When and how to replace the aortic arch for type A dissection | RegTech
Technique of aortic arch replacement
Klasyczna operacja łuku aorty polega na wymianie łuku z reimplantacją naczyń nadaortalnych. Skuteczne metody ochrony mózgu, mięśnia sercowego i trzewi są niezbędne do uzyskania akceptowalnych wyników w zakresie śmiertelności i chorobowości szpitalnej. Najlepszą metodą ochrony mózgu okazała się obustronna selektywna antygrawitacyjna perfuzja mózgowa (ASCP) z umiarkowaną hipotermią według techniki Kazui (25). W piśmiennictwie opisywane są bardzo korzystne wyniki, wskazujące, że ASCP jest najlepszą metodą ochrony mózgu, zwłaszcza gdy wymagana jest czasochłonna i złożona naprawa łuku (26).
Całkowita wymiana łuku w AAAD może być skuteczną strategią, zwłaszcza gdy w złożonych przypadkach reimplantacja lewej tętnicy podobojczykowej jest niewykonalna lub w przypadkach nadmiernego poszerzenia łuku dystalnego. W takich przypadkach można wykonać zespolenie dystalne za lewą tętnicą szyjną, uzyskując w ten sposób niezbędną strefę lądowania dla dalszej rozbudowy wewnątrznaczyniowej. Należy jednak podwiązać lewą tętnicę podobojczykową i wykonać bypass szyjno-podkolanowy.
Alternatywną techniką całkowitej wymiany łuku może być procedura ET (27). Technika ta, w której odcinek przeszczepu poza zespoleniem łuku dystalnego swobodnie unosi się w aorcie zstępującej, ułatwia międzyoperacyjną naprawę tętniaków aorty dystalnej. ET była początkowo badana w celu ułatwienia drugiego etapu operacji, w którym aorta zstępująca byłaby wymieniana z dostępu przez lewą torakotomię, co pozwoliłoby na łatwiejsze wykonanie zespolenia koniec do końca podczas tego etapu. Wraz z rosnącym doświadczeniem w stosowaniu tej techniki stopniowo rozszerzano wskazania do jej wykonania z tętniaka aorty łukowej i zstępującej na przewlekłe typu A, ostre typu B i wreszcie AAAD.
Jednakże w przypadku ostrego rozwarstwienia ET może stwarzać pewne trudności techniczne ze względu na mały wymiar prawdziwego światła. Ponadto, jeśli fałszywe światło jest pod ciśnieniem, pływający przeszczep może być następnie ściśnięty. W tym przypadku rozcięte warstwy powinny być połączone podczas zespolenia za pomocą teflonowych pasków filcowych, aby uniknąć rozerwania delikatnej tkanki. Ponadto przeszczep powinien być nieco przewymiarowany, tak aby ET uciskała rozciętą aortę.
W przypadku kaniulacji tętnicy udowej do pomostowania krążeniowo-oddechowego istotne jest przełączenie perfuzji z wstecznej (tętnica udowa) na wsteczną, co zapobiega załamywaniu się ET. Na przestrzeni lat pojawiło się kilka modyfikacji przeszczepów. Nowoczesne przeszczepy z czterema bocznymi odgałęzieniami oraz kołnierzami szyjącymi do zespolenia dystalnego ułatwiły implantację ET. Te nowoczesne przeszczepy posiadają na dystalnym końcu znaczniki radiooptyczne. Są one pomocne w identyfikacji proksymalnej strefy użyczenia w przypadku rozszerzenia wewnątrznaczyniowego jako drugiego etapu zabiegu.
Ostatnią modyfikacją ET jest technika „FET”, pierwotnie opracowana przez niektórych autorów japońskich (28-30). Technika ta polega głównie na leczeniu złożonych zmian w aorcie piersiowej w jednoetapowym zabiegu łączącym leczenie wewnątrznaczyniowe z konwencjonalnym zabiegiem chirurgicznym. Przeszczep składa się z części proksymalnej zbudowanej z protezy naczyniowej i części dystalnej z samorozprężalnego stentgraftu nitinolowego. W początkowym okresie doświadczeń z tą techniką, stosowane protezy były w zasadzie wykonywane na zamówienie. Następnie pierwszą protezą, która została udostępniona komercyjnie, był hybrydowy graft E-VITA Jotec (JOTEC GmbH, Hechingen, Niemcy) (31), a ostatnio wielorozgałęziony graft Thoraflex Hybrid i stent dystalny (Vascutek, Renfrewshire, Szkocja, Wielka Brytania) (32).
Technika polega na implantacji stentowanego dystalnego segmentu protezy hybrydowej do aorty zstępującej przez otwarty łuk aorty, podczas gdy proksymalny niestentowany segment jest wykorzystywany do konwencjonalnej wymiany aorty górnej. Wskazaniem do zastosowania FET są przewlekłe tętniaki aorty wstępującej, łukowej i zstępującej, przewlekłe rozwarstwienia obejmujące całą aortę piersiową, wsteczne rozwarstwienie aorty typu A po zabiegu TEVAR, pęknięcie łuku, a także przewlekłe tętniaki obejmujące dystalną część łuku aorty i górną część aorty zstępującej. Technika FET umożliwiła jednoetapową wymianę łuku i aorty zstępującej w skomplikowanych zmianach. Następnie wskazanie to zostało rozszerzone na wybranych pacjentów z AAAD (33).
U niektórych pacjentów z AAAD technika ta może rozwiązać całą patologię aorty, szczególnie w przypadkach rozwarstwienia typu I lub wstecznego ograniczonego do aorty piersiowej zstępującej. Innym wskazaniem do zastosowania FET są pacjenci z niedokrwieniem trzewi spowodowanym zapadnięciem się prawdziwego światła aorty piersiowo-brzusznej lub niedrożnością naczyń rozgałęzionych spowodowaną rozszerzeniem się rozwarstwienia na tętnice trzewne ze zwężonym prawdziwym światłem uciskanym przez fałszywe światło. W takich przypadkach stentowana część protezy może z łatwością ponownie poszerzyć ściśnięte światło prawdziwe w aorcie zstępującej.
FET jest niewątpliwie poważną procedurą aortalną i wymaga bardzo dokładnego planowania przedoperacyjnego. Z tego powodu ocena anatomii aorty jest niezbędna. Należy zachować dużą ostrożność przy ocenie rozległości płata śródściennego, relacji między prawdziwym i fałszywym światłem, lokalizacji rozdarć wejścia i ponownego wejścia oraz pochodzenia naczyń trzewnych z fałszywego światła. W rzeczywistości, u pacjentów z tętnicami trzewnymi wychodzącymi z fałszywego światła, które nie komunikują się z prawdziwym światłem z powodu obecności łez w pobliżu re-entry, malperfuzja narządowa może być śmiertelnym powikłaniem po FET (34). Ponadto, przewymiarowanie stentgraftu nie jest wskazane u chorych z rozwarstwieniem aorty, natomiast przewymiarowanie o 10-20% powinno być wykonane u chorych z tętniakami zwyrodnieniowymi. Ponadto, jeśli pacjenci nie są starannie dobierani lub choroba postępuje do aorty dolnej, może być konieczna procedura drugiego etapu nawet w przypadku FET.
Ostatnim osiągnięciem w leczeniu AAAD jest technika Lupiae. Chociaż pierwotnie była ona stosowana w leczeniu złożonych patologii aorty piersiowo-brzusznej, od niedawna jest również wykorzystywana w leczeniu AAAD. Stosowaną protezą jest zaprojektowany do tej procedury Vascutek Lupiae Graft (Vascutek Terumo, Renfrewshire, Scotland, UK). Główną cechą tego przeszczepu jest obecność pnia bydlęcego na końcu proksymalnym, dzielącego się na trzy gałęzie dla naczyń szyi i czwartą gałąź przeciwległą do pnia bydlęcego, używaną do wznowienia perfuzji antegrade po wykonaniu zespolenia dystalnego.
Technika składa się z pierwszego etapu chirurgicznego, w którym aorta wstępująca i łuk aorty są wymieniane, podczas gdy wykonywana jest zmiana trasy naczyń nadaortalnych na proksymalnej aorcie wstępującej. W ten sposób powstaje strefa lądowania Dacronu w strefie 0 Criado, co pozwala na przeprowadzenie procedury TEVAR jako drugiego etapu w celu wykluczenia resztkowego rozerwania intimy. Przekierowanie początku naczyń epiaortalnych bliżej połączenia zatokowo-przedsionkowego pozwala na uzyskanie niezbędnej odległości między pniem bydlęcym a dystalnym zespoleniem, zwykle umieszczonym w przypadku Lupiae między początkiem lewej tętnicy szyjnej wspólnej a lewą tętnicą podobojczykową, nigdy nie mniejszej niż 2,5 cm.
Do czynników, które mogą zmniejszyć endoleaks, należą długość i położenie proksymalnej strefy lądowania wraz z systematyczną reimplantacją lewej tętnicy podobojczykowej. Dodatkowo, wybór rozwiązania problemu patentu/częściowo zakrzepniętego fałszywego światła, gdy aorta zstępująca nie jest jeszcze ekstremalnie poszerzona, mógłby prawdopodobnie zmniejszyć powikłania związane z endoleakiem (35).
Powszechnie wiadomo, że AAAD reprezentuje jedną z najbardziej obawianych i katastrofalnych patologii w kardiochirurgii. Wszystkie ostatnie osiągnięcia w tej dziedzinie skłoniły kardiochirurgów do wykonania bardziej złożonej i wymagającej czasu procedury, polegającej na wymianie łuku aorty z zastosowaniem technik dwuetapowych lub bez nich. Jednak w niektórych przypadkach wymiana łuku aorty musi być rozważana jako część złożonej operacji, która może obejmować również zabieg na korzeniu aorty, wymianę korzenia lub operację oszczędzającą zastawkę. Należy to wziąć pod uwagę, zwłaszcza ze względu na czas niedokrwienia mięśnia sercowego i pomostowania krążeniowo-oddechowego, wiedzę i doświadczenie wymagane od chirurga oraz stan kliniczny pacjenta przy przyjęciu.
Stan pacjenta stanowi jeden z najważniejszych czynników w procesie podejmowania decyzji. Czasami, nawet jeśli anatomia dysekcji jest odpowiednia dla wieloetapowego lub jednoetapowego podejścia, całkowita wymiana łuku może nie być wskazana, jak w przypadku pacjentów w zaawansowanym wieku lub w bardzo złym stanie klinicznym. Z drugiej strony młodzi pacjenci, chorzy z zespołem Marfana i pacjenci w stabilnym stanie mogą odnieść większe korzyści z radykalnego leczenia aorty piersiowej, nawet pod względem śmiertelności szpitalnej, a przede wszystkim w perspektywie długoterminowej.
.