Pacjentkę przewieziono na salę operacyjną, a tętniak został usunięty przez nacięcie w linii środkowej brzucha. Po mobilizacji zrostów i rozdzieleniu lewego więzadła trójkątnego wątroby, przez worek mniejszy zbliżono się do prawej połowy przepony. Podział prawej bruzdy przepony (ryc. 2, linia przerywana) umożliwił uwidocznienie aorty nadobojczykowej. Mobilizacja tego odcinka aorty umożliwiłaby kontrolę proksymalną, gdyby krwawienie wystąpiło przed wniknięciem do tętniaka. Kontrolę dystalną uzyskano poprzez mobilizację dystalnego odcinka przeszczepu protetycznego z dala od tętniaka rzekomego. Po podaniu heparyny systemowej, aorta nadobojczykowa została zaklemowana, a do worka tętniaka wkroczono bez próby mobilizacji tętniaka rzekomego, minimalizując w ten sposób możliwość embolizacji lub uszkodzenia sąsiadującego jelita. Wcześniejsze odsłonięcie dystalnej części przeszczepu umożliwiło kontrolę w przypadku nadmiernego krwawienia, zarówno przed, jak i po wprowadzeniu tętniaka. W tym okresie stosowano wygaszacz komórek.

Rys. 2 Schematyczny rysunek przedstawia stosunki anatomiczne, podejście chirurgiczne do aorty nadobojczykowej (linia przerywana) oraz podnerczowy tętniak rzekomy w pobliżu początku naczyń nerkowych.

A. = tętnica; IVC = żyła główna dolna; Lt. = lewa; Rt. = prawa; Sup. = górna

Operacyjne badanie potwierdziło przerwanie pierwotnej proksymalnej linii szwu. Szew został przeciągnięty przez ścianę natywnego naczynia, co spowodowało powstanie tętniaka rzekomego (ryc. 2). Nie wydaje się, aby ściana aorty pierwotnej uległa ścieńczeniu w wyniku endarterektomii. Jednak założenie pierwotnego szwu z nadmiernym napięciem lub nieobjęcie środka naczyniowego spowodowałoby podobne wyniki operacyjne.

Płyn śródtętniczy nie był obecny. Wykonano udaną aneurysmorfozę i interpozycyjne umieszczenie podnerkowego przeszczepu z rurki dakronowej (ryc. 3). Po uzyskaniu hemostazy zamknęliśmy warstwowo jamę brzuszną chorego. Wyniki pooperacyjnych badań czynności nerek były w granicach normy. Wyrywkowe posiewy śródoperacyjne, jak również wycięte fragmenty pierwotnego przeszczepu protetycznego, nie wykazały patologicznego wzrostu podczas oceny w naszym laboratorium. Chociaż jako środek ostrożności w przypadku znacznej utraty krwi zastosowano oszczędzacz komórek, minimalna śródoperacyjna utrata krwi, która wystąpiła, nie wymagała ani transfuzji, ani zastąpienia niewielkiej ilości krwi pobranej przez oszczędzacz komórek.

Ryc. 3 Schematyczny rysunek przedstawiający wyniki pooperacyjne po umieszczeniu protezy interpozycyjnej pomiędzy proksymalną aortą a uprzednio umieszczonym przeszczepem aortalnym.

Pacjent powrócił do zdrowia w sposób niezakłócony. Został wypisany w 6. dobie pooperacyjnej, ponieważ był samodzielny i tolerował regularną dietę, z prawidłową czynnością przewodu pokarmowego. Pooperacyjne badania kontrolne i informacje dostarczone przez lekarza kierującego i rodzinę pacjenta nie udokumentowały żadnych dowodów infekcji ani nawrotu pulsującej masy brzusznej, która była powodem skierowania. Nie uzyskaliśmy wyników następczych badań nieinwazyjnych ani oceny radiologicznej.

.